הטיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה: גישות חדשניות בדרכן אל החולים

הטיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה: גישות חדשניות בדרכן אל החולים
ד“ר אריאלה מילר, ד“ר איתי חוברס, ד“ר איל בנין - המחלקה למחלות עיניים, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים



מבוא

רטיניטיס פיגמנטוזה (ר“פ) היא קבוצה מגוונת של מחלות גנטיות של הרשתית בעלות מאפיינים קליניים דומים. לרוב הפגם הוא בגן המתבטא בקולטני האור ברשתית (Photoreceptors) או באפיתל הפיגמנטי של הרשתית (Retinal Pigment Epithelium - RPE).במיעוט משמעותי של המקרים ניוון הרשתית מופיע כחלק מתסמונת המערבת רקמות נוספות בגוף. במרבית המקרים הקנים (Rods) נפגעים ראשונים בר“פ, ואילו המדוכים (Cones) נפגעים משנית לפגיעה בקנים. פגיעות אלו גוררות ירידה מתקדמת בראיית לילה, היצרות שדה הראייה ובהמשך ירידה בחדות הראייה. בקרקעית העין נצפית נדידה של תאים פיגמנטים לתוך הרשתית בצורת “קוריות עצם“ (Bone Spicules), היצרות של כלי הדם וחיוורון של עצב הראייה.
שכיחות ר“פ באוכלוסייה היא 1:4,000 לערך, והיא יכולה להופיע באופן ספורדי או תורשתי בצורה אוטוזומלית רצסיבית, דומיננטית או בתאחיזה לכרומוזום X. בשנים האחרונות נמצאו מוטציות הגורמות לר“פ ביותר מ-100 גנים שונים. תוצרי גנים אלו מעורבים במקרים רבים בתהליך התמרת גירוי האור לאות עצבי (למשל רודופסין), בעלי תפקיד מבני בקנים ובמדוכים, או משתתפים בתהליכים מטבוליים שונים בפוטורצפטורים או באפיתל הפיגמנטי. כמו כן, במקרים רבים שבהם זוהה הגן הפגום, טרם הוברר תפקידו ברשתית. לרוב מתבטא הגן הפגום בקנים, ואלו עוברים תהליך הדרגתי של מוות מתוכנן (Apoptosis) מסיבה לא ידועה. המדוכים נפגעים לרוב משנית לאובדן הקנים, וזאת גם במקרים שבהם תוצר הגן הפגוע מתבטא באופן בלעדי בקנים וכלל אינו נמצא במדוכים. חשוב לציין כי גם במקרים שבהם יש פגם גנטי זהה בין חולים שונים ייתכן מהלך קליני שונה, כך שגורמים סביבתיים ו/או אינטראקציה עם גנים נוספים, ככל הנראה, משפיעים אף הם על מהלך המחלה.
מטרת סקירה זו לעדכן את ציבור רופאי העיניים בניסיונות הנעשים בשנים האחרונות לפתח טיפולים לר“פ במספר גישות שונות.
נדון בטיפולים גנטיים, בשימוש בגורמי גדילה ובניסיונות להשפיע על מהלך המחלה באמצעים תזונתיים וע“י מתן ויטמינים. בהמשך יוצגו טיפולים המשלבים התערבות ניתוחית כולל השתלת רשתית, ניצול תאי גזע כמקור לחידוש הרשתית המתנוונת ואף “ראייה מלאכותית“ על ידי יצירת ממשק עם אמצעים
אלקטרו-אופטיים. יש להדגיש כבר בפתיח שאין עדיין טיפול מוכח המונע את הביטוי הקליני של ר“פ באדם, אולם יש מספר אפיקים מחקריים הנראים מבטיחים בטווח של מספר שנים, שחלקם אף הגיע כבר לשלב של ניסויים קליניים (Phase I ואפילו Phase II-III). ראוי לציין כי הסקירה הנוכחית מהווה הרחבה ועדכון של שתי סקירות קודמות בנושא, שפרסמנו לפני מספר שנים בעיתון “הרפואה“ (2,1).

טיפול גנטי

ר“פ היא מטרה קוסמת לניסיונות בטיפול גנטי. במקרים שבהם התורשה רצסיבית והגן הפגום זוהה, החדרת גן תקין לפוטורצפטורים או לאפיתל הפיגמנטי עשויה על פי המצדדים בגישה זו, להאט או למנוע את אובדן קולטני האור. במקרים שבהם הפגם הגנטי לא זוהה, המטרה היא למנוע את תמותת הקנים והמדוכים ע”י ביטוי גורמים מונעי ניוון (5-3). ביחס לר”פ אוטוזומלית דומיננטית נטען שהפחתת כמות החלבון הפגום בקולטני האור או באפיתל הפיגמנטי עשויה למנוע את אובדנם.
העין היא מטרה נוחה לטיפול גנטי בשל היות הפגם ממוקם באזור אנטומי קטן הנגיש להזרקה ישירה, ומכיוון שניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול ותופעות הלוואי לו הן מבחינה תפקודית ע”י בדיקות שדה ראייה, חדות ראייה ובדיקות אלקטרופיזיולוגיות, והן ע“י מעקב אנטומי אחר תוצאות הטיפול באמצעות בדיקת קרקעית העין (7,6).
בשנים האחרונות נעשו ניסיונות רבים לטיפול גנטי במודלים של ר“פ בחיות, בעיקר במכרסמים. לרוב מוחדר נשא נגיפי (בעיקר Adeno-Associated או Lenti-Virus) הנושא גן תקין כתחליף לגן פגוע על ידי הזרקה למרווח התת-רישתי (10-8). הצלחת הטיפול נמדדת ע”י בדיקות קליניות, היסטולוגיות ואלקטרופיזיולוגיות האומדות את מספר קולטני האור השורדים ברשתית בחיות המטופלות לעומת קבוצת ביקורת שלה הוזרק נשא ויראלי ללא הגן התקין. במספר עבודות ניסיוניות מסוג זה, נמצא שהטיפול האט באופן ניכר את תמותת הפוטורצפטורים (12,11).
טכניקת טיפול דומה הביאה לשיפור ניכר בתפקוד הראייה של כלבים עם מוטציה ספונטנית בגן RPE-65. זהו גן המתבטא באפיתל הפיגמנטי של הרשתית, ומוטציות בו אחראיות עד
לכ-15% ממקרי Lebers Congenital Amaurosis שהוא סוג מולד של ר“פ אוטוזומאלית רצסיבית (13). ממצאים אלו מעודדים ממספר סיבות: ראשית, מדובר בהצלחה ראשונה בטיפול גנטי ביונק גדול בעל פגם ספונטני זהה לזה הקיים בחלק מחולי ר“פ. שנית, הודגם שיפור תפקודי מרשים בעיניים המטופלות, ולפיכך ייתכן כי הטיפול לא רק מנע תמותת פוטורצפטורים מתפקדים, אלא גם החזיר לתפקוד פוטורצפטורים שלא תפקדו קודם
לכן (14). עקב הצלחת הטיפול ביונקים עם מוטציה בגן, RPE-65 החלו בתחילת השנה הנוכחית בביצוע Human Clinical Trials  Phase I, בשלושה מרכזים שונים: שניים בארה”ב ואחד בבריטניה. במחקרים אלו מוחדר נשא ויראלי, Adeno-Associated Virus Serotypeי (rAAV2)י2 לעין, שמכיל את הגן RPE-65 Human. מטרת המחקרים לבדוק את הבטיחות של החדרת הווקטור הוויראלי עם הגן התקין (15). דוגמה נוספת להתקדמות בתחום תוארה במחקר שפורסם לאחרונה שבו הושגה שליטה ברמת ביטויו של הגן המושתל ברשתית ע“י Doxycycline, הניתן דרך הפה (16). מערכת זו עשויה לאפשר מתן מדוד של הגן הדרוש ובכך להפחית הסכנה לתופעות לוואי הנובעות ממינון יתר או ליעילות טיפול נמוכה בשל מינון חסר. יש להדגיש כי התאמת טיפול גנטי למגוון המחלות המאוגדות באבחנה של ר”פ הוא אתגר מחקרי עצום, משום שצריך יהיה לפתח טיפול נפרד ושונה לכל אחד מהגנים הרבים הגורמים לר”פ. עובדה זו תקשה ביותר על שימוש נרחב בטיפול של החדרת גן תקין כתחליף לגן הפגום בחולי ר“פ.
במקרים של ר“פ כתוצאה מפגם העובר בתורשה אוטוזומלית דומיננטית המצב סבוך אף יותר: בעצם נוכחותו של החלבון הפגום בתא הוא גורם, ככל הנראה, לתמותת הפוטורצפטורים, ולפיכך יש להוריד את רמתו. הורדת רמת ה-mRNA המתורגם לחלבון הפגום יכולה להתבצע ע“י פירוק ספציפי בעזרת מולקולת RNA קטליטית - ריבוזים (Ribozyme). שיטה זו נוסתה בהצלחה במודלים לרטיניטיס פיגמנטוזה אוטוזומאלית דומיננטית בעכבר, אך לא ביונקים גדולים (17-21). הורדת רמת תרגום ה-RNA הפגום לחלבון ע“י החדרת מולקולת siRNA עשויה אף היא להאט את תמותת הפוטורצפטורים. שיטה זו נבדקת כעת במודל עכבר לר“פ (חסרה הפניה לספרות).

גורמי גדילה

מספר גורמי גדילה (Growth Factors), גורמים נוירוטרופיים וציטוקיניים הם לפחות באופן תאורטי בעלי פוטנציאל להגנת תאים ברשתית מפני ניוון. מספר רב של גורמים מקבוצות אלו נמצאים ומופרשים ברשתית תקינה. יתר על כן, בניסיונות בתרביות תאים נמצא כי לגורמים מקבוצות אלו חשיבות בגדילה ובהישרדות של תאים ממקור עצבי כולל פוטורצפטורים. במכרסמים הנושאים מוטציות גורמות-ניוון רשתית שהן זהות למוטציות בחולי ר“פ, נמצא כי מספר גורמים ובהם
BDNFי (Brain Derived Neurotrophic Factor),י CNTFי Ciliary) (Neurotrophic Factor ו-bFGFי (basic Fibroblast Growth Factor) מאטים את תמותת הפוטורצפטורים (28-22,5,3). ברוב המקרים הוחדרו גורמי הגדילה לעין ע“י הזרקה לזגוגית או אל מתחת לרשתית. גישה זו אכן אפשרית לביצוע בניסיונות קצרי מועד, אך אינה סבירה כדרך לטיפול ממושך בשל הסבל והסיכון הכרוכים בזריקות תוך עיניות חוזרות במשך שנים רבות (אלה דרושות בשל משך הפעולה הקצר של גורמי הגדילה). לפיכך, נעשים ניסיונות לפתח דרכים חלופיות למתן גורמי הגדילה. לדוגמה, התקנים מכילי גורמי גדילה המושתלים בזגוגית ומפרישים גורמים אלה לאורך זמן, או לחילופין התקנים ובתוכם תאים המהונדסים גנטית להפריש גורמי גדילה. אפשרות נוספת שנוסתה בהצלחה במכרסמים היא שימוש בנשאים ויראליים להחדרה וביטוי הגנים של גורמי הגדילה (28,5,3). יתרונה של גישת הטיפול בגורמי גדילה היא בהיותה מתאימה לטיפול בניוון רשתית כתוצאה ממוטציות שונות (בניגוד לטיפולים ייחודיים למוטציה בגישת החלפת הגן).
ב-Clinical Trial Phase I שבוצע ב-NIH הוחדרו לקפסולה חצי חדירה תאים שהונדסו כך שיבטאו את הגן של גורם הגדילה CNTF, והקפסולה הושתלה כירורגית בזגוגיות עיניהם של
10 חולים. 6 חודשים לאחר מכן, עם הוצאת הקפסולות המושתלות, נצפה כי הם עדיין הכילו תאים חיים וכי תמותת התאים הייתה מזערית. נוסף על כך, נמצא שרמות ה-CNTF שהופרשו בעין הנבדקים גבוהות והגיעו לרמות שנימצאו טיפוליות לניוון הרשתית בקרב כלבים הלוקים ב-RCD1 (ניוון רשתית על רקע גנטי בכלב). לאור הצלחתו של המחקר ב- Phase I, שבו אוששה בטיחותה של החדרת הקפסולה המפרישה CNTF לחלל הזגוגית, הוחל בניסוי Phase II-III  של המחקר המתקיים בימים אלו במספר מרכזים בארה“ב ובו נבדקת יעילות הטיפול בחולי ר“פ (30,29).

ויטמינים וטיפול תזונתי

במהלך השנים נעשו ניסיונות מרובים להשפיע על מהלך מחלת הר“פ באמצעות תוספים תזונתיים, ויטמינים ומינרלים. במספר מחלות ניווניות תורשתיות של הרשתית הקשורות בהפרעות מטבוליות, כגון במחלת Refsum ,Gyrate Atrophy ו-Abetalipoproteinemia אכן הודגם כי טפול תזונתי וויטמינים עשויים להאט את מהלך המחלה. למעשה, גם בר“פ שאינה קשורה בהפרעות מטבוליות, הטיפול היחידי שהוכח עד היום במחקר מבוקר היטב כמאט את הידרדרות התפקוד האלקטרופיזיולוגי של הרשתית הוא טיפול תזונתי בוויטמין A. בחלק זה של הסקירה יפורטו אותם פרוטוקולים טיפוליים שהראו מידה מסוימת של יעילות, תוך ציון המגבלות וחילוקי הדעות הקיימים לגביהם.
טיפול בוויטמין A בחולי ר“פ
כאמור לעיל, הטיפול היחידי שהוכח כבעל יעילות מסוימת בהאטת ההידרדרות בחולי ר“פ הוא מתן PO Vitamin A Palmitate 15,000units/dayי (32,31). במחקר השתתפו 601 חולי ר“פ בין בגילים 49-18 עם משך מעקב של 6-4 שנים. החולים חולקו ל-4 קבוצות: קבוצה אחת טופלה ב-Vitamin A Palmitate ;15,000units/day קבוצה שנייה בוויטמין E 400IU/day; קבוצה שלישית קיבלה את שני הוויטמינים יחד במינון מלא; והקבוצה הרביעית קיבלה Trace Vitamins בלבד כביקורת. המדד העיקרי להערכת יעילות הטיפול היה המשרעת (אמפליטודה) של מענה המדוכים לאור מהבהב שנמדדה באמצעות Full-Field Microvolt Electroretinography. נמצא כי בקבוצת החולים שטופלו
בוויטמין A המענים הידרדרו פחות מאשר בקבוצות הטיפול האחרות. המחקר גם הראה כי ייתכן שלוויטמין E במינון של 400IU/day יש אפקט מזיק ועל כן מומלץ שחולי ר“פ לא ייטלו ויטמין זה. מאז פרסום עבודה זו נוסף מידע מתוך מחקרים בחיות ועל פיו ייתכן כי הטיפול בוויטמין A יעיל יותר בר“פ הנגרמת ממוטציות מסוימות מאשר באחרות. מבחינה מנגנונית, קיימת סברה כי בחלק ממקרי הר“פ קיים מחסור יחסי בוויטמין A ו/או קושי בהגעתו לפוטורצפטורים במידה מספקת (כדוגמת המצב במחלת Sorsby)י (33). העלאת המינון בתזונה מסייעת לפיכך להגביר את זמינותו של ויטמין זה, שהוא בעל חשיבות מכרעת בתהליך התמרת האור, וייתכן כי מכך נגזרת השפעתו המגנה.
חשוב לציין כי המשמעות המעשית של תוצאות המחקר שנויה במחלוקת, וזאת בעיקר משום שהאפקט המגן של תוספת ויטמין A הוכח כמשמעותי מבחינה סטטיסטית רק לגבי האטת קצב הידרדרות התפקוד האלקטרופיזיולוגי של הרשתית. לא נמצא אפקט מגן משמעותי מבחינת קצב אובדן חדות הראייה או מבחינת קצב צמצום שדות הראייה. מכיוון שמינון יתר של
ויטמין A גם עלול להיות רעיל (ראה למטה), אין למעשה הנחיות לטיפול בוויטמין A בחולי ר“פ המקובלות על כלל ציבור רופאי העיניים, והטיפול, גם במרכזים מובילם בעולם, ניתן על בסיס נטייתו האישית של הרופא המטפל.
באופן מעשי, אם מציעים תוספת ויטמין A לחולי ר“פ, חשוב לתת זאת בצורה שנבחנה במחקר, דהיינו כ-Vitamin A Palmitate 15,000units/day ולא בצורה אחרת. בטא-קרוטן למשל, נספג במידה שונה ע“י אנשים שונים, והכמות שתהפוך בגוף לוויטמין A אינה ניתנת לקביעה מראש. יש להדגיש בפני המטופל שאין לצפות לשיפור בראייה בעקבות הטיפול אלא לאפשרות של האטה בדרדור תפקוד הרשתית, וכן שאין לעבור את המינון המומלץ עקב הסכנה של תופעות לוואי הכוללות הפרעה בתפקודי כבד והגדלתו, עלייה בשומנים בדם, עלייה בלחץ תוך גולגולתי וכן מומים מולדים. יש לבצע בדיקת תפקודי כבד ושומנים לפני תחילת הטיפול ומדי חצי שנה לאחר מכן, ואין לקחת ויטמין A בזמן היריון. במחקר נכללו רק חולים מגיל 18 ומעלה, ואין בספרות המלצות ברורות לגבי טיפול בגילאים צעירים יותר.
מעניין להוסיף כי טיפול בוויטמין A הראה יעילות גבוהה בטיפול במחלה ניוונית אחרת של הרשתית, Sorsby Fundus Dystrophy, המועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית ונובעת ממוטציות בגן 33יTIMP 3י (33). במחלה זו נראה כי עיבוי הממברנה המפרידה בין בלי הדם הכורואידלים לאפיתל הפיגמנטי של הרשתית גורר ירידה ברמת ויטמין A בפוטורצפטורים, ואילו העלאת רמתו ע”י נטילת ויטמין A במינון של 50,000 יחידות ליום מונעת עיוורון לילה בחולים בשלבי המחלה הראשוניים (33).
ירידה ברמות של חומצות שומן ובכללן DHAי Docosahexaenoic) Acid), שהיא חומצת השומן העיקרית במקטעים החיצוניים (Outer Segments) של הפוטורצפטורים, נמצאה בקרום התא של כדוריות דם אדומות בחולי ר“פ על רקע מוטציות שונות, וכן במקטעים החיצוניים של פוטורצפטורים ממכרסמים עם ר“פ. עד היום, חשיבות ממצא זה להתקדמות ניוון הרשתית בר“פ לא הייתה ברורה (35,34). עם זאת כיום, לאחר מחקרים נרחבים ומבוקרים שבדקו את יעילות מתן חומצות שומניות בחולי ר”פ, נראה כי אין יתרון למתן ממושך של DHA, שכן אין זה מאט את התקדמות המחלה (36). במחקר נלווה של אותה קבוצה, בניתוח מתוך שאלון, נמצא כי דיאטה הכוללת באופן סדיר דגים העשירים בחומצות שומן אומגה-3, עשויה להאט אובדן שדה הראייה בחולי ר“פ וזו המלצה שרצוי אולי לאמץ בהתחשב בכך שאין בה ככל הנראה סיכון למטופל. תוסף תזונתי אחר העשוי לסייע בהאטת קצב הפגיעה במרכז הראייה הוא הפיגמנט לוטאין (הכולל גם זיאצנטין). חומרי פיגמנט אלה, המצויים באופן טבעי בתאי ה-RPE המקולריים, פועלים כמסננים לאור אולטרה-סגול וכנוגדי רדיקלים חמצניים. בימים אלו נערכים מחקרים הבודקים את  השפעתם על חולי ר“פ וחולי מחלת Usher. ב-Phase I and II Study נבחנת, בין השאר, יעילותו של לוטאין בשימור חדות הראייה ושדה הראייה. התוצאות מראות כי לוטאין משפר את שדה הראייה, וייתכן כי מביא לשיפור קל בחדות הראייה (37).
מחלת Refsum
במחלה אוטוזומלית רציסיבית נדירה זו יש הצטברות של Phytanic Acid עקב חוסר או היעדר של אנזים מיטוכונדריאלי, Phytanic Acid Alphahydroxylase. החולים סובלים מנוירופתיה היקפית, אטקסיה ור“פ. מכיוון ש-Phytanic Acid מגיע רק ממקורות חיצוניים, הגבלה תזונתית של מזונות עשירים בחומצה זו אכן מסייעת לשמור על רמות נמוכות בסרום. Phytanic Acid מצויה ברמות גבוהות בשומן מן החי ובמוצרי חלב, ו-Phytol מצוי בירקות ירוקי עלים. על החולים להקטין צריכת מזונות אלו ככל האפשר, ולא לחרוג מעל 15 גרם שומן מן החי ליום. הגבלה מסוג זה משפרת את ההולכה העצבית, מקלה את סימני האטקסיה, ומייצבת את ההידרדרות בתפקוד הרשתית. מומלץ כמובן להתחיל בדיאטה מגיל צעיר ככל האפשר.
Gyrate Atrophy של הכורואיד והרשתית
במחלה זו יש הצטברות של Ornithine עקב מוטציות בגן של האנזים Ornithine-delta-Aminotransferase) OAT). בחלק מן החולים שאצלם עדיין קיים תפקוד שארי של האנזים, מתן של ויטמין B6 (שהוא Cofactor של OAT) מסייע בהורדת רמות
ה-Ornithine. דיאטה דלת-חלבון (ומיעוט ארגינין) אף היא מסייעת בכך, אולם זו דיאטה שקשה לעמוד בה ויש במקביל לדאוג לתוספת של חומצות אמינו חיוניות. מומלץ גם להוסיף תוצרים של OAT שהם בחוסר, ובעיקר קראטינין, וזאת במינון של 0.05 גרם שלוש פעמים ביום.
Abetalipoproteinemiaי (Bassen-Kornzweig Disease)
מחלה זו היא בעלת שכיחות יתר ביהודים ומאופיינת בהפרעות בספיגת שומן עקב כשל בייצור של Beta-Apolipoprotein. מבחינה קלינית קיימות רמות נמוכות ביותר של שומנים בדם, החולים סובלים מ: Acanthosis, אטקסיה מתקדמת, הפרעות קרדיאליות, ועם השנים מתפתחים בהדרגה ר“פ הקשורה ככל הנראה לרמות הנמוכות של ויטמינים מסיסי שומן (ובמיוחד A ו-E). הטיפול המומלץ כולל 300units/kg/day של ויטמין A,י 100units/kg/day של ויטמין E,י 0.15mg/kg/day של ויטמין K ו-0.19g/kg/day של חומצות שומן אומגה שלוש. טיפול מסוג זה, ובמיוחד אם הוא ניתן מגיל צעיר, אכן מסייע בהאטת ההידרדרות בתפקוד הרשתית אם כי אינו מונע אותה לחלוטין (39,38).

ראייה מלאכותית

מוצא אפשרי לאובדן הפוטורצפטורים בר“פ הוא “עקיפתם“ ע“י התקן אלקטרוני הקולט תמונה ומקודד אותה לגירוי חשמלי המועבר לשכבותיה התקינות של הרשתית (Retinal Prosthesis), לעצב הראייה, או ישירות למוח (41,40). פיתוח “ראייה מלאכותית“ שכזו תלוי בפתרון בעיות טכנולוגיות וביולוגיות סבוכות.
לגירוי ישיר של המוח הראייתי,  היתרון העקרוני של אפשרות לטיפול בחולים שבהם העין ועצב הראייה אינם מתפקדים. עם זאת, הדבר כרוך בניתוח מוח ובהתמודדות עם מבנהו המורכב של המוח, בניסיון להתאים גירוי שיגרור יצירת תמונה במוחו של החולה (42). בשנים האחרונות פותחה מערכת אלקטרודות המשמשת לבדיקת ההיתכנות של גירוי מוחי ישיר כדרך ליצירת ראייה מלאכותית ולמיפוי המוח העורפי המעבד את הגירוי העצבי מהעין (46-43). נוסף על כך, קיים דיווח לגבי אדם אחד שבו נבדקה מערכת ראייה מלאכותית המחוברת ישירות
לקורטקס (47). קיימת תקווה כי הפלסטיות המסוימת הקיימת במערכת העצבים המרכזית תאפשר לחולה ללמוד את הגירוי החדש אף אם לא יחקה במדויק את הגרוי הראייתי הטבעי.
גירוי ישיר של הרשתית עשוי להיות פשוט יותר מבחינה טכנית מאשר גירוי מוחי, אך מתאים לקבוצה מוגבלת יותר של חולים. קבוצה זו כוללת חולי ר“פ שבהם נפגעים הפוטורצפטורים, אך לא שכבותיה הפנימיות של הרשתית ועצב הראייה, הנותרים זמינים לגירוי. מספר קבוצות חוקרים מנסות כעת (במקביל) לפתח התקן לראייה מלאכותית (41,40). פרט לפיתוח הנדסי של מכשור לקליטת תמונה ועיבודה לגירוי חשמלי יש צורך בפתרון ארוך טווח לקשר שבין המכשור לרקמה החיה של דופן העין והרשתית. לקשר זה היבטים בעייתיים רבים ובעיקר הצורך למנוע פגיעה ברשתית ע“י האלקטרודות המגרות אותה והחום הנפלט מהן. בהקשר זה עדיין לא ברור אם השתלת אלקטרודות מגרות מעל או מתחת לרשתית עדיפה או אם גישה זו בכלל אפשרית באדם לאורך זמן (49,48). עד כה תוארו באדם בעיקר ניסיונות קצרי מועד שבוצעו בחדר הניתוח ונמשכו דקות עד מספר שעות. במהלכם, גורתה רשתית של חולי ר”פ וניוון המקולה שהזדקנה בעזרת אלקטרודות, והגירוי אכן גרר תחושה של ראיית אור בנבדקים (51,50). כעת מתמקד המחקר בבדיקת היתכנות של השתלת מתקן לראייה מלאכותית לזמן ממושך ביונקים גדולים ואף בבני אדם. המטרה היא לבדוק את בטיחותן של המערכות כמו גם את יכולתן ליצור גירוי שיועבר בעצבי הראייה למוח
העורפי (52). יש לציין כי שלוש קבוצות (קבוצתו של ד“ר Chow, קבוצתם של ד“ר Humayun וד“ר de Juan וקבוצתו של ד“ר Zrenner) דיווחו בשנים האחרונות במספר כינוסים על הצלחה מסוימת בהשתלת פרוטזה רטינלית בבני אדם לתקופות ממושכות יותר, אולם עד כה לא פורסם מאמר בספרות המדעית המפרט את תוצאות ההשתלות הללו (53). הקבוצה של האחים Chow השתילה עד כה Retinal Implants קטנים בשישה אנשים במסגרת Phase I Study שאושר ע“י
ה-FDA, ואכן מסקרן יהיה לראות מה יהיו תוצאותיו של מחקר זה. החברה המייצרת את המערכת שבה משתמשת קבוצתו של ד“ר Humayun, ששמה Second Sight, סיימה לאחרונה גיוס 10 חולים בארה“ב שבהם הושתל הדור השני של המערכת
(Argus II), שכוללת מטריצה של 60 אלקטרודות מגרות המונחת על פני הרשתית. הדבר הוא במסגרת Phase I Study המתרחב כעת גם למרכזים באירופה (54).
אפשרות שלישית לממשק של מערכת אלקטרו-אופטית עם מסלולי הראייה היא גרוי של עצב הראייה, ואכן קיימים מספר דיווחים על כך, בעיקר מקבוצתו של Veraart. הגירוי מבוצע על פני העור או ישירות על פני עצב הראייה, והנבדק חווה פוספנים (Phosphenes), מעין הבזקי אור. יצירת תבניות גרוי מסוימות מאפשרת ללמוד ולהשתמש בפוספנים לצורך “ראייה“ ברזולוציה נמוכה (56,55).
קשה להעריך את משך הזמן שיידרש לפתרון המכשולים בדרך ל“ראייה מלאכותית“, וכן קשה להעריך אם איכות הראייה שתושג תצדיק את הסבל והסיכון שיהיו כרוכים בשימוש במתקנים אלו בחולים שאינם עיוורים לחלוטין. חלק ניכר מחולי ר“פ, למשל, שומרים על חדות ראייה של 6/60 בעין אחת לפחות עד לזקנה והשגת חדות ראייה כזו ע“י גירוי חשמלי של מערכת הראייה היא אתגר קשה למימוש. עם זאת, כבר כעת מצויים בעולם מעל 20 חולי ר“פ שבהם הושתלו מערכות ראייה מלאכותית מסוגים שונים במסגרת Phase I Trials, הישג שנראה דמיוני, אך לפני שנים מספר. ההתקדמות שהושגה בשנים האחרונות בפיתוח “ראייה מלאכותית“ כמו גם הזרמת כספים למיזמים העוסקים בפיתוח זה ע“י ממשלות וחברות מסחריות, מעוררים תקווה להמשך, ולא רק לחולי ר“פ אלא גם לחולים שאיבדו ראייה ממחלות ומסיבות אחרות.

השתלות רשתית ואפיתל פיגמנטי (RPE)

החלפת רשתית פגועה ומנוונת ואפיתל פיגמנטי שאינו מתפקד באמצעות השתלה של רקמה בריאה היא אפשרות הנחקרת באינטנסיביות מאז השתלת הרשתית הראשונה בחיות
ב-1986 (59-57).
מבחינות רבות, השתלת אפיתל פיגמנטי היא פשוטה יותר, ואכן יש בשנים האחרונות דיווחים על הצלחות ניכרות בתחום זה בחיות מעבדה. המודל הניסיוני הנפוץ למחלה ניוונית של הרשתית הנגרמת עקב ליקוי בתפקוד אפיתל פיגמנטי הן חולדות ה-RCS שבהן פגם בגן Mertk גורם להפרעה בתהליך הפגוציטוזה של המקטעים החיצוניים של הפוטורצפטורים (60). מוטציות בגן זה נמצאו גם בקרב חולי ר“פ. לאחרונה דווח על הצלחות בתיקון ובעיכוב ניוון הרשתית בחולדות RCS הן באמצעות העברה גנית של Mertk הן בעקבות השתלה של תאי אפיתל פיגמנטי מאדם מתחת לרשתית, והן בעקבות השתלת תאי RPE שהופקו מתאי גזע עובריים אנושיים (62,61,12). עם זאת, דחייה של תאי אפיתל פיגמנטי מושתלים מציבה בעיה קשה בדרך לפיתוח דרך טיפולית זו באדם, זאת למרות שהמרווח התת-רשתי נתפס כ-Immune-Privileged Siteי (63). נעשו ניסיונות להשתיל תאי אפיתל פיגמנטי בעשרות חולים עד כה (מהם כ-30-25 דווחו בספרות), וזאת בעיקר בחולים הסובלים מניוון מקולרי הקשור בגיל. התוצאות מבחינת איכות הראייה אינן מעודדות, אולם ברוב המכריע של המקרים מדובר בעיניים שבהן הפגיעה כבר הייתה מתקדמת וקשה. ייתכן שהשתלות בשלב מוקדם יותר, כאשר הרשתית העצבית עדיין מתפקדת, או השתלות משולבות של אפיתל פיגמנטי ורשתית, יניבו תוצאות טובות יותר.
אפשר גם שתאי האפיטל הפיגמנטי (RPE) הפגומים יוחלפו בתאי אפיטל פיגמנטי של הקשתית. תאים אלו, יש לומר, יכולים לשמש לא רק להשתלה אלא גם לשמש נשאי גנים של Neurotrophic Factors שונים (66-64).
השתלת וחידוש מרכיבי הרשתית העצבית מורכבת אף יותר מהשתלת אפיתל פיגמנטי מבחינת הצורך ביצירת המבנה והקשרים העצביים הנכונים. במרבית המקרים נעשה שימוש ברקמה עוברית או פרי-נטאלית מתוך הנחה שלרקמה זו פלסטיות וסיכויי קליטה טובים יותר. בניסיונות הראשוניים (בבעלי חיים) השתלים אמנם שרדו אולם יצרו רוזטות (67,59). בהמשך עברו קבוצות שונות להשתלה של יריעות רשתית (Retinal Sheets) למרווח התת-רשתי עם שיפור בכיווניות של השתלים ואף עדות מסוימת לשילובן ברקמת המקבל (68). לאחרונה גם דווח על הצלחה בשחזור שכבת הפוטורצפטורים בעכברי rd, מודל לר“פ, לאחר השתלת תרחיף תאים מתחת לרשתית (69). כיוון מעניין נוסף הוא ניצול השתלות כדי ליצור סביבה תומכת שתשפר ותאריך את הישרדות הקנים. כמוזכר בחלק הראשון של הסקירה, במקרים רבים של ר“פ המחלה הראשונית פוגעת במדוכים, והקנים נפגעים באופן משני לאחר אובדן המדוכים ובעקבות אובדן זה. יש עדויות שנוכחות שתלי רשתית, אף שאינם יוצרים קשרים עצביים תפקודיים עם רקמת המקבל, תורמים לשיפור הישרדות הקנים של המקבל, אולי הודות להפרשת גורמים נוירוטרופיים (70). בספרות מדווח על כ-20 בני אדם שבהם בוצעה השתלת רקמת רשתית עצבית עוברית (71) או בוגרת (72). מחקרים אלו היו בעיקרם מחקרי בטיחות שנעשו בעיניים עיוורות (עקב ר“פ). הודגם כי ההשתלה כשלעצמה אינה גורמת לנזק נוסף, אולם לא נצפה שיפור תפקודי משמעותי של העיניים. יש לציין כי במחקר שבו השתמשו ב-Retinal Sheets (ולא בתאים בודדים) שני החולים דיווחו על תחושות ראייתיות כלשהן, אולם לא ברור אם מקורן ברקמה המושתלת או באפקט של הניתוח על שארית הרשתית המקורית (71). ברור כי תחום השתלות הרשתית נמצא בחיתוליו, ובעיות רבות, כגון יצירת הקשרים העצביים הנכונים, ריבוד ומבנה תקינים (בניגוד ליצירת רוזטות), הארכת משך חיי השתל ומניעת דחייה, צריכות למצוא את פתרונן. עם זאת, בדומה להתקדמות שחלה בתחום השתלות תאים דופאמינרגיים בחולי פרקינסון, יש תקווה שהשתלות רשתית יסייעו בעתיד בטיפול במחלות ניווניות של הרשתית.
אפשרות נוספת שתוארה לאחרונה היא השתלה אוטולוגית של מקטע משולב של דמית ואפיתל פיגמנטי (RPE) בחולים עם Geographic Atrophy משני ל-AMD. בחולים אלו נראה כי השתל נקלט ואף התרחשה ווסקוליזציה שלו. אף על פי כן, התוצאות מבחינת חדות הראייה היו מאכזבות. בחלק מהעיניים אף נראתה החמרה בראייה. יתר על כן, מספר לא מועט של חולים היו זקוקים לניתוח נוסף עקב היווצרות Proliferative Vitreoretinopathyי (73).

תאי גזע (Stem Cells)

הניסיון למצוא רקמה מתאימה לשחזור רשתית מנוונת כולל שימוש בתאי רשתית עוברית ובוגרת בתרחיף וכן יריעות תאי רשתית, כמוזכר לעיל. מקור אפשרי נוסף המעורר עניין רב לאחרונה הוא השימוש בתאי גזע (Stem Cells) וכן תאי אב (Progenitor Cells) העשויים לעבור התמיינות לפוטורצפטורים ותאי רשתית אחרים. תאי גזע, שהם מולטי-פוטנטיים ובעלי יכולת התחדשות, בודדו ממספר אזורים מוחיים וגם מן הרשתית. נוסף על כך, פורסמו עבודות המראות התמיינות של תאי גזע עובריים אנושיים לכיוון עצבי (75,74).
השתלה תוך-עינית של תאי אב עצביים דווחה בבעלי חיים בוגרים, יילודים וכן במודלים של ר“פ (79-76). בעבודות אלו נעשה שימוש בתאי אב מהיפוקמפוס של חולדה, מעמוד שדרה וכן בשורות תאי אב (Percursor Cell Lines) ממקור מוחי. הודגם כי התאים יכולים לשרוד בעין המושתלת, נודדים לשכבות שונות של הרשתית ואף עוברים התמיינות חלקית לתאי גליה ולתאים בעלי תכונות עצביות. עם זאת, התמיינות לפוטורצפטורים מתפקדים לא הודגמה במערכת מסוג זה. בעבודה של Takahashi וחבריו (80) הודגם כי תאי אב מהיפוקמפוס נדדו לתוך הרשתית לאחר השתלה בחולדות נורמליות בנות יומן, אולם לא בחולדות בוגרות, וייתכן והדבר קשור באותות וגורמים הקיימים ברשתית מתפתחת בלבד. תאים מסוג זה שהושתלו בחולדות RCS הראו התמיינות לכיוון עצבי אם כי סמנים ייחודיים לקולטנים לא הודגמו (79). אף דווח על השתלת תאי אב עצביים ממקור אנושי עוברי בחולדות RCSי (81). בעבודה זו התאים התמיינו בזגוגית אולם לא נדדו במידה ניכרת לתוך הרשתית. נוסף על כך, בעבודות נוספות הועלתה ההשערה כי אין לרשתית הפגועה אותות להמרת התאים מתאי גזע לתאי רשתית וייתכן כי יש צורך בהשתלת תאים שכבר התמיינו לתאי רשתית טרם ההשתלה (82). במקביל לניסיונות אלו בחיות בריאות או חולות בר“פ יש הצלחות מלהיבות בכיוון ההתמיינות בתרביות תאים. כך למשל, העברה וביטוי של הגן CRX (גורם שעתוק ייחודי לפוטורצפטורים) בתאי אב שהופקו מקשתית גרם לביטוי סמנים ייחודיים לפוטורצפטורים בתאים אלה (83). עם התרחבות הידע וההבנה בתהליכי ההתפתחות וההתמיינות של הרשתית ייתכן שניתן יהיה להשתמש בתאי גזע ובתאי אב לשחזור ולחידוש הרשתית (84), ואכן בשנים האחרונות פורסמו מחקרים המראים כי ניתן להפיק בתנאים מסוימים תאי רשתית ממגוון תאי אב. כך דווח על התמיינות של תאי גזע עובריים אנושיים לתאים דמויי RPE  בצלחת התרבית (85), שכאמור לעיל סייעו להאט את התהליך הניווני לאחר השתלה בחולדות RCSי (62). בעבודה אחרת הודגם כי בשילוב של תנאי גידול מתאימים in vitro ובהמשך השתלה למרווח התת-רשתי בחולדות in vivo, ניתן לקבל התמיינות של תאי גזע עובריים אנושיים לתאים המבטאים סמנים ספציפיים לקולטני האור ברשתית, כגון Rhodopsin ו-Cone Opsins (אם כי ביעילות
נמוכה) (86). לאחרונה תוארו תנאים המאפשרים התמיינות של תאי גזע עובריים אנושיים לכיוון פוטורצפטורים בתרבית (87). קבוצתה של Rakoczy הראתה גם התמיינות של תאי גזע ממוח עצם לפוטורצפטורים (88). מחקרים אלו מדגימים את ההתקדמות המהירה בתחום זה בשנים האחרונות, התקדמות המגבירה את ההסתברות לפיתוחם של טיפולים תאיים (Cell Therapies) לר“פ בעתיד.

סיכום

בעשור האחרון נעשתה קפיצת מדרגה בהבנת הגורמים לר”פ ודרכי פגיעתה ברשתית. כיום נעשים ניסיונות בהיקף נרחב ובמספר אפיקים מחקריים שונים לניצול מידע זה כדי לפתח טיפולים יעילים למחלה חשוכת מרפא זו. חלק מאופני הטיפול החדשים כולל טיפול גנטי, שימוש בפקטורי גידול ואף התקני ראייה מלאכותית, הנמצאים כבר כיום במחקרים קליניים ראשוניים בבני אדם. ההתקדמות שהושגה עד כה מעוררת תקווה כי טיפול, ובהמשך אולי אף ריפוי מוחלט, יהיו אפשריים.

References
1. Banin E, Chowers I. Experimental therapeutic modalities for retinitis pigmentosa. Harefuah 2004;143(5):368-371,389
2. Chowers I, Banin E. Experimental therapeutic modalities for retinitis pigmentosa. Harefuah 2003;142(4):277-280,317
3. Akimoto M, Miyatake S, Kogishi J, et al. Adenovirally expressed basic fibroblast growth factor rescues photoreceptor cells in RCS rats. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(2):273-279
4. Bennett J, Zeng Y, Bajwa R, et al. Adenovirus-mediated delivery of rhodopsin-promoted bcl-2 results in a delay in photoreceptor cell death in the rd/rd mouse. Gene Ther 1998;5(9):1156-1164
5. Cayouette M, Gravel C. Adenovirus-mediated gene transfer of ciliary neurotrophic factor can prevent photoreceptor degeneration in the retinal degeneration (rd) mouse. Hum Gene Ther 1997;8(4):423-430
6. Bennett J. Gene therapy for retinitis pigmentosa. Curr Opin Mol Ther 2000;2(4):420-425
7. Bennett J, Maguire AM. Gene therapy for ocular disease. Mol Ther 2000;1(6):501-505
8. Ali RR, Reichel MB, Thrasher AJ, et al. Gene transfer into the mouse retina mediated by an adeno-associated viral vector. Hum Mol Genet
 1996;(5) 5:591-594
9. Bennett J, Maguire AM, Cideciyan AV, et al. Stable transgene expression in rod photoreceptors after recombinant adeno-associated virus-mediated gene transfer to monkey retina. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96(17):9920-9925
10. Takahashi M, Miyoshi H, Verma IM, et al. Rescue from photoreceptor degeneration in the rd mouse by human immunodeficiency virus vector-mediated gene transfer. J Virol 1999;73:(9):7812-7816
11. Bennett J, Tanabe T, Sun D, et al. Photoreceptor cell rescue in retinal degeneration (rd) mice by in vivo gene therapy. Nat Med 1996;2(6):649-654
12. Vollrath D, Feng W, Duncan JL, et al. Correction of the retinal dystrophy phenotype of the RCS rat by viral gene transfer of Mertk. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98(22):12584-12589
13. Acland GM, Aguirre GD, Ray J, et al. Gene therapy restores vision in a canine model of childhood blindness. Nat Genet 2001;28:(1)92-95
14. Jacobson SG, Aleman TS, Cideciyan AV, et al. Identifying photoreceptors in blind eyes caused by RPE65 mutations: Prerequisite for human gene therapy success. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(17):6177-6182
15. Chow EN-l, Wilkinson DY, Zinn MB. Race, class, & gender: common bonds, different voices. Thousand Oaks, Calif Sage Publications 1996
16. Stieger K, Mendes-Madeira A, Meur GL, et al. Oral administration of doxycycline allows tight control of transgene expression: a key step towards gene therapy of retinal diseases. Gene Ther 2007;14(23):1668-1673
17. Hauswirth WW, LaVail MM, Flannery JG, et al. Ribozyme gene therapy for autosomal dominant retinal disease. Clin Chem Lab Med 2000;38(2):147-153
18. Hauswirth WW, Lewin AS. Ribozyme uses in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res 2000;19(6):689-710
19. LaVail MM, Yasumura D, Matthes MT, et al. Ribozyme rescue of photoreceptor cells in P23H transgenic rats: long-term survival and late-stage therapy. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(21):11488-11493
20. Lewin AS, Drenser KA, Hauswirth WW, et al. Ribozyme rescue of photoreceptor cells in a transgenic rat model of autosomal dominant retinitis pigmentosa. Nat Med 1998;4(8):967-971
21. O’Neill B, Millington-Ward S, O’Reilly M, et al. Ribozyme-based therapeutic approaches for autosomal dominant retinitis pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(10):2863-2869
22. Faktorovich EG, Steinberg RH, Yasumura D, et al. Photoreceptor degeneration in inherited retinal dystrophy delayed by basic fibroblast growth factor. Nature 1990;347(6288):83-86
23.  Faktorovich EG, Steinberg RH, Yasumura D, et al. Basic fibroblast growth factor and local injury protect photoreceptors from light damage in the rat. J Neurosci 1992;12(9):3554-3567
24. Lambiase A, Aloe L. Nerve growth factor delays retinal degeneration in C3H mice. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(Suppl 1):96-100
25. LaVail MM, Faktorovich EG, Hepler JM, et al. Basic fibroblast growth factor protects photoreceptors from light-induced degeneration in albino rats. Ann N Y Acad Sci 1991;638:341-347
26. LaVail MM, Unoki K, Yasumura D, et al. Multiple growth factors, cytokines, and neurotrophins rescue photoreceptors from the damaging effects of constant light. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89(23):11249-11253
27. LaVail MM, Yasumura D, Matthes MT, et al. Protection of mouse photoreceptors by survival factors in retinal degenerations. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;3(3):9:592-602
28. Liang FQ, Dejneka NS, Cohen DR, et al. AAV-mediated delivery of ciliary neurotrophic factor prolongs photoreceptor survival in the rhodopsin knockout mouse. Mol Ther 2001;3(2):241-248
29. Sieving PA, Caruso RC, Tao W, et al. Ciliary neurotrophic factor (CNTF) for human retinal degeneration: phase I trial of CNTF delivered by encapsulated cell intraocular implants. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103(10):3896-3901
30. MacDonald IM, Sauve Y, Sieving PA. Preventing blindness in retinal disease: ciliary neurotrophic factor intraocular implants. Can J Ophthalmol 2007;42(3):399-402
31. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, et al. A randomized trial of vitamin A and vitamin E supplementation for retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 1993;111(6):761-772
32. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, et al. Vitamin A supplementation for retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 1993;111(11):1456-1459
33. Jacobson SG, Cideciyan AV, Regunath G, et al. Night blindness in Sorsby’s fundus dystrophy reversed by vitamin A. Nat Genet 1995;11(1):27-32
34. Anderson RE, Maude MB, Bok D. Low docosahexaenoic acid levels in rod outer segment membranes of mice with rds/peripherin and P216L peripherin mutations. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(8):1715-1720
35. Schaefer EJ, Robins SJ, Patton GM, et al. Red blood cell membrane phosphatidylethanolamine fatty acid content in various forms of retinitis pigmentosa. J Lipid Res 1995;36(7):1427-1433
36. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, et al. Clinical trial of docosahexaenoic acid in patients with retinitis pigmentosa receiving vitamin A treatment. Arch Ophthalmol 2004;122(9):1297-1305
37. Bahrami H, Melia M, Dagnelie G. Lutein supplementation in retinitis pigmentosa: PC-based vision assessment in a randomized double-masked placebo-controlled clinical trial [NCT00029289]. BMC Ophthalmol 2006;6:23
38. Bishara S, Merin S, Cooper M, et al. Combined vitamin A and E therapy prevents retinal electrophysiological deterioration in abetalipoproteinaemia. Br J Ophthalmol 1982;66(12):767-770
39. Chowers I, Banin E, Merin S, et al. Long-term assessment of combined vitamin A and E treatment for the prevention of retinal degeneration in abetalipoproteinaemia and hypobetalipoproteinaemia patients. Eye 2001;15(Pt 4):525-530
40. Margalit E, Maia M, Weiland JD, et al. Retinal prosthesis for the blind. Surv Ophthalmol 2002;47(4):335-356
41. Rizzo JF, Wyatt J, Humayun M, et al. Retinal prosthesis: an encouraging first decade with major challenges ahead. Ophthalmology 2001;108(1):13-14
42. Warren DJ, Fernandez E, Normann RA. High-resolution two-dimensional spatial mapping of cat striate cortex using a 100-microelectrode array. Neuroscience 2001;105(1):19-31
43. Normann RA, Maynard EM, Rousche PJ, et al. A neural interface for a cortical vision prosthesis. Vision Res 1999;39(15):2577-2587
44. Normann RA, Warren DJ, Ammermuller J, et al. High-resolution spatio-temporal mapping of visual pathways using multi-electrode arrays. Vision Res 2001;41(10-11):1261-1275
45. Rousche PJ, Normann RA. Chronic recording capability of the Utah Intracortical Electrode Array in cat sensory cortex. J Neurosci Methods 1998;82(1):1-15
46. Rousche PJ, Normann RA. Chronic intracortical microstimulation (ICMS) of cat sensory cortex using the Utah Intracortical Electrode Array. IEEE Trans Rehabil Eng 1999;7(1):56-68
47. Dobelle WH. Artificial vision for the blind by connecting a television camera to the visual cortex. ASAIO J 2000 46(1):3-9;
48. Grumet AE, Wyatt JL, Rizzo JF. Multi-electrode stimulation and recording in the isolated retina. J Neurosci Methods 2000;101(1):31-42
49. Zrenner E, Miliczek KD, Gabel VP, et al. The development of subretinal microphotodiodes for replacement of degenerated photoreceptors. Ophthalmic Res 1997;29(5):269-280
50. Humayun MS, de Juan E. Artificial vision. Eye 1998;12:( Pt 3b):605-607
51. Humayun MS, de Juan E, Weiland JD, et al. Pattern electrical stimulation of the human retina. Vision Res 1999;39(15):2569-2576
52. Hesse L, Schanze T, Wilms M, et al. Implantation of retina stimulation electrodes and recording of electrical stimulation responses in the visual cortex of the cat. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238(10):840-845
53. Chow AY, Chow VY, Packo KH, et al. The artificial silicon retina microchip for the treatment of vision loss from retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 2004;122(4):460-469
54. http://www.2-sight.com/press-release2-15-final.html
55. Delbeke J, Pins D, Michaux G, et al. Electrical stimulation of anterior visual pathways in retinitis pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(1):291-297
56. Delbeke J, Wanet-Defalque MC, Gerard B, et al. The microsystems based visual prosthesis for optic nerve stimulation. Artif Organs 2002;26(3):232-234
57. Lund RD, Kwan AS, Keegan DJ, et al. Cell transplantation as a treatment for retinal disease. Prog Retin Eye Res 2001;20(4):415-449
58. Sharma RK, Ehinger B. Management of hereditary retinal degenerations: present status and future directions. Surv Ophthalmol 1999;43(5):427-444
59. Turner JE, Blair JR. Newborn rat retinal cells transplanted into a retinal lesion site in adult host eyes. Brain Res 1986;391(1):91-104
60. D’Cruz PM, Yasumura D, Weir J, et al. Mutation of the receptor tyrosine kinase gene Mertk in the retinal dystrophic RCS rat. Hum Mol Genet 2000;9(4):645-651
61. Coffey PJ, Girman S, Wang SM, et al. Long-term preservation of cortically dependent visual function in RCS rats by transplantation. Nat Neurosci 2002;5(1):53-56
62. Lund RD, Wang S, Klimanskaya I, et al. Human embryonic stem cell-derived cells rescue visual function in dystrophic RCS rats. Cloning Stem Cells 20068(3):189-199;
63. Zhang X, Bok D. Transplantation of retinal pigment epithelial cells and immune response in the subretinal space. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(6):1021-1027
64. Algvere PV, Gouras P, Dafgard Kopp E. Long-term outcome of RPE allografts in non-immunosuppressed patients with AMD. Eur J Ophthalmol
 1999;9(3):217-230
65. Weisz JM, Humayun MS, De Juan E, et al. Allogenic fetal retinal pigment epithelial cell transplant in a patient with geographic atrophy. Retina 1999;19(6):540-545
66. Abe T, Yoshida M, Yoshioka Y, et al. Iris pigment epithelial cell transplantation for degenerative retinal diseases. Prog Retin Eye Res 2007;26(3):302-321
67. Sharma RK, Bergstrom A, Ehinger B. Influence of technique and transplantation site on rosette formation in rabbit retinal transplants. Acta Ophthalmol Scand 1997;75(1):3-10
68. Ghosh F, Johansson K, Ehinger B. Long-term full-thickness embryonic rabbit retinal transplants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(1):133-142
69. Kwan AS, Wang S, Lund RD. Photoreceptor layer reconstruction in a rodent model of retinal degeneration. Exp Neurol 1999;159(1):21-33
70. Mohand-Said S, Hicks D, Dreyfus H, et al. Selective transplantation of rods delays cone loss in a retinitis pigmentosa model. Arch Ophthalmol 2000;118(6):807-811
71. Radtke ND, Aramant RB, Seiler M, et al. Indications of improved visual function after retinal sheet transplantation in retinitis pigmentosa patients. Am J Ophthalmol 1999;128(3):384-387
72. Kaplan HJ, Tezel TH, Berger AS, et al. Human photoreceptor transplantation in retinitis pigmentosa. A safety study. Arch Ophthalmol 1997;115(9):1168-1172
73. Joussen AM, Joeres S, Fawzy N, et al. Autologous translocation of the choroid and retinal pigment epithelium in patients with geographic atrophy. Ophthalmology 2007;114(3):551560-
74. McKay R. Stem cells in the central nervous system. Science
 1997;276(5309):66-71
75. Tropepe V, Coles BL, Chiasson BJ, et al. Retinal stem cells in the adult mammalian eye. Science 2000;287(5460):20322036-
76. Pressmar S, Ader M, Richard G, et al. The fate of heterotopically grafted neural precursor cells in the normal and dystrophic adult mouse retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(13):3311-3319
77. Reubinoff BE, Itsykson P, Turetsky T, et al. Neural progenitors from human embryonic stem cells. Nat Biotechnol 2001;19(12):1134-1140
78. Warfvinge K, Kamme C, Englund U, et al. Retinal integration of grafts of brain-derived precursor cell lines implanted subretinally into adult, normal rats. Exp Neurol 2001;169(1):1-12
79. Young MJ, Ray J, Whiteley SJ, et al. Neuronal differentiation and morphological integration of hippocampal progenitor cells transplanted to the retina of immature and mature dystrophic rats. Mol Cell Neurosci 2000;16(3):197-205
80. Takahashi M, Palmer TD, Takahashi J, et al. Widespread integration and survival of adult-derived neural progenitor cells in the developing optic retina. Mol Cell Neurosci 1998;12(6):340-348
81. Mizumoto H, Mizumoto K, Whiteley SJ, et al. Transplantation of human neural progenitor cells to the vitreous cavity of the Royal College of Surgeons rat. Cell Transplant 2001;10(2):223-233
82. Canola K, Angenieux B, Tekaya M, et al. Retinal stem cells transplanted into models of late stages of retinitis pigmentosa preferentially adopt a glial or a retinal ganglion cell fate. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48(1):446-454
83. Haruta M, Kosaka M, Kanegae Y, et al. Induction of photoreceptor-specific phenotypes in adult mammalian iris tissue. Nat Neurosci 2001;4(12):1163-1164
84. Cepko CL. Tackling the brain’s genetic complexity. Nat Neurosci 2001;4:(Suppl):1159-1160
85. Klimanskaya I. Retinal pigment epithelium. Methods Enzymol 2006;418:169-194
86. Banin E, Obolensky A, Idelson M, et al. Retinal incorporation and differentiation of neural precursors derived from human embryonic stem cells. Stem Cells 2006;24(2):246-257
87. Osakada F, Ikeda H, Mandai M, et al. Toward the generation of rod and cone photoreceptors from mouse, monkey and human embryonic stem cells. Nat Biotechnol 2008;26(2):215-224
88. Kicic A, Shen WY, Wilson AS, et al. Differentiation of marrow stromal cells into photoreceptors in the rat eye. J Neurosci 2003;23(21):7742-7749



LeftSide