סידנהם כוראה: פתופיזיולוגיה, הערכה קלינית וטיפול

סידנהם כוראה: פתופיזיולוגיה, הערכה קלינית וטיפול
ד“ר הלה בן פזי המרפאה להפרעות תנועה בילדים, היחידה לנוירולוגיה של הילד, שערי צדק, ירושלים


תקציר

סידנהם כוראה היא הפרעת תנועה היפר קינטית שמופיעה, כפי הנראה, לאחר זיהום סטרפטוקוקאלי. כיום ידוע שיש מקרים רבים שבהם הכוראה נמשכת במשך שנים במהלך חוזר (Recurrent) או מתמיד (Persistent). אף שההפרעה נחשבת למחלה אוטואימונית, אין הוכחה כי היא אכן מתווכת ע“י נוגדנים. בהיעדר בדיקת מעבדה היכולה לאשש את הממצאים הקליניים, נעשית האבחנה של סידנהם כוראה על דרך השלילה. הטיפול המומלץ כיום בסידנהם כוראה מושפע גם הוא מחוסר הידיעה של הגורם הפתופיזיולוגי. הקו הראשון לטיפול הוא סימפטומטי נגד הכוראה, ולא מכוון באופן אטיולוגי נגד מחלה אוטואימונית. טיפול אימונומודולטורי בסטרואידים, לדוגמה, אמנם יעיל בשלב החריף, אולם יעילותו ארוכת הטווח למניעת חזרות או התמדת המחלה איננה ידועה. במאמר זה נסקור את הספרות המדעית בנוגע לפתופיזיולוגיה ולטיפול. נוסף על כך, נציג מקרה אופייני ונדגים באמצעותו הערכה סימפטומטית בשם USCRS) UFMG (Sydenham Chorea Rating Scale.


הקדמה

סידנהם כוראה היא הפרעת תנועה היפר-קינטית (תנועתיות יתר) המערבת את גרעיני הבסיס. המחלה מתחילה, באופן טיפוסי, שבועות עד חודשים אחרי זיהום סטרפטוקוקאלי מסוג A, והיא אחת מהמניפסטציות הקליניות של דלקת מפרקים שגרונתית, המרחשת בדרך כלל בגיל בית הספר היסודי. סידנהם כוראה היא הסיבה השכיחה ביותר של כוראה בילדות. ההפרעה מאופיינת בתנועות מהירות של הגו והגפיים המפריעות בפעילות יום-יומית. כמו כן, נפוצות הפרעות רגשיות הפוגעות בתפקוד של הילד.
ההאירעות של סידנהם כוראה גבוהה יותר במדינות מתפתחות. במדינות מפותחות השכיחות היא 0.8-0.2 ל-100,000 לשנה. השכיחות של סידנהם כוראה בישראל איננה ידועה, אך בארה“ב 14.8 מתוך 100,000 ילדים מאושפזים סובלים מהפרעה זו. השכיחות בבנות גבוהה מזו שבבנים. סידנהם כוראה נפוצה בבתי אב גדולים וצפופים, במשפחות מרובות ילדים ובבסיסים צבאיים. עוני ונגישות נמוכה לטיפול רפואי הם גורמי סיכון נוספים. בישראל הפרעה זו שכיחה בעיקר בקרב האוכלוסייה האשכנזית, וייתכן כי קיימת גם בהפרעה זו, כמו במחלות אוטואימוניות אחרות, נטייה גנטית.
המאפיינים הקליניים של סידנהם כוראה כוללים הפרעות במערכת המוטורית וכן הפרעות נוירופסיכיאטריות. הכוראה היא הסימן הנפוץ והבולט ביותר לעין, והיא יכולה להיות כללית או לערב רק צד אחד של הגוף (המי-כוראה). התנועתיות הרבה מובילה להפרעה תפקודית בשל הקושי לבצע פעילות מוטורית עדינה, כגון כתיבה ואכילה. ההפרעה במוטוריקה הגסה מובילה להפרעות בהליכה. טיקים, דיסטוניה פרקינסוניזים והפרעות תנועה נוספות מופיעים במקרים מסוימים במקביל לכוראה. סידנהם כוראה קשורה לירידה בשטף הדיבור, ויש לה מאפיינים התנהגותיים הכולל: חוסר יציבות רגשית, היפראקטיביות, עצבנות, מוסחות והתנהגות שאינה תואמת לגיל. סימנים פסיכיאטרים כמו התנהגות אובססיבית קומפלסיבית, חרדה, דיכאון ואפילו פסיכוזה דווחו בסידנהם כוראה. מעניין כי בדומה לתסמונת טוראט, גם בסידנהם כוראה תואר פרופיל ייחודי לתחלואה הנלווית האובססיבית קומפלסיבית המתאפיינות באובססיות סומאטיות, ניקיון וקומפולסיות. בבדיקה נוירולוגית יש ממצאים מאפיינים, כגון דיסארטריה, רפלקסים תלויים, הפרעה בסקאדות, היפוטוניה וחוסר יכולת להתמיד בפעילות מוטורית רציפה.
למרות התפיסה שסידנהם כוראה היא מחלה מוגבלת בזמן המסתיימת באופן עצמוני, בעצם יכול להיות לה מהלך ארוך, העלול לגרום מגבלות משמעותיות. במחקר פרוספקטיבי נמצא כי לחמישים אחוז מן הילדים עם סידנהם כוראה עדיין הייתה כוראה כעבור שנתיים. במחקר רטרוספקטיבי עם מעקב ממוצע של כעשר שנים, נמצא כי עשרים אחוז מן החולים מדווחים על רעד ושינויי מצב רוח, ושלושים אחוז מדווחים על חזרה של הכוראה. מתוך המקרים שהתמידו מספר שנים, אין לנו מידע אם מהלך המחלה מתאפיין בסימפטומים המופיעים באופן חוזר (Recurrent) או באופן מתמיד (Persistent).


פתופיזיולוגיה

הגורם הפתופיזיולוגי המוביל לסידנהם כוראה אינו ידוע, אך המבנה הנוירואנטומי החשוד ביצירת המחלה הוא גרעיני הבסיס. אזור זה חובק מסלולים נוירולוגיים האחראים על בקרת תנועה וכן על מסלולים מהמערכת הלימבית שקשורים להפרעות רגשיות. יש עדויות לנזק חריף לגרעיני הבסיס במהלך המחלה, לדוגמה, שינויים היפרמטבוליים בראש ה-Caudate וה-Putamen. בשלב החריף הנזק יכול להיות מודגם על ידי PETי או על ידי MRIי. חלק מהשינויים הנוירואנטומיים בבדיקות ההדמיה יכולים להתמיד זמן רב גם לאחר חלוף הסימפטומים. מבוגרים עם סידנהם כוראה חוזרת (Recurrent) מדגימים עוצמת אות מוגברת ב-T2 באזור
ה-Caudate, ה-Pallidum, ה-Putamen וחומר לבן. במעקב השינויים המבניים יכולים לקטון, להתמיד או אפילו להתרחב.
נראה שדופמין נוטל תפקיד מרכזי בפתופזיולוגיה של כוראה בכלל ובסידנהם כוראה בפרט. הטיפול הסימפוטמטי בסידנהם כוראה מבוסס על טיפול אנטי דופמינרגי, כגון הלופרידול. למרות ההנחה הרווחת על מעורבות דופמינרגית יש רק מחקרים בודדים המצביעים על פעילות יתר של מערכת זו. HVA, מטבוליט של דופמין, נמצא בערכים גבוהים בנוזל חוט שדרה ובשתן במספר ילדים עם סידנהם כוראה, דבר התומך בקיומה של הפרעה דופמינרגית פרה-סינפטית. לעומת זאת, תופעות לוואי מוטוריות בשעת נטילת תרופות בקרב חולים שסבלו בעבר מסידנהם כוראה יכולות להצביע על שינויים פוסט סינאפטיים כרוניים.
סידנהם כוראה נחשבת כמחלה אוטואימונית מתווכת נוגדן, ואכן נמצא כי נוגדנים מדם של ילדים החולים בסידנהם כוראה נטו להיקשר למרכיבים של גרעיני הבסיס. באחת התאוריות נטען שבשעה שהגוף מייצר נוגדנים נגד סטרפטוקוק בטא-המוליטי נוצרים נוגדנים שגם מתקיפים אנטיגנים עצמיים. חלק מהאנטיגנים הללו הם מרכיבי רקמת מוח תקינה, הדומה לאנטיגנים של הסטרפטוקוק. ההתקפה האוטואימונית היא, אם כך, תוצאה של דימיון אנטיגני המכונה Molecular Mimicryי. אף שיש עדות בלתי ישירה לכך שנוגדנים קשורים לפתופזיולוגיה של סידנהם כוראה, קיימת עדיין שאלה לגבי תפקידם כגורמים למחלה. רמז לפעילות דופמינרגית של הנוגדנים נמצא כאשר סרום מחולים עם סידנהם כוראה הודגר עם תאי פאוכרומוציטומה המכילים דופמין (תאי PC 12). בתאים שהודגרו עם סרום החולים, חל שינוי ברמות הסידן התוך תאי באמצעות מערכת שאיננה תלוית משלים, דבר המספק ראיה בלתי ישירה למעורבותם של נוגדנים. Church וחבריו מצאו נוגדנים ספציפיים נגד רקמות מוח בחולים עם סידנהם כוראה, אך חוקרים אחרים התקשו לחזור על תוצאותיו. בעיתון Nature Medicine בשנת 2003 פורסם כי נוגנדים נגד גליקופרוטאין סטרפטקוקאלי נמצאו בסרום של חולה עם סידנהם כוראה. נוגדנים אלו נקשרו גם לליפופוליסאכריד ממברנאלי המצוי במוח, ושיפעלו מערכת תוך תאית של הקלציום-קלמודולין. החוקרים הציעו שהפעלת מנגנון הקלציום-קלמודולין היא האמצעי שבו הנוגדן מעביר מסר תוך-תאי למערכת הדופמינרגית. אותה קבוצת חוקרים גם דיווחה כי נוגדנים מונקלונאליים מחולים עם סידנהם כוראה מתקשרים לחלבון הטובולין המעורב גם כן בשחרור דופמין. למרות דיווחים אלו לא הוכח כי הנוגדנים הנמצאים בסרום החולה הם הגורמים לסימנים הקליניים באופן ישיר, שהרי ייתכן שהנוגדנים נוצרים בשל נזק דלקתי לא ספציפי לאזור גרעיני הבסיס.


הצגת מקרה: סידנהם כוראה חוזרת (Recurrent) לאחר טיפול בסטרואידים

ילדה בת 7 שנים בריאה בדרך כלל, הופנתה לראשונה, באביב שנת 2006, בשל הופעת תנועות בלתי רצוניות בגפיים. התנועות החלו במהלך מחלת חום גבוה המלווה בכאבי פרקים ובצליעה. ההורים שללו שינויים רגשיים. בדיקתה הנוירולוגית הראתה כוראה הבולטת יותר משמאל שאיננה מפריעה לתפקוד, USCRS היה שווה ל-0.7 (טבלה 1). משטח הגרון היה חיובי לסטרפטוקוק. ASLO היה גבוה (821, נורמה <200), שקיעת הדם מוחשת (120) ו-CRP מוגבר (9, תקין< 0.5). באקו לב הודגם דלף מיטראלי בדרגה בינונית, דלף אאורטלי קל ודלף טריקוספידאלי קל עד בינוני. בדיקות עזר נוספות שכללו ANA, TSH וצרולופלסמין, היו תקינות. ברושם של קדחת שיגרון הוחל טיפול בסטרואידים במינון 2 מ“ג לק“ג למשך שבוע עם ירידה הדרגתית על פני 3 שבועות נוסף על טיפול מניעתי בפניצילין. עם הטיפול התרופתי חל שיפור בדלף הלבבי והטבה במצב הכוראה. USCRS ירד עד ל-0.26 (טבלה 1).
כשבועיים לאחר סיום הטיפול בסטרואידים הופיעה שוב כוראה דו“צ, ליאביליות רגשית, דיסארתריה, כמו כן הופיעו תלונות על חרדות מיתושים. שקיעת הדם ו-CRP היו תקינים.
אנטי-סטרפטוליזין-O היה 400 (בירידה אך עדיין היה מעל לנורמה).
בבדיקה נראתה הילדה ערנית, חיונית, משתפת פעולה, ללא דיסמורפיזם. לא נצפו בכוח גס חסרים, פניה היו סימטריות עם תנועות גלגלי עיניים מלאות. יש לציין דיסארטריה בולטת ולשון זיקית (Chameleon Tongue = קושי להוציא לשון לזמן ממושך). כוראה דו-צדדית הייתה ניכרת יותר משמאל, והופיעה באופן בולט יותר בזמן תנועה, אף שנצפתה גם בשעת מנוחה. כאשר נתבקשה הילדה לבצע פעולת אחיזה באופן ממושך, נצפו תנועות “חליבה“ (Milking Grip) של תנועה לא רציפה. החזרי פיקה היו ערים ו“תלויים“ (Hanging) באופן יותר בולט משמאל. הילדה התקשתה ללכת עקב בצד אגודל ולבצע פעולות הדורשות דיוק מוטורי. כדי להעריך את הקושי התפקודי בוצעה הערכה באמצעות ה-USCRS (ראה להלן). הדירוג הראשוני היה 1.7 מתוך 4, דבר המעיד על מגבלה ברמה קלה עד בינונית בפעולות היום-יומיות. כעבור 3 חודשים, לאחר סיום קורס הסטרואידים, התחדשו הסימנים הקליניים. הומלץ על התחלת טיפול סימפטומטי. ההורים העדיפו שלא להתחיל בטיפול תרופתי והסימפטומים לדבריהם חלפו (טבלה 1).
לאחרונה, שנתיים מתחילת המחלה, פנו שוב למרפאה בשל תחושה “שהלשון זזה מבלי שהילדה מרגישה“. האם הבחינה שהילדה החלה להפיל חפצים. היא הפכה לרגישה ופגיעה יותר ונטתה לפרוץ בבכי בקלות. ההורים שללו דלקות גרון או מחלות חום בחודשים האחרונים. יש לציין שלא חל שינוי בטיפול האנטיביוטי המניעתי. ההורים הקפידו על מתן פניצילין G
תוך-שרירי אחת לחודש. בבדיקה הייתה מעט כוראה ביד וברגל שמאל, וכן חלה ירידה ביכולתה לבצע תנועות חזרתיות באופן רציף (טבלה 1). למרות התחדשות הכוראה, ההורים לא התרשמו מקושי בחיי היום-יום בבית ובבית הספר, וה-USCRS הדגים מגבלה מינימלית של 0.12. בשל היעדר המגבלה התפקודית לא הומלץ על טיפול תרופתי מעבר להמשך אנטיביוטיקה מניעתית.



דיון

מקרה זה מעלה מספר שאלות למחשבה: מהו הקשר בין המחלה הסטרפוטקוקאלית לדלקת הפרקים בכלל, ולסידנהם כוראה בפרט? היינו מצפים כי תופעות אוטואימוניות יחלו מספר שבועות לאחר דלקת הגרון הסטרפטוקוקאלית, לאחר שהגוף מפתח נוגנדים. האם ייתכן כי המחלה שהתפתחה כעבור 4 ימים הייתה למעשה הסתמנות מאוחרת של דלקת גרון מוקדמת יותר? מדוע למרות הטיפול בסטרואידים בשלב החריף של המחלה לא נמנעה חזרה של המחלה? אם אכן הגורם הפתופיזיולוגי הוא אכן במנגנון אימוני דלקתי, היינו מצפים כי טיפול בסטרואידים לא רק יפחית את הסימנים בשלב החריף אלא גם ימנע נזק מאוחר. אך כפי שצוין לעיל, אנו יכולים לראות במקרה זה, כמו גם במקרים המתוארים בספרות, כי למרות טיפול אימונומודולטורי ועל אף ההתמדה בטיפול אנטיביוטי, קיימים מקרים של הישנות המחלה או התמדתה במהלך שנים רבות. אין כיום טיפול המרפא את המחלה והטיפול התרופתי הוא סימפטומטי שנקבע על פי חומרת הסימפטומים. מקרה זה ממחיש את הצורך לכלי הערכה אמינים לשם הערכת התופעות הקליניות וההחלטה הטיפולית.


הערכה

המעקב אחר החולים עם סידנהם הוא מאתגר בשל מספר מרכיבים. הפרעות תנועה בכלל וכוראה בפרט מתגברות בזמן התרגשות ותכנון פעולה, ולכן רצוי שלא להתרשם באופן בלעדי מהבדיקה בשעת ביקורת המרפאה שבה הילד נרגש במיוחד. המהלך הגלי של הסימנים מחייב קבלת אנמנזה מפורטת מבני המשפחה, מפני שלא ניתן להסתמך על הבדיקה הנוירולוגית בלבד. בכל הפרעה תנועה ובעיקר בהפרעות תנועה
היפר-קינטיות ישנו קושי לכמת את מידת הפרעת התנועה והקשיים הרגשיים הנלווים. חשוב לזכור שלא תמיד יש התאמה בין מידה הכוראה בבדיקה הקלינית למידת המגבלה בתפקוד
היום-יומי. לעתים הקושי הרגשי-התנהגותי הוא הגורם להידרדרות, ולכן חשוב לתשאל את ההורים על השינויים שחלו עם פרוץ המחלה.
כדי לכמת את חומרת הסימפטומים פותחה שיטת דירוג ייחודית לסידנהם כוראה בשם USCRS - UFMG Sydenham Chorea Rating Scaleי. שיטה זו דומה ומבוססת על ההערכה המקובלת בחולי פרקינסון בשם UPDRSיי (Unified Parkinson’s Disease Rating (Scale. ה-USCRS מחולק לשניים, וכולל 21 שאלות, והדירוג לכל שאלה הוא מ-0 עד 4. דרגת החומרה הסופית היא הממוצע החשבוני של 21 הפריטים. חלקו הראשון של ה-USCRS מורכב משאלות לגבי חיי היום-יום המכוונות להורה או לילד. שאלות אלה כוללת מגוון תפקודים מוטוריים והתנהגותיים. בחלק השני הרופא עורך בדיקה מיוחדת לכוראה ומכמת את ממצאיו בהתאם לקריטריונים קבועים. שיטה זו נמצאה מהירה, נוחה, מהימנה ותקפה. הערכה זו נותנת מענה על הקושי לכמת את הסימפטומים והסימנים, והיא בסיס להחלטה הטיפולית ולהערכת יעילותה.


טיפול

הטיפול בסידנהם כוראה כולל טיפול סימפטומטי בכוראה וטיפול מניעתי. מכיוון שחלק מהמקרים הסימפטומיים חולפים באופן עצמוני, ההחלטה לגבי הטיפול הסימפטומטי מתקבלת על פי המגבלה התפקודית של הילד בין שהיא נובעת מהכוראה ובין שהיא נובעת מהתסמינים הפסיכיאטריים. כאמור לעיל, כל הטיפולים המובאים להלן מקצרים את משך המחלה, אך לא הוכח כי הם משנים את מהלך המחלה. הטיפול התרופתי בכוראה גם הוא נחלק לשניים:
1. טיפול סימפטומטי בכוראה בתרופות פסיכיאטריות (הלופרידול, פימוזיד) ותכשירים אנטיאפילפטיים (קרמזפין וחומצה ולפרואית).
2. טיפול בתכשירים אימונומודולטוריים: סטרואידים, IVIG ופלזמהפרזיס.
עד היום אין עבודות העורכות השוואה בין סוגי הטיפולים (הטיפול הסימפטומטי לעומת הטיפול האימונומודולטורי). לכן, אין כיום הנחיות חד-משמעיות מהי תרופת הבחירה. Cardoso ו-Teixeira ממליצים על הטיפול הסימפטומטי בתור קו ראשון לטיפול מפני שהטיפול יעיל, יש לו פחות תופעת לוואי, ובעיקר משום שלא הוכח יתרון בטיפול אימונומודולטורי לאורך זמן.

1. טיפול תרופתי סימפטומטי
  הטיפול הסימפטומטי פועל כפי הנראה דרך עיכוב המערכת הדופמינרגית (הלופרידול וקרמזפין) או באמצעות הגברה של פעילות ה-GABA (חומצה ולפרואית). יש עבודות בודדות המשוות את יעילות הטיפול הסימפטומטי בסידנהם כוראה. מחקר פרוספקטיבי בחן את התגובה לטיפול בקרמזפין (20-15 מ“ג לק“ג ליום) חומצה ולפרואית (20 מ“ג לק“ג ליום) והלידול
 (3 מ“ג פעמיים ביום) ב-18 ילדים עם סידנהם כוראה. הטיפול בקרמזפין ובחומצה ולפרואית הוביל להחלמה כעבור 7-5 ימים ב-5 מתוך 6 ילדים. לעומת זאת רק 3 ילדים מתוך 6 שטופלו בהלידול הגיבו לטיפול התרופתי. הטיפול הופסק בשניים מתוכם בשל תופעות לוואי. המקרים שנכשלו בטיפול בהלידול הגיבו לטיפול בחומצה ולפראית. הישנות הסימפטומים הופיעה ב-2 מתוך 18 מחולים שהגיבה לטיפול בחומצה ולפרואית. מחקר פרופסקטיבי נוסף שנערך על 24 חולים השווה בין טיפול בקרמזפין (15 מ“ג לק“ג ליום) לבין חומצה ולפרואית (25-20 מ“ג לק“ג ליום). לא נמצא הבדל בין זמן התגובה לטיפול והישנות הסימפטומים.

2. טיפול תרופתי אימונומודולטורי
 ברש ומרגלית הראו בעבודתם כי בטיפול בסטרואידים (פרדניזון 2 מ“ג לק“ג ליום למשך 3 שבעות עם ירידה הדרגתית) הכוראה חלפה תוך יומיים. בעבודה פרוספקטיבית כפולת-סמיות בילדים עם סידנהם כוראה נמצא כי טיפול בסטרואידים (פרדניזון 2 מ“ג לק“ג ליום למשך 4 שבעות עם ירידה הדרגתית) מקצר את משך המחלה בהשוואה לטיפול באינבו. מחקרים פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים חדשים הדגימו כי טיפול בסטרואידים מקצר את משך המחלה, אך לא ברור אם טיפול אוטואימוני כל שהוא מפחית את החזרות והתמדת הסימנים בסידנהם כוראה. Garveyי וחברותיה ביצעו עבודה פרוספקטיבית מבוקרת שהשוותה טיפולים אנטי דלקתיים שונים ב-18 ילדים עם סידנהם כוראה. הילדים טופלו באופן אקראי בסטרואידים (10 מ“ג לק“ג למשך 10 ימים ו-10 ימים של ירידה הדרגתית), ב-IVIGי (1 גר‘ לק“ג ליום למשך יומיים) או בפלזמפרזיס (6-5 פעמים, 45 מיליליטר לק“ג). בכל המקרים הייתה ירידה בחומרת הכוראה, והפרוטוקולים הטיפוליים נמצאו כיעילים באופן שווה לאחר חודש טיפול וכן כעבור שנה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הטיפולים השונים מבחינת היעילות, למעט המקרים שלהם הייתה כוראה קשה. בכל קבוצה היו 2 חולים עם כוראה קשה. הכוראה הקשה השתפרה באופן משמעותי בחולים שטופלו ב-IVIG ובפלזמפרזיס, ואילו החולים לאחר טיפול בסטרואידים סבלו עדיין מכוראה קשה. חשוב לציין כי גם בקבוצה זו הייתה ל-5 מתוך 18 חולים חזרה של המחלה במהלך תקופת המחקר למרות טיפול אימונומודולטורי בפלזמפרזיס וב-IVIG.


טיפול תרופתי מניעתי

ילדים עם סידנהם כוראה או עם היסטוריה של דלקת מפרקים שגרונתית זקוקים לטיפול אנטיביוטי מניעתי כדי למנוע זיהום חוזר בסטרפטוקוק. ייתכן כי באוכלוסייה זו גם זיהום א-סימפטומטי בסטרפטוקוק או לחילופין דלקת המטופלת באנטיביוטיקה עלולים להוביל להישנות, כפי שהוצג במקרה לעיל. מומלץ לתת טיפול בזריקות פניצילין תוך שרירי (1,200,000 יחידות אחת לחודש) או פניצילין פומי (500 מ“ג ליום) עד גיל 21 או 5 שנים מתחילת המחלה (הממושך יותר מבין השניים). לחולים עם מחלה מסתמית יש לטפל למניעת אנדוקרדיטיס, נוסף על כך. בסקירה שנערכה בברזיל נמצא כי רק 81% מהרופאים החלו שימוש באנטיביוטיקה מניעתית וזאת למרות ההמלצות הקליניות הקיימות.


סיכום

סידנהם היא הפרעה שקיימת גם בישראל. בכל מקרה של סידנהם כוראה יש להעריך את מידת הקושי הרגשי והמוטורי. את הפרעת התנועה ניתן לכמת, ובמקרים שבהם יש בעיה תפקודית המפריעה לילד, יש לשקול טיפול תרופתי בהתאם להסתמנות הקלינית שניתן להעריך באמצעות ה-UFMG - Sydenham Chorea Rating Scale. הטיפול התרופתי יכול לכלול תרופות פסיכיאטריות, טיפול סימפטמטי בכוראה וכן תכשירים הפועלים נגד המערכת החיסונית. בשל היעדר הוכחות לגורם למחלה ודרכי המניעה עדיין אין המלצות לטיפול בסטרואידים בשלב ראשוני. מחקרים נוספים נחוצים כדי להגיע לאבחנה מעבדתית ולטיפול יעיל.


תודות

ברצוננו להודות למרכז איל“ן על תמיכתו למען רכישת ציוד למרפאה להפרעות תנועה בילדים.



                                                                                                                                                    נספח: USCRS - UFMG Sydenham Chorea Rating Scale

I - Behavior (Information Obtained from the Patient and/or Relatives)
1. Irritable Behavior (impatient, impulsive, inflexible, uncooperative)
 0 = Absent
 1 = Minimal (less than 25% of the time)
 2 = Mild (between 25 and 50% of the time)
 3 = Moderate (more than 50% of the time, but less than 75%)
 4 = Severe (more than 75% of the time)

2. Attention Deficit (difficulty sustaining attention in tasks or play activities)
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but without functional impairment)
 2 = Mild (with functional impairment, but the patient can perform activities demanding attention without help)
 3 = Moderate (the patient can perform activities with help)
 4 = Severe (the patient is unable to perform any activity demanding attention even with help)
3. Hyperactivity (distinct from chorea)
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but without functional impairment)
 2 = Mild (with functional impairment, but the patient can control him/herself without external warning)
 3 = Moderate (the patient can control him/herself only with external warning)
 4 = Severe (the patient can not be controlled even with external warning)

4. Obsessions (recurrent and/or persistent ideas, thoughts, or images)
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but without functional impairment)
 2 = Mild (with functional impairment, but the patient can perform most of the activities of daily living)
 3 = Moderate (the patient can not perform most of the activities of daily living)
 4 = Severe (activities of daily living are impossible)

5. Compulsions (uncontrolled repetitive behaviors)
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but without functional impairment)
 2 = Mild (with functional impairment, but the patient can perform most of the activities of daily living)
 3 = Moderate (the patient can not perform most of the activities of daily living)
 4 = Severe (activities of daily living are impossible)


6. Verbal Fluency
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (reduced spontaneous speech but without impairment of the communication)
 2 = Mildly Impaired (reduced spontaneous speech with impairment of the communication)
 3 = Moderately Impaired (spontaneous speech abolished, but able to speak when requested)
 4 = Severely Impaired (no speech even when requested)

II - Activities of Daily Living (Information Obtained from the Patient or Relatives)

7. Dysarthria
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but completely comprehensible, or  speech easily understood)
 2 = Mild (less than 25% of the speech is incomprehensible, or some difficulty in understanding speech)
 3 = Moderate (25-50% of the speech is incomprehensible, or marked difficulty in understanding speech)
 4 = Severe (incomprehensible speech)

8. Chorea
 0 = Absent
 1 = Minimal (present, but without functional impairment)
 2 = Mild (with impairment of some motor or functional activities)
 3 = Moderate (with impairment of many motor or functional activities)
 4 = Severe (completely disabled)

9. Handwriting
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (compromised handwriting, but all words are legible)
 2 = Mildly Impaired (not all words are legible)
 3 = Moderately Impaired (the majority of words are not legible)
 4 = Severely Impaired (impossible handwriting)

10. Cutting Food and Handling Utensils
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (difficulty with these tasks, but no help needed)
 2 = Mildly Impaired (occasional help needed, e.g., cutting meat)
 3 = Moderately Impaired (frequent help needed)
 4 = Severely Impaired (needs to be fed)

11. Hygiene
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (difficulty with hygiene tasks, but no help needed)
 2 = Mildly Impaired (occasional help needed)
 3 = Moderately Impaired (frequent help needed)
 4 = Severely Impaired (completely dependent)

12. Dressing
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (difficulty with dressing, but no help needed)
 2 = Mildly Impaired (occasional help needed)
 3 = Moderately Impaired (frequent help needed)
 4 = Severely Impaired (completely dependent)

13. Walking
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (walks with difficulty, but does not run into objects)
 2 = Mildly Impaired (walks with difficulty, running into objects)
 3 = Moderately Impaired (walks only with assistance)
 4 = Severely Impaired (chorea paralytica; cannot walk at all, even with assistance)

III - Motor Assessment

14. Ocular Pursuit (horizontal and vertical)
 0 = Normal or Complete
 1 = Minimally Impaired (jerky movement)
 2 = Mildly Impaired (interrupted pursuits, but preserved full range)
 3 = Moderately Impaired (incomplete range)
 4 = Severely Impaired (cannot pursue)

15. Dysarthria
 0 = Absent
 1 = Minimal (present but completely comprehensible, or speech easily understood)
 2 = Mild (less than 25% of the speech is incomprehensible, or some difficulty in understanding speech)
 3 = Moderate (25-50% of the speech is incomprehensible, or marked difficulty in understanding speech)
 4 = Severe (more than 50% of speech is incomprehensible)

16. Chorea
 0 = Absent
 1 = Minimal (action chorea, or intermittent rest chorea)
 2 = Mild (continuous rest chorea, but without functional impairment)
 3 = Moderate (continuous rest chorea with partial functional impairment)
 4 = Severe (continuous rest chorea with complete functional impairment)

17. Tongue Protrusion
 0 = Can hold tongue protruded for more than 1 minute
 1 = Can hold tongue protruded for more than 30 seconds
 2 = Can hold tongue protruded for more than 10 seconds
 3 = Can hold tongue protruded for less than 10 seconds
 4 = Cannot protrude tongue

18. Finger Taps (patient taps thumb with index finger in rapid succession with widest amplitude possible. Test right and left)
 0 = Normal (>15/5 sec)
 1 = Minimally impaired (mild slowing and/or reduction in amplitude, 11-14/5 sec)
 2 = Mildly Impaired (occasional arrests in movement, 5-10/5 sec)
 3 = Moderately Impaired (frequent hesitation in initiating movements or arrests in ongoing movements, <5/5 sec)
 4 = Severely Impaired (cannot perform the task)

19. Leg Agility (Patients taps heel on ground in rapid succession with widest amplitude, picking up entire leg)
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (mild slowing and/or reduction in amplitude)
 2 = Mildly Impaired (occasional arrests in movement)
 3 = Moderately Impaired (frequent hesitation in initiating movements or arrests in ongoing movements)
 4 = Severely Impaired (cannot perform the task)

20. Muscle Tone (each limb. The value is the sum of the muscle tone for each limb divided by 4)
 0 = Normal
 1 = Minimal Decrease (not apparent when the contralateral limb is simultaneously moved)
 2 = Mild Decrease (apparent even when the contralateral limb is simultaneously moved, but without functional impairment)
 3 = Moderate Decrease (apparent even when the contralateral limb is simultaneously moved and with functional impairment)
 4 = Severe Decrease (loss of postural tone)

21. Gait (Evaluate the gait of the patient while walking at least 10 m over a line distant 50 cm from the wall)
 0 = Normal
 1 = Minimally Impaired (walks with difficulty, but does not run into objects)
  2 = Mildly Impaired (walks with difficulty, running into with objects)
 3 = Moderately Impaired (walks only with assistance)
 4 = Severely Impaired (chorea paralytica; cannot walk at all, even with assistance)




References

1. Cardoso F, Eduardo C, Silva AP, et al. Chorea in fifty consecutive patients with rheumatic fever. Mov Disord 1997;12:701-703
2. Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, et al. Characteristics of children discharged from hospitals in the United States in 2000 with the diagnosis of acute rheumatic fever. Pediatrics 2007;120:503-508
3. Walker KG, Lawrenson J, Wilmshurst JM. Neuropsychiatric movement disorders following streptococcal infection. Dev Med Child Neurol 2005;47:771-775
4. Inoff-Germain G, Rodriguez RS, Torres-Alcantara S, et al. An immunological marker (D8/17) associated with rheumatic fever as a predictor of childhood psychiatric disorders in a community sample. J Child Psychol Psychiatry 2003;44:782-790
5. Korn-Lubetzki I, Brand A. Sydenham’s chorea in Jerusalem: still present. Isr Med Assoc J 2004;6:460-462
6. Cardoso F, Vargas AP, Oliveira LD, et al. Persistent Sydenham’s chorea. Mov Disord 1999;14:805-807
7. Walker AR, Tani LY, Thompson JA, et al. Rheumatic chorea: relationship to systemic manifestations and response to corticosteroids. J Pediatr 2007;151:679-683
8. Church AJ, Cardoso F, Dale RC, et al. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham’s chorea. Neurology 2002;59:227-231
9. Kirvan CA, Swedo SE, Heuser JS, et al. Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea. Nat Med 2003;9:914-920
10. Teixeira AL, Maia DP, Cardoso F. UFMG Sydenham’s chorea rating scale (USCRS): reliability and consistency. Mov Disord 2005;20:585-591
11. Pena J, Mora E, Cardozo J, et al. Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with Sydenham’s chorea: clinical follow-up of 18 patients. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:374-377
12. Genel F, Arslanoglu S, Uran N, et al. Sydenham’s chorea: clinical findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 2002;24:73-76
13. Barash J, Margalith D, Matitiau A. Corticosteroid treatment in patients with Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2005;32:205-207
14. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ. Randomized double-blind study with prednisone in Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2006;34:264-269
15. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, et al. Treatment of Sydenham’s chorea with intravenous immunoglobulin, plasma exchange, or prednisone. J Child Neurol 2005;20:424-429



LeftSide