מהו דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive Sleep Apnea–OSA)?

דום נשימה חסימתי בשינה הוא הפרעה שכיחה בקרב האוכלוסייה הבוגרת, המאופיינת בצניחות חוזרות של דרכי האוויר בזמן שינה. הערכות כיום מצביעות על כך שכ–4%–10% מאוכלוסיית הגברים וכ–2%–5% מאוכלוסיית הנשים סובלים מהפרעה זו. בשנים האחרונות שונה המינוח של ההפרעה ל-Sleep Disordered Breathing :SDB .
התסמונת מאופיינית בהפסקות נשימה או הפחתות נשימה על רקע חסימה בדרכי אוויר (להבדיל מהפסקות נשימה על רקע מרכזי central sleep apnea), אשר מתרחשות בזמן השינה, מלוות בדרך כלל בנחרות. אירועי הפסקות הנשימה מסתיימים ביקיצה ומלווים בירידת רוויון החמצן בדם (1).
החולים הסובלים מתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה יתלוננו בדרך כלל על נחירות, עייפות יום מוגברת, קושי בריכוז ובביצוע מטלות מורכבות, נטייה להירדמות ואף מעורבות בתאונות דרכים כתוצאה מהירדמות.

האירועים הנשימתיים במהלך הלילה כוללים: 1. אפנאה: הפסקה מוחלטת של הנשימה למשך 10 שניות ויותר, שיכולה להיות חסימתית כתוצאה מסגירת דרכי האוויר כתוצאה מצניחה של השרירים, מרכזית בשל הפרעה במרכז בקרת הנשימה או מעורבת. 2. היפופנאה: הפחתה של נפח הנשימה ב–50% או יותר. 3.יRERAי– respiratory effort related arousal: יקיצה הנובעת ממאמץ נשימתי.
קביעת חומרת ההפרעה מתבצעת באמצעות אינדקס האירועים הנשימתיים החסימתיים בשעת שינה. אינדקס של עד 5 אירועים בשעה נחשב כנורמלי במבוגר, אך לא כך אצל ילדים, שבהם מאובחנת התסמונת מאינדקס של אירוע אחד בשעה. חומרת ההפרעה מתחלקת ל–3 קטגוריות:
* קל: 15–5 אירועים נשימתיים חסימתיים בשעה
* בינוני: 30–15 אירועים נשימתיים חסימתיים בשעה
* קשה: מעל 30 אירועים בשעה

כפי שאפשר לשים לב, החומרה נקבעת באמצעות האינדקס בלבד, והיא אינה תלויה באם מופיעים אירועי ירידת רוויון חמצן בדם (דסטורציות) או באם האירוע מלווה בהתעוררות או ביקיצה. תמונה 1 מראה  תרשים שינה אופייני של חולה עם דום נשימה חסימתי בשינה. בתמונה זו אפשר לראות מספר אירועי הפסקות נשימה – אפנאות – במסך המכיל כ–4 דקות.


תמונה 1: הפסקות נשימה, מסך מציג כ-4 דקות


תמונה 2: דימות באמצעות MRI של דרכי האוויר בחולי OSA לעומת בריאים

גורמי סיכון 

גורמי הסיכון לתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה כוללים עודף משקל, מבנה צוואר – ככל שהצוואר עבה יותר, כך שכיחות ההפרעה עולה – שימוש באלכוהול ועישון. אך כמו במחלות רבות נוספות, גם כאן יש לגנטיקה מרכיב מכריע. בקרב בני משפחה של הסובלים מהפרעה זו השכיחות היא גבוהה יותר, גם בנשים וגם בגברים. בתמונה 2 אפשר לראות את המבנה המוצר של דרכי האוויר העליוניות בחולים עם OSA – מימין, לעומת נבדקים בריאים  משמאל.

הנזק כתוצאה מהפרעת דום נשימה בשינה

ההשלכות המרכזיות של דום נשימה חסימתי בשינה הם שתיים. האחת – הפרעה נוירוקוגניטיבית הכוללת ישנוניות וירידה באיכות החיים כתוצאה ישירה של היקיצות הרבות הנגרמות במהלך הלילה (פרגמנטציה של השינה). השנייה – תחלואה קרדיו–וסקולרית מוגברת, הכוללת אירועי אוטם לבבי, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ואירועי מוח איסכמיים חריפים.
במחקרים רבים נמצאה עלייה בתחלואה ובתמותה בקרב חולי דום נשימה חסימתי בשינה אשר אינם מטופלים. התמותה נגרמת מעלייה בעיקר בתחלואה קרדיו–וסקולרית ואירועי מוות פתאומי. אחד המחקרים המקיפים שבוצעו נעשה על–ידי פרץ לביא וחבריו במעבדת השינה בטכניון (2). בעבודה זו נסקרו קרוב ל–15,000 נבדקים אשר אובחנו עם OSA בשנות עבודת מעבדת השינה, בהשוואת התמותה של הסובלים מהתסמונת למקבילים בני אותו הגיל נמצאה עלייה משמעותית בשיעורי התמותה.
הנזק הנגרם כתוצאה מהתסמונת כולל פגיעה במספר מישורים, ברמה התפקודית כתוצאה מהעייפות והישנוניות, ברמה הווסקולרית כתוצאה מההשפעה האוקסידטיבית אשר של חוסר החמצן (3), וגם וברמה התאית אשר בה התאים, ובעיקר תאי עצב, חשופים לאפופטוזיס מוקדם כתוצאה מירידות מחזוריות ברוויון החמצן.
בהמשך סקירה זו אביא מספר מחקרים אשר בוצעו בשנים האחרונות ומצביעים על הקשר ההדוק בין הופעת הפרעת הנשימה הלילית ובין התחלואה באירועי מוח איסכמיים חריפים. 

הטיפול

הטיפול המקובל בדום נשימה חסימתי בשינה כולל שימוש ב– CPAP – שהוא מכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי קבוע על מנת לשמור על דרכי נשימה פתוחות. בתמונה 3 אפשר לראות כיצד זרימת האוויר הקבועה עוזרת בשמירה על נתיב אוויר פתוח. טיפולים נוספים אפשריים כוללים ניתוחים להקטנת החיך הרך, כריתת שקדים ואדנואידים (שזהו הטיפול המקובל בילדים), התקן פה אשר גורם למשיכת הלסת התחתונה קדימה, ושינוי אורחות החיים, כגון ירידה משמעותית במשקל.


תמונה 3: השימוש בCPAP במהלך השינה

הגברת הסיכון לאירוע מוחי איסכמי חד בסובלים מתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה

בשנים האחרונות מתבצעים מספר מחקרי מעקב פרוספקטיביים על אוכלוסייה בהיקף נרחב, הבודקים את השפעת תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה על תחלואה ותמותה. במחקרים אלו החל להצטבר מידע על עלייה בהיארעות אירועי מוח איסכמיים חדים בקרב הסובלים מהתסמונת. אחד ממחקרים אלו מבוצע על–ידי קבוצתה של טרי יאנג (4). במחקר זה בוצעו בדיקות שינה בקרב מאות עובדי מדינה בוויסקונסין, כ–17% מהם אובחנו כסובלים מדום נשימה חסימתי קל עד בינוני, וכ–7% מהפרעה קשה. בקרב אלו אשר נמצאו כסובלים מדום נשימה בינוני עד קשה נמצא סיכון מוגבר של OR=4.3 לאירוע מוחי איסכמי חריף בהשוואה לבריאים.
מחקר אחר בוצע בקרב חולים קשישים בגילים 70–100 (5). במחקר זה בוצעו בדיקות שינה בקרב הנבדקים. החולים אשר אובחנו עם דום נשימה חסימתי בשינה המשיכו עם מעקב רפואי במשך 6 שנים. גם במחקר זה נמצאה היארעות גבוהה פי 2.5 של אירועי מוח איסכמים חדים בקרב החולים אשר אובחנו עם דום נשימה חסימתי בשינה בדרגת חומרה קשה.
המחקר אשר הגיע לתפוצה הרחבה ביותר פורסם בשנת 2005 ב–NEJM על–ידי יאגי וחבריו (6). במחקר זה נבדקו מעל 1,000 נבדקים בבדיקות שינה, וכ–68% מהם אובחנו כסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה עם אינדקס של מעל 5 אירועי הפסקות נשימה בשעה. התחלואה והתמותה בקרב הסובלים מהתסמונת הושוותה לשיעורים בקרב הנבדקים אשר בהם לא אובחנה התסמונת. בעבודה זו נמצא עלייה בשכיחות אירועי מוח איסכמיים חריפים ותמותה מכל סיבה עם HR=2.24. לאחר התאמה לגורמי סיכון נוספים כגון עישון, עודף משקל סוכרת וכד\, עדיין נמצאה עלייה בתחלואה עם HR=1.97. המסקנה של מחקר זה הייתה שדום נשימה חסימתי בשינה מהווה גורם סיכון בלתי תלוי לאירוע מוחי איסכמי חד, ובשל כך דורש התייחסות לצורך מניעה.
בשל הצורך לאבחן OSA בקרב חולים עם אירוע מוחי איסכמי, בוצעו מספר מחקרים אשר בדקו את היכולת לאבחן את התסמונת בשלב אקוטי לאחר אוטם בהשוואה לבדיקה בשלב מאוחר יותר. במחקר אשר בוצע על–ידי בסטי וחבריו (7), נבדקו כ 150 חולים עם אוטם איסכמי חד עם NIHSS של  5±7, כ 3–2– ימים לאחר האוטם, כ 58% מהנבדקים אובחנו עם הפרעות נשימה ליליות עם אינדקס של 10 אירועים לשעה ומעלה, 31% אובחנו עם 20 אירועים ומעלה וכ–17% אובחנו עם 30 אירועים ומעלה. נמצא הבדל משמעותי באטיולוגיה של האירוע המוחי בין הסובלים מהפרעת נשימה קשה לעומת הנבדקים שבהם נמצאו פחות מ-10 אירועים לשעה, בקרב הסובלים מ-OSA האטיולוגיה של האירוע המוחי הייתה ברובה על רקע מיקרואנגיופתיה, לעומת אירועים על רקע קרדיואמבולי בקרב אלו אשר אינם סובלים מהפרעת נשימה לילית.  בבדיקת שינה חוזרת אשר בוצעה כחצי שנה לאחר האירוע האיסכמי נמצאה הפחתה באינדיקס של אירועי הפסקות הנשימה בשינה בקרב מרבית החולים. ממחקר זה וממחקרים נוספים אפשר לראות שבקרב חולים עם אירוע איסכמי חד יש שכיחות מוגברת ומשמעותית של דום נשימה חסימתי בשינה.
הטיפול המקובל בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה הוא כאמור CPAP. בוצעו מספר ניסיונות לאבחן ולטפל בהפרעת הנשימה בחולים אשר סבלו מאירוע מוחי איסכמי חד כדי להפחית את הסיכוי לאירוע נוסף (9,8). ההיענות לשימוש ב– CPAP כפי שנמצא במחקרים אלו הייתה נמוכה, יש צורך בהסבר מעמיק של הצוות המטפל ובליווי המטופל ובני משפחתו כדי לשפר את ההיענות לשימוש ב– CPAP.
המכניזם הקושר בין דום נשימה חסימתי בשינה לאירוע מוחי איסכמי חד הוא מורכב וכולל שינויים המודינמיים, עצביים מטבוליים, תפקוד אנדותל, קרישיות ודלקת מקומית, המשניים לאירועי הפרעות הנשימה וההיפוקסמיות החוזרות (11,10). 

לסיכום

הגברת הסיכון לאירוע מוחי איסכמי חד בקרב הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה הופך מהיפותזה לעובדה מוצקה, המקבלת משנה תוקף במחקרים שונים. תפקידנו, כמטפלים, הוא להגביר את המודעות לסכנה בתסמונת, לאבחן מוקדם ככל האפשר, ולהגביר את המודעות לטיפול לצורך מניעה ראשונית ושניונית של אירועים מוחיים איסכמיים חריפים. שיתוף פעולה בין רופאי השינה לבין הנוירולוגים המטפלים בחולים עם אירועים מוחיים, יביא להפחתת הנזק כתוצאה מדום נשימה חסימתי בשינה ולשיפור איכות החיים של הסובלים מהתסמונת.