כריתת חרוט באמצעות סכין מצוואר הרחם -

כריתת חרוט באמצעות סכין מצוואר הרחם -
ד"ר שגית ארבל- אלון - מרכז לבריאות האישה בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים, אחראית מרפאת צוואר הרחם


כריתת חרוט (קוניזציה) באמצעות סכין חדה מצוואר הרחם שימשה במאה ה-19 להסרת גידולים מצוואר הרחם בגישה לדנית. במחצית השנייה של המאה העשרים שימשה השיטה בנוסף לבירור משטחים ציטולוגיים בלתי תקינים, טרם כניסתו של הקולפוסקופ לשימוש ונטילת ביופסיות מכוונות בהנחייתו. לקראת סוף המאה הקודמת נכנסו לשימוש שיטות אבחנתיות חלופיות לכריתת חרוט, כגון כריתת לולאה חשמלית וכריתת חרוט בעזרת לייזר, וכן חלופות טיפוליות כגון שיטות להרס אזור המעבר בעזרת קריו, חשמל, ואידוי (אבלציה) על ידי לייזר. שיטות אלה הפחיתו באופן ניכר את הצורך בשימוש בכריתת סכין חדה.
ההוריות לביצוע כריתת חרוט הן:
1. טיפול ב-CIN 3.
2. כאשר גרידת תעלת צוואר הרחם לשם אבחנה נמצאה חיובית.
3. קיים חוסר מתאם בין תשובת המשטח הציטולוגי (HGSIL)
לבין תוצאות הביופסיה או הקולפוסקופיה.
4. בחשד ל-Microinvasion.
5. במקרים בהם קולפוסקופיה אינה מספקת בנוכחות משטח
ציטולוגי לא תקין.
בהוריות אלה לא ניתנת בדרך כלל המלצה באיזו שיטה להשתמש לשם כריתת חרוט. יש לזכור כי קיימות הוריות שונות בנערות ונשים בהיריון לגביהן ננקטת גישה שמרנית עוד יותר.
סלוס וחבריה ניסו לבחון את ההוריות הללו על פי שיעור התשובות הפתולוגיות ההולמות לאחר כריתת החרוט בקרב למעלה מ-400 נשים. הם מצאו כי כאשר ההוריות לביצוע כריתת חרוט היו ממצא דיספלסטי בחלקו החיצון של צוואר הרחם או בתעלת הצוואר, הייתה הלימה טובה בין החשד לדיספלזיה משמעותית טרם הפעולה לממצא הפתולוגי הסופי. לא הייתה הלימה משמעותית כאשר ההוריה לכריתת החרוט הייתה חוסר מתאם בין המשטח הציטולוגי לממצאים בקולפוסקופיה או ראות בלתי מספקת של אזור המעבר.

הטכניקה

כדי לבצע כריתת חרוט באמצעות סכין חדה אין צורך בציוד מיוחד. מרבית הפעולות נעשות בהרדמה כללית, אך אין מניעה מלבצען בהרדמה מקומית תוך שימוש במכווצי כלי דם. יש צורך במפשק וגינאלי (ספקולום) רחב, סכין חדה, תפרים (נמסים) עזרי חיטוי ורצוי מכשיר קואגולציה.
לאחר חשיפת צוואר הרחם במלואו, יבוצע חיטוי ואם הפעולה לא מתבצעת בהרדמה כללית יבוצע בשלב זה אלחוש. רצוי להשתמש בתמיסת לוגול כדי לסמן באופן מיטבי את גבולות אזור המעבר.
יש המשתמשים בתפרים המוסטטיים הגנתיים טרם השימוש בסכין חדה ותופרים בשעה 3 ו-9 על מנת לצמצם את אספקת הדם לאזור זה ולהימנע מדימום. ניתן להשתמש במרחיב מסוג “הגר” כדי לסייע בהנחיית הסכין לנקודת המפגש בתעלת הצוואר, ואפשר להסתייע בהשמת תפר במרכז הצוואר בכדי לקרב את צוואר הרחם אל פתח הלדן.
יש לבצע חתך מעגלי בעזרת סכין חדה מעבר לגבולות סימון אזור המעבר. יש המשתמשים בסכין מעוקלת על מנת ליצור חרוט סימטרי. לאחר הוצאת החרוט יש לעצור דימום באמצעות תפרים המוסטטיים או באמצעות קואגולציה. בשימוש בתפרים, רצוי לקרב את שוליו הפנימיים של צוואר הרחם כלפי חוץ כדי שבעתיד ניתן יהיה לצפות באזור זה.

סיבוכים

סיבוכים אפשריים של פעולה זו: סיבוכי הרדמה, דימום עד כשבועיים מהפעולה, זיהום, ניקוב של הרחם, פגיעה באיברים סמוכים, היצרות משנית של צוואר הרחם, אי ספיקה של צוואר הרחם שתוביל ללידה מוקדמת וכן פקיעת קרומים מוקדמת.
נושא ספיקת הצוואר אחרי כריתת חרוט בכלל ואחרי כריתה באמצעות סכין חדה בפרט הינו סוגיה מטרידה, מאחר שמרבית המטופלות הנזקקות לפעולה זו הן בגיל הפוריות וחלקן לא השלימו את תכנון משפחתן.
בעבודה שבוצעה באוסטריה בשנת 2005 נבחנו 76 לידות של 65 נשים שעברו כריתה באמצעות סכין חדה לעומת 29,711 לידות יחיד בנשים שלא עברו פעולה זו (טבלה 1).
גיל ההיריון הממוצע היה קצר באופן מובהק בנשים אחרי כריתת חרוט, לעומת נשים שלא עברו פעולה זו. שיעור מועד לידה טרם 37 שבועות היריון בנשים שעברו כריתת חרוט היה 22.4% לעומת 6.6% בקבוצת הביקורת. ירידת מים מוקדמת נמצאה ב-17.1% בקבוצת המחקר, לעומת 2.6% בקבוצת הביקורת. הבדלים אלה נמצאו מובהקים. משקל ילוד נמוך מ-2500 גרם נמצא ב-17.1% בקבוצת המחקר לעומת 7.7% בקבוצת הביקורת, ומשקל הלידה הממוצע היה נמוך יותר, 3147 גרם לעומת 3287 גרם בהתאמה. כמו כן שיעור הקרעים הספונטאניים של צוואר הרחם היה גבוה פי שמונה בקבוצה שעברה כריתת חרוט באמצעות סכין חדה.
סמסון וחב\ במאמר דומה העוסק בכריתת חרוט על ידי לולאה מצא כי כריתת חרוט באמצעות לולאה חשמלית גם היא כרוכה בלידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת ומשקל ילוד נמוך יותר.
במטה-אנליזה של קירגיו וחב\ שהשוותה בין שלוש מתודות של כריתת חרוט באמצעות לולאה חשמלית, באמצעות סכין חדה ובאמצעות לייזר, נמצא כי כל השיטות בהן הוסר אזור המעבר כרוכות בעלייה בלידות מוקדמות ובירידת מים מוקדמת, אך שיעור הסיבוכים גבוה יותר בשימוש בסכין חדה.
Adenocarcinoma in Situ כרוכה בסיכון גבוה להתפתחות ממאירות. הטיפול המקובל בעבר היה כריתת רחם בכל גיל. בשנים האחרונות הובהר כי ניתן להסתפק בכריתת חרוט על מנת לסייע לנשים אלה להשלים את תוכנית הפריון. שוונה וחב\ בדקו האם כריתת חרוט מהווה טיפול מספק
ב- Adenocarcinoma in Situ לאורך זמן והשוו בין כריתת חרוט באמצעות לולאה ובאמצעות סכין חדה (טבלה 2). הם מצאו כי כריתה באמצעות סכין חדה הייתה יעילה יותר בהערכת השוליים ובהשגת שוליים חופשיים המהווים תנאי לטיפול שמרני
ב-Adenocarcinoma in Situ. כשליש מכלל הנשים שבקבוצת מחקר זו נאלצו לעבור כריתת חרוט חוזרת לשם השלמת הטיפול, וכ-5% עברו כריתת רחם להשלמת הטיפול. אף אחת מ-101 המטופלות לא פיתחה שאת ממארת לאורך כל תקופת המעקב.
חשוב להדגיש כי כריתת חרוט מהווה כיום גישה שמרנית חלופית לכריתת רחם בנשים עם ממצאים טרום-ממאירים כגון 3 CIN
ו-Adenocarcinoma in Situ המאפשרת שימור של יכולת הפריון. מבלי להקל ראש בעלייה בסיבוכי לידה לאחר כריתת חרוט. יש לשקול אותה כנגד החלופה של כריתת רחם שאינה מאפשרת לידה כלל. השימוש בכריתת חרוט באמצעות לולאה חשמלית היא החלופה הנפוצה ביותר כיום ואפשרית לשימוש בכל ההוריות, כולל באפשרות אבחנתית וטיפולית ב-Adenocarcinoma in Situ.



ההוריות שנותרו כיום לביצוע כריתת יתד באמצעות סכין

אז היכן בכל זאת יש מקום לשימוש בסכין חדה?
1. קיימת עדיפות ברורה לשימוש בכריתת חרוט באמצעות
סכין חדה לבירור וטיפול בנשים עם Adenocarcinoma in Situ או Microinvasion המעוניינות בפריון. כריתת החרוט?מהווה טיפול שמרני משמר פריון מספק לאור?יתרונה של שיטה זו?בהשגת שוליים נקיים והערכתם?לעומת כריתת חרוט ?בלולאה חשמלית.
2. בנשים אצלן קיימת חשיבות מיוחדת להערכת השוליים תהא
גם כן עדיפות יחסית לפעולה זו.
3. רצוי להשתמש בסכין חדה כאשר מבנה הצוואר אינו מאפשר
גישה בעזרת לולאה חשמלית לביצוע כריתת חרוט, כלומר שולי אזור המעבר קרובים ביותר לפורניקס ושימוש בלולאה עלול להוות סכנה.


LeftSide