הקפאה תוך-נגעית: טכנולוגיה חדישה ויעילה לטיפול בצלקות היפרטרופיות וקלואידיות

הקפאה תוך-נגעית: טכנולוגיה חדישה ויעילה לטיפול בצלקות היפרטרופיות וקלואידיות
פרופ' ירון הר-שי - מנהל המחלקות לכירורגיה פלסטית, מרכזים רפואיים כרמל ולין, שירותי בריאות כללית, חיפה


המונח קלואיד (Keloid) נגזר מהמילה היונית Chele שמשמעותה צבת הסרטן המדמה את הצלקת הקלואידית כנוגסת בעור הבריא סביבה.
Alibert היה הראשון שתיאר את ההופעה של רקמת צלקת משגשגת כשאת סרטנית, בשנת 1806.
Mancini בשנת 1962 ו-Peacock בשנת 1970 הגדירו את הצלקת המשגשגת כצלקת היפרטרופית (צ"ה) המורמת מהעור ומתוחמת לגבולות הצלקת. קלואיד (צ"ק) היא צלקת מורמת החורגת אל מעבר לגבולות הצלקת והנוגסת בעור הבריא סביבה. נוסף על כך, צ"ה עוברת נסיגה עצמית עם הזמן, אך אין הדבר כך עם צ"ק, זאת ממשיכה לשגשג ללא כל בקרה.
צלקות היפרטרופיות וקלואידיות הן נחלת המין האנושי בלבד, והן מופיעות בכל הגזעים, פרט ללבקנים, ובשכיחות פי 3 עד 15 בכהי עור בהשוואה לבעלי עור בהיר. בעלי חיים אינם מייצרים צ"ה או צ"ק.
הופעת צלקות מסוג זה שכיחה בגילים 10 עד 30 שנה ובמיוחד בעשור השני לחיים.
שכיחות הופעת הצלקות היא שווה בקרב גברים ונשים. 39% עד 68% מהמטופלים העוברים ניתוחים יפתחו צ"ה או צ"ק, והשכיחות עולה עד לכדי 91% כאשר הצלקת מתפתחת לאחר כווייה בהתאם לדרגתה.
צ"ה וצ"ק יכולות להיווצר ממגוון גורמים הפוגעים בשלמות העור, כגון: ניתוחים, טראומה, כוויות, חיסונים, פירסינג, מחלות עור, כמו אקנה ועוד.
הסיבה להופעת צ"ה וצ"ק אינה ידועה. הנחה אחת היא כי צלקות אלה מתפתחות באזורי מתח, במיוחד בקדמת בית החזה. הנחה שנייה היא כי יש אזורים בגוף, כגון: חזה, כתפיים, תנוכי אוזניים, זרועות, גב עליון, שהם בעלי סיכויים גבוהים לפתח צ"ה וצ"ק וזאת עקב ריבוי בלוטות החלב בעור באזורים אלה, ואזורים בגוף, כגון: עפעפיים, איברי מין, כפות ידיים ורגלים, קרנית, ריריות ואפילו חבל טבור שבהם הסיכוי להופעת צלקות מסוג זה נמוכה.
גורמי סיכון אפשריים להיווצרות צ"ה וצ"ק הם: סוג דם A, חלבוני סיווג הרקמות ,HLA-B14 ,B21 ,-BW16 ,-BW35 ,-DR5 ,-DQW3 רמות גבוהות של אימונוגלובולינים מסוג E ,M ,G או רמות נמוכות של אימונוגלובולין A, רמת טסטוסטרון גבוהה, מחלות רקמת חיבור, כמו טרשת העור (Systemic Sclerosis), תסמונת
Ehlers-Danlos.
הפתוגנזה ליצירת צ"ה וצ"ק היא מורכבת וברובה לא ידועה. כל תהליך ריפוי הפצע מופרע ובעיקר המנגנונים החיסוניים. תאי Langerhans ,T-Lymphocytes, תאי פיטום (Cell Mast) וקרטינוציטים מעורבים בהפעלת התאים הפיברובלסטיים, ייתכן שבאמצעות גורמי גדילה, המזרזים ומגבירים יצירת קולגן.
נוסף על כך, נמצא כי לתאים מסוג Macrophage, הנמצאים במספר רב בצ"ה ובצ"ק, תפקיד חשוב בהשראת צלקות חריגות. תא זה משחרר לרקמה ציטוקינים מסוג TGF-β ו-PGF שמגרים את תא הפיברובלסט ליצירת קולגן.
מבחינה קלינית צ"ה וצ"ק גורמות לסבל ניכר ולפגיעה ניכרת באיכות חיי המטופל ותדמית גופו. תלונות על אי נוחות, כאב, גרד, רגישות יתר למגע או לפרטי לבוש וכן עיוות אסתטי ניכר הן שכיחות. המטופלים מחפשים כל דרך להקל את סבלם. בשנים האחרונות פורסמו בעיתונות המדעית בתחומי הדרמטולוגיה והכירורגיה הפלסטית מספר מאמרי סקירה מקיפים על הטיפול בצ"ה ובצ"ק אשר מעלות את הנושא על סדר היום הקליני והמחקרי.
מכיוון שלא קיים עדין דגם מעבדתי מלא ומקיף ליצירת ריפוי פצע, אזי החוקרים נתקלים בקושי רב במציאת הטיפול המתאים לצ"ה וצ"ק ובמניעתן. אי לכך, השיטות הטיפוליות מכוונות לפגוע ולהשפיע על התהליכים היוצרים את הצלקות החריגות, אך עדיין לא ניתן למנוע את הופעתן ברוב המקרים.
הטיפולים המקובלים היום כוללים שיטות שמרניות, חודרניות וניתוחיות כדלהלן: לחץ מקומי, הזרקת סטרואידים לתוך הצלקת, הקפאה, חבישה עם מוצרי סיליקון, לייזר, תרופות, הקרנות מקומיות וכריתה ניתוחית או שילוב של כמה טיפולים.
מטרת סקירה זו לתאר את הטכנולוגיה החדישה לטיפול בצ"ה וצ"ק בעזרת הקפאה תוך-נגעית (Intralesional Cryosurgery).

טיפול בהקפאה
הקפאה (Cryosurgery) משמשת כטיפול במגוון רחב של נגעי עור שפירים וטרום-ממאירים וכן במספר מצומצם של נגעי עור ממאירים. ניתן לטפל בהקפאה בכל חלקי הגוף וללא הגבלת גיל. לא ניתן להקפיא בגוף רקמה במשקל גדול יותר מ-7% ממשקל הגוף עקב הסכנה להיפותרמיה.

הקפאה במגע
בשנת 1982 תיארו Shepherd ו-Dawber את הטיפול בצ"ה וצ"ק בעזרת הקפאה עם חנקן נוזלי לראשונה. במהלך השנים פרסמו Mende ו-Zouboulis & Orfanos את ניסיונם הקליני בשיטת ההקפאה לטיפול בצ"ה וצ"ק שהעיד על תוצאות קליניות טובות (השטחת הצלקת בשיעור של 68% עד 81%) עם שיעורי הישנות נמוכים (כ-2%). ההקפאה התבצעה בעזרת מגע חיצוני (Contact Cryosurgery) של דסקת מתכת (Probe) קפואה, בקטרים שונים, בהתאם לגודל הצלקת. הזרמת חנקן נוזלי הקפיאה את הדסקה וכן את רקמת הצלקת שבאה במגע איתה.
החסרונות של שיטת הקפאה במגע הם מספר רב של מחזורי הטיפול הנדרשים להשטחת הצלקת (בין מחזור טיפולי אחד
ל-20) וכן הופעת היפופיגמנטציה באזור המטופל (פגיעה בתאים המלנוציטיים האחראיים לצבע העור) בשיעור המגיע כמעט ל-100%. ההסבר לצורך בטיפולי הקפאה חוזרים ולהופעת ההיפופיגמנטציה נובעת מכך שבהקפאת מגע הרקמה המוקפאת היא שטחית ואינה פוגעת בליבת הצלקת, וכי התאים המלנוציטיים הממוקמים בשכבת האפידרמיס והדרמיס העליון ניזוקים בשל הטמפרטורות הנמוכות (C-500 לערך). נמצא כי הקפאה ממיתה את התאים המלנוציטיים בטפרטורות
של 4- עד 16- מעלות צלזיוס.
מכל האמור לעיל נוצר צורך קליני בייעול תהליך ההקפאה, כדי שמספר מחזורי ההקפאה יקטן וכדי ששיעור ההיפופיגמנטציה יפחת.

הקפאה תוך-נגעית
בשנת 2003 תיארו Har-Shai וחבריו (1) את טכניקת ההקפאה התוך-נגעית (Intralesional Cryosurgery) לטיפול בצ"ה וצ"ק בעזרת מחט מקפיאה חדשנית (CryoShape) שקיבלה את אישורי FDA ו-CE.
המחט המוארכת היא חדה ועיוורת בקצה ובעלת צינור פליטה בטיחותי שדרכו נפלט לאטמוספרה גז החנקן. ההקפאה מתבצעת בהרדמה מקומית ובאופן אמבולטורי. לאחר החדרת המחט אל תוך ליבת הצלקת, מחוברת המחט למיכל חנקן נוזלי בעזרת צינור מאריך. באמצעות הזרמת חנקן נוזלי דרך המחט נוצר גליל קרח סביבה, וגליל קרח זה מקפיא את ליבת הצלקת הנושקת למחט (תמונות 2,1).
זמן ההקפאה נקבע על פי גודל הצלקת והוא בין 5 דקות ל-60 דקות בקירוב. אין צורך למדוד את זמן ההקפאה אלא ניתן לעקוב אחר תהליך ההקפאה בהתבוננות בלבד. התהליך מסתיים כאשר כל הצלקת קפואה. בסיום הטיפול המחט נמשכת אל מחוץ לצלקת. לאחר מספר שעות מופיעה שלפוחית אשר מתנקזת תוך מספר ימים. הריפוי המשני נמשך מספר שבועות.
התוצאות הקליניות שהתקבלו בשיטת ההקפאה התוך-נגעית, במעקב של 18 חודשים ויותר, הראו כי לאחר הקפאה בודדת נצפתה ירידה משמעותית ממוצעת של 51% בנפח הצלקת באזורי החזה, 60% בגב ובכתפיים וב-67% באפרכסות ובתנוכים (תמונות 4,3) (4-2). שיעור ההישנות או אי התגובה נמצא נמוך מ-3%, וזאת כי הקולגן הופך לנורמלי לאחר ההקפאה בשונה מן הקולגן הבלתי מסודר בצ"ה וצ"ק, עובדה שמסבירה את שיעורי ההישנות הנמוכים הנ"ל.





יתרה מכך, המטופלים דיווחו על הטבה משמעותית ומהירה בתלונות הקליניות של גרד, רגישות וכאב.
נוסף על כך, נמצא כי לא הייתה הבהרה משמעותית של העור (היפופיגמנטציה) בשיטה התוך-נגעית (7%) בהשוואה לשיטת ההקפאה במגע (93%) (3).
ההסבר לתוצאות הקליניות הטובות שהתקבלו בשיטת ההקפאה התוך-נגעית נעוץ בכך שזמן ההקפאה (Hold Time) הוא ארוך מאוד יחסית לזמן הקפאת המגע. יתרה מכך, במדידות שבוצעו במהלך ההקפאה התוך-נגעית נמצא כי הטמפרטורות בליבת הצלקת הן סביב C-300 (מינוס 30 מעלות צלזיוס), ושהטמפרטורה על פני העור היא
כ-C-120 בלבד. דהיינו, בליבת הצלקת הטמפרטורה הורסת את הרקמה באופן נרחב (הרס תאים פיברובלסטיים ותאי אנדותל המפריע לזרימת הדם היוצרת אנוקסיה תאית ונמק שכבתי), ובו-בזמן על פני עור הצלקת הטמפרטורה נמוכה פחות וידידותית לתאים המלנוציטיים. מסיבה זאת שיעור ההיפופיגמנטציה נמוך (3). כלומר, שיטת ההקפאה התוך-נגעית מאפשרת תנאי הישרדות טובים יותר לתאים המלנוציטיים שנודדים ומתיישבים חזרה על פני שטח הצלקת, כך שנוסף על היעילות הגבוהה של הטיפול (בדר"כ נדרשים מחזור טיפולי בודד או שניים), מתקבלת תוצאה אסתטית משופרת (4).
גילוי נאות: לפרופ\ הר-שי עניין מסחרי בטכנולוגיה Intralesional .Cryosurgery

הערת המערכת למאמר
צלקות היפרטרופיות וקלואידיות הן בעיה קשה לטיפול וה"הקפאה התוך-נגעית" היא טכניקה חדשנית מעניינת שעשויה לעזור בטיפול בבעיה קשה זו. בעבודות השונות להערכת התוצאות בטיפול בצלקות אלו לעתים לא נעשתה הבדלה ברורה בין צלקות היפרטרופיות לקלואידיות (וכך אף במאמר שלפנינו), דבר המקשה מאוד על הערכת תוצאות הטיפולים השונים. התנהגות שני סוגי צלקות אלו שונה מאוד (כפי שציין פרופ\ הר שי במאמרו). בצלקות היפרטרופיות חלה לעתים נסיגה עצמית עם חלוף הזמן, ואילו צלקות קלואידיות ממשיכות לשגשג. חשוב לדעתנו לבצע עבודות או סקירות ספרות המפרידות בצורה ברורה בין שני סוגי הצלקות.

References
1. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E.
2. Har-Shai Y, Sabo E, Rohde E, et al.
3. Har-Shai Y, Dujovny E, Rohde E, et al.
4. Har-Shai Y, Brown W, Labbé D, et al.
 
Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 2003;111(6):1841-1852Intralesional cryosurgery enhances the involution of recalcitrant auricular keloids: a new clinical approach supported by experimental studies. Wound Repair Regen 2006;14(1):18-27Effect of skin surface temperature on skin pigmentation during contact and intralesional cryosurgery of keloids. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21(2):191-198. Erratum in: J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21(2):292Intralesional Cryosurgery for the treatment of hypertrophic scars and keloids following aesthetic surgery: the results of a prospective observational study. Int J Low Extrem Wounds 2008;7(3):169-175


LeftSide