תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות – יעילות מול נזק

תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות – יעילות מול נזק


בחטף: המאמר עוסק בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות בחולה דמנטי הסובל מהפרעות התנהגות, וכולל תוצאות מחקריות חדשות לגבי יעילות, סיכון ואי-סבילות.

כעשרים וחמישה מיליון בני אדם ברחבי העולם סובלים מדמנציה, רובם סובלים ממחלת אלצהיימר. מעל לחמישים אחוז מהחולים הדמנטיים מפתחים הפרעות התנהגות במהלך מחלתם. את ההפרעות הללו אפשר לחלק לשלוש קבוצות עיקריות: אגיטציה, פסיכוזה ושינויים אפקטיביים.
הפרעות ההתנהגות גורמות סבל ותחלואה לחולים ולמטפלים ולרוב מהוות את הגורם הישיר לאשפוז החולה הדמנטי במסגרת מוסדית.
הטיפול בהפרעות ההתנהגות בדמנציה ובמחלת אלצהיימר עושה שימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות. התרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות (דור שני) דומות ביעילותן לתרופות הדור הראשון (לדוגמה הלידול), ואולם הטיפול בהן מלווה במיעוט יחסי של תופעות לוואי אקסטהפירמידליות. כתוצאה מכך עלה בשנים האחרונות השימוש באנטיפסיכוטים האטיפיים. ואולם למרות השימוש הנרחב, לא פורסמו עד כה מחקרים כפולי סמיות וארוכי טווח, החוקרים את יעילות הטיפול בתרופות אלו בחולים דמנטיים ומשווים את יעילותו לטיפול באינבו.
עם הצטברות הניסיון הקליני הסתבר כי השימוש באנטיפסיכוטים אטיפיים אינו נטול סיכון. בשנתיים האחרונות התפרסמו דיווחים על עלייה בסיכון לתופעות לוואי צרברווסקולריות, ועלייה בתמותה בחולים דמנטיים המטופלים באנטיפסיכוטים אטיפיים.
באפריל 2005 פרסם ה– FDA תוצאות מסקירת 17 מחקרים מבוקרים שבוצעו בחולי דמנציה מבוגרים שסבלו מהפרעות התנהגות. ב–15 מחקרים בוצע שימוש בתרופות אטיפיות Olanzapine (Zyprexa), Aripiprazole (Abilify), Risperidone י(Risperdal), Quetiapine, (Seroquel). נמצא כי בהשוואה לאינבו, השימוש בתרופות אלו כמעט הכפיל את הסיכון לתמותה (פי 1.6–1.7). גורם התמותה היה לרוב לבבי או זיהומי. בעקבות תוצאות אלו החל ה–FDA לדרוש מהיצרנים הוספת הערת הזהרה להתוויות, המציינת כי תרופות אלו אינן מאושרות לשימוש בחולי דמנציה מבוגרים (1).
לפני כשנה פורסם מחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין הטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות מהדור הראשון לתרופות מהדור השני בנבדקים מעל גיל 65 , דמנטיים ולא דמנטיים, המתגוררים בביתם או שוהים בבתי אבות. נמצא כי תרופות אנטיפסיכוטיות מהדור הראשון קשורות לעלייה בסיכון לתמותה יותר מאשר התרופות האטיפיות בכל פרקי הזמן שנבדקו (עד 180 יום מתחילת הטיפול) ובכל קבוצות החולים (2).
מחקר חדש אשר השווה את יעילות התרופות האטיפיות מול אינבו בחולי אלצהיימר שאינם מתגוררים במוסדות פורסם לאחרונה. החולים חולקו אקראית לקבוצות טיפול ב–olanzapine (Zyprexa), risperidone  (Risperdal), quetiapine (יSeroquel) ואינבו. מינון התרופה הותאם על פי הצורך הקליני, והמעקב נמשך עד 36 שבועות. הטיפול הופסק על פי שיקולו של הרופא המטפל, אם לאחר שבועיים של טיפול התגובה לא הייתה מספקת. התוצאות הראשיות שנבדקו הן: הזמן מתחילת הטיפול עד הפסקתו מכל סיבה שהיא, ומספר החולים שדיווחו על שיפור מינימלי לפחות בשאלון CIGIC (יClinical Global Impression of Change) לאחר 12 שבועות מתחילת הטיפול. תוצאות המחקר מפתיעות למדי. לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות לגבי זמן הפסקת התרופה מתחילת הטיפול מכל סיבה שהיא: Zyprexa (ממוצע 8.1 שבועות), Seroquelי(5.3 שבועות), Risperdalי (7.4 שבועות), ואינבו (8 שבועות) (p=0.52). הזמן הממוצע להפסקת הטיפול עקב חוסר יעילות היה גבוה יותר ב– Zyprexa (ממוצע 22.1 שבועות) ו– Risperdalי(26.7 שבועות), בהשוואה ל– Seroquelי(9.1 שבועות), ואינבו (9 שבועות) (p=0.002). כלומר רופאים המשיכו את הטיפול בזיפרקסה לזמן הממושך ביותר. בנוגע ליעילות הטיפול: השיפור הקליני לא היה שונה משמעותית בין התרופות והאינבו, בעוד שהפסקת הטיפול בשל אי סבילות הייתה גבוהה בהרבה בקרב המטופלים בטיפול תרופתי (3).
מסקנות מחקר זה מפתיעות וקשות, והן דורשות מאיתנו הערכה מחודשת של הטיפול בהפרעות התנהגות בחולי דמנציה ומחלת אלצהיימר. ההחלטות העומדות בפני הרופא המטפל בחולה דמנטי הסובל מהפרעות התנהגות אינן פשוטות, והן כוללות את השאלות הבאות:
1. האם כקו ראשון ישתמש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות? על כף המאזניים יש להעמיד את מיעוט תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול באנטיפסיכוטים אטיפיים מול יעילותם המוטלת כעת ספק, והנתונים החדשים לגבי עלייה בתמותה הכרוכה בטיפול זה.
2. האם לבחור בטיפול באנטיפסיכוטים מהדור הישן ? נראה שלא ניתן לתמוך בהחלטה כזאת לאור המחקרים שפורסמו עד כה.
3. מהו פרק הזמן אשר עליו להורות על המשך טיפול בתרופה מסוימת, אם התגובה אינה מספקת?
4. ובכלל, מהו הטיפול שיציע לחולה ולמטפלים בו?



LeftSide