הגישה להרחבה טרום-לידתית של אגן הכליה

הגישה להרחבה טרום-לידתית של אגן הכליה
ד"ר לימור פרידנזון-צוק, רועי נדלר, גלית פומרנץ, ד"ר מאיר פומרנץ, פרופ' אבישלום פומרנץ - היחידה למחלות כליה ויתר לחץ דם בילדים ומחלקת נשים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא


מבוא
לבדיקת האולטרה-סאונד העוברי יש חשיבות רבה לבריאות האם והעובר. בדיקות אלו גורמות לעומס כלכלי לא מבוטל על מערכת הבריאות, אך הן בעלות חשיבות רפואית בטיפול באם ובעובר במהלך ההיריון ולאחר הלידה. האיגוד הקנדי לגינקולוגיה ולהיריון ממליץ על בדיקת סקר במהלך ההיריון בשבועות 20-16 לכל הנשים.
זמינות השימוש בסונר משפרת את היכולת לאבחן ולטפל בעוברים וביילודים הסובלים ממומים מולדים בדרכי השתן. מיעוט מי שפיר, לדוגמה, יביא את הבודק לחפש מומים כלייתיים ובדרכי השתן. רוב ההפרעות בדרכי השתן מתגלות בסונר שגרתי (סקירת מערכות) המבוצע בשבועות 20-16 להיריון. מתוך מומים מולדים אלו הרחבת אגני הכליה (הידרונפרוזיס) היא השכיחה ביותר ושיעורה כ-50% מהמומים המולדים בדרכי השתן. שכיחות הידרונפרוזיס כפי שמאובחנת באולטרה-סאונד עוברי היא
3%-0.59% (2,1).
מומים בדרכי השתן המתבטאים במיעוט מי שפיר עלולים להתבטא בתקופה הנאונטאלית ובהמשך החיים כזיהומים חוזרים בדרכי השתן, אי ספיקת כליות ומחלת ריאה כרונית. למרות פרסום מאמרים רבים בנושא, אין תמימות דעים לגבי צורת המעקב המומלצת או משכו. מטרת סקירה זו היא לסכם את הגורמים השכיחים להידרונפרוזיס עוברי, להצביע על הקשר בין הרחבת אגני כליה לתסמונות גנטיות שונות, להמליץ על דרך הניהול של המקרה במהלך ההיריון, ולהציע פרוטוקול מעקב וטיפול לאחר הלידה.

הגדרות
הידרונפרוזיס היא הרחבה של אגן הכליה והגביעים. קיימות מספר שיטות סיווג להידרונפרוזיס. אגודת אורולוגיית העוברים (Society of Fetal Urology) פיתחה שיטה לדירוג הידרונפרוזיס המתבססת על מראה הפרנכימה של הכליה, מערכת הגביעים ואגן הכליה בחתך אורכי של הכליה בסונר (טבלה 1) (1).
שיטה אחרת מבוססת על מדידת קוטר מקסימלי קדמי-אחורי של אגן הכליה RPD (Renal Pelvic Diameter) (טבלה 2). קיימת מחלוקת לגבי קוטר הסף הנחשב לא תקין בעובר, מכיוון שייתכנו שינויים עם שבועות ההיריון, כתלות במצב ההידרציה של האם, ואף במהלך בדיקה בודדת כתלות במצב מילוי שלפוחית
השתן (2,1). רוב הרופאים מחשיבים RPD>6 מ"מ כסמן להידרונפרוזיס המצריך מעקב לאחר הלידה (1).
שיטה נוספת המדרגת הידרונפרוזיס היא השיטה על שם Onen, המבוססת אף היא על המראה בסונר של אגן הכליה, הגביעים והפרנכימה (תרשים 1). יתרונה של שיטה זו הוא בהיותה קלה יותר למעקב (3).
שיטת אגודת אורולוגיית העוברים היא המקובלת לשימוש בצפון אמריקה ובישראל, ואילו השיטה המבוססת על מדידת RPD שכיחה יותר בשאר
העולם (4).





הגורמים להידרונפרוזיס מולד
ניתן לחלק את הרחבות אגן הכליה לשתי קבוצות עיקריות: הרחבה בנוכחות תסמונת גנטית או הרחבה מבודדת.
הגורמים השכיחים ביותר להרחבה מבודדת קלה הם הידרונפרוזיס זמני או פיזיולוגי. סיבות נוספות הגורמות להרחבה של דרכי השתן הן: חסימות של דרכי השתן ממוצא אגן הכליה ועד לקצה האורטרה ורפלוקס אורטרלי. מעבר לכך, כליה רב ציסטית דיספלסטית (MCDK) יכולה לתת תמונה הדומה להרחבה של אגני הכליה (2,1). הסיבות ושכיחותן מסוכמות בטבלה 3 ובתרשים 2.
הידרונפרוזיס זמני ופיזיולוגי - חולף ספונטנית בדרך כלל בטרימסטר השלישי או בילדות המוקדמת. לרוב היילודים יהיה סונר תקין לאחר הלידה, ללא צורך בהמשך טיפול אנטיביוטי או בירור נוסף.
הידרונפרוזיס טרום-לידתי אידיופתי - אינו קשור במומים כלייתיים. הוא מופיע בשיעורים שונים עד מחצית מהמקרים. הוא בעל פרוגנוזה טובה. הרחבת אגן הכליה אינה קשה, לרוב אינה מערבת את הגביעים, והפרנכימה הכלייתית תקינה. ברוב המקרים ההרחבה של אגן הכליה תיסוג במהלך השנים הראשונות לחיים (2).



חסימה בצומת אורטר-אגן כליה ((UPJ - זו החסימה השכיחה ביותר, מאחר שהיא מופיעה בגובה הפיצול הראשון של הניצן האורטרלי. לרוב החסימה אינה מלאה, והיא כוללת היצרות פנימית ולאחריה כיפוף (2). היא מופיעה בעיקר בבנים (יחס 3:1 לעומת בנות). גם בהיעדר אבחנה תוך-רחמית של הפגם, תיתכן תקופה א-תסמינית ארוכה.
בחסימה חד-צדדית של מוצא הכליה יהיו האגן והגביעים מורחבים, ללא הרחבה של האורטרים. מוצא השלפוחית, גודלה ודופנה ייראו תקינים. במצבים חמורים ניתן יהיה לראות מבנה ציסטי גדול, המורכב מהאגן ומהגביעים, והוא עטוף בפרנכימה דקה או ללא פרנכימה כלל. לא ניתן לצפות באורטר מתחת לגובה חסימה. ב-UPJ חד-צדדי הכליה שאינה פגועה והשלפוחית מתפקדות היטב בדרך כלל, ומייצרות כמות תקינה של מי שפיר.
הורמוני האם מרפים שריר חלק גם בעובר, לכן תיתכן החמרה במצב החסימה לאחר הלידה. ברוב המקרים החסימה א-סימטרית. ב-30%-10% מהמקרים יש פגיעה דו-צדדית בדרגות שונות. כמו כן, ייתכן מצב של חסימה בכליה אחת ואגנזיס של הכליה השנייה. באופן פרדוקסלי, ב-25% מהמקרים יהיה ריבוי מי שפיר. בחסימה חמורה ניתן לראות הצטברות נוזל סביב הכליה (אורינומה) בשל קרע במערכת המאספת.
רפלוקס וסיקו-אורטרלי (VUR) - לא ניתן לבצע אבחנה סופית של VUR בסונר פרהנטאלי. עם זאת, הרחבה לא קבועה של אגני כליה במהלך ההיריון או נוכחות של הידרואורטר (Hydroureter) תומכים באבחנה של רפלוקס וזיקו-אורטרלי. VUR קיים בשכיחות של עד 38% מהילדים שסבלו מהרחבת שופכנים בתקופה הפרהנטאלית. ניתן לאבחן רפלוקס אורטרלי ב-42% מהילדים עם הרחבת אגני כליה בתקופה הנאונטאלית, וב-25% מהיילודים עם הרחבת אגני כליה פרהנטאלית וסונר כליות תקין בתקופה הנאונטלית.
Tibballs מדווח על רפלוקס דרגה III-V ב-25% מהיילודים שלהם הייתה הרחבה של דרכי השתן במהלך ההיריון, וסונר תקין בתקופה הנאונטלית. השכיחות של רפלוקס בדרגה גבוהה הייתה גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות. סונר לאחר הלידה יכול להיות תקין לחלוטין או להדגים ממצאים לא ספציפיים (כגון: עיבוי דופן אורטר ואגן הכליה, הרחבת אורטר וגביעים, התקה של זרם האורטר בשלפוחית או הרחבה אינטרמיטנטית של המערכת המאספת). בדיקת הבחירה לאבחון רפלוקס הינה ציסטואורטרוגרפיה GUCV ((Voiding Cystourethrogram. %56 מההרחבות חולפות תוך שנתיים (2,1).



חסימה בצומת אורטר-שלפוחית - ניתן לחלקה לשני מצבים:
• בנוכחות מערכת מאספת כפולה - מצב זה שיעורו כ-4% מכלל ההפרעות בדרכי השתן, והוא נגרם מחוסר איחוי של הניצן האורטרלי. נזק בחלקו העליון של הניצן האורטרלי יגרום לחסימה ולעתים ליצירת אורטרוצלה (בליטה של האורטר לתוך שלפוחית השתן). נזק בחלקו התחתון של הניצן יגרום ל-VUR.
האבחנה התוך-רחמית לא פשוטה, אך מאפשרת מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית ליילוד למניעת זיהום עד התיקון הכירורגי.
• מגהאורטר ראשוני - הרחבת אורטר (מעל 7 מ"מ) סימטרית בנוכחות שלפוחית תקינה, ללא רפלוקס. החסימה היא פונקציונלית ומתאפיינת בהרחבת אורטר שאינה פרופורציונלית למידת ההידרונפרוזיס. בדיקת הבחירה היא מיפוי, אך יש צורך ב-VCUG לשלילת רפלוקס. לרוב מדובר במצב שפיר שאינו פוגע בתפקוד הכליות והוא חולף או מתייצב עצמונית, ללא צורך בניתוח. יש צורך בטיפול אנטיביוטי פרופילקטי בשל אחוז הזיהומים הגבוה (2).
Multicystic Dysplastic Kidney - אינה סיבה להידרונפרוזיס אלא אנומליה כלייתית היכולה להידמות לכך. הפרעה זו נגרמת, ככל הנראה, מניוון הניצן האורטרלי בחלקו העליון, שאינו מאפשר לנפרון להיווצר מהבלסטומה המזונפרית. הצינורות המאספים מתרחבים למבנים ציסטיים, בגדלים שונים, בסדר אקראי וללא קשר ביניהם. בין הציסטות ניתן לראות איים קטנים המהווים את השארית הפרנכימטית. מאחר שרק לעתים נדירות הפגיעה בנפרונים מוחלטת, נוצר שתן בכמות מינימלית, אך מבחינה מעשית מדובר בחוסר תפקוד כלייתי.
הציסטות יכולות לגדול או להיספג, נפח הכליה בתחילה יגדל, אך בהמשך ייתכן שהכליה תעבור פיברוזיס והתכנסות. העובר יכול להמשיך לחיות במצב של כליה אחת מתפקדת. במקרים אלו כמות מי השפיר תקינה. בפחות מ-10% מהעוברים תופיע פגיעה גם בכליה השנייה. פגיעה קשה דו-צדדית עם מיעוט מי שפיר ניתנת לגילוי כבר בשבוע 12 להיריון.
PUV - (Posterior Urethral Valve) PUV גורמת להרחבה חד-צדדית או דו-צדדית. PUV היא האבחנה החשובה מבין הגורמים להרחבה פרהנטאלית של דרכי השתן בעובר זכר, והיא דורשת התערבות כירורגית לאחר הלידה. במקרים נבחרים התערבות כירורגית באה בחשבון גם במהלך ההיריון. הממצאים בסונר פרהנטאלי כוללים הרחבה דו-צדדית של אגני הכליות, עיבוי דופן השלפוחית והרחבה אחורית של האורתרה. במקרים הקשים ניתן לראות שינויים בפרנכימה של הכליות (כליות דיספלסטיות) מיעוט מי שפיר ונוכחות של אורינומה ומיימת בעובר. כשקיימים הסימנים האופייניים, האבחנה המבדלת כוללת Prune Belly Syndrome עם או בלי אטרזיה אורטרלית, רפלוקס אורטרלי דרגה V ואנומליות נוספות באברי מין.
הרגישות והסגוליות באבחון של PUV בסונר פרהנטאלי השתפרו והן טובות יותר ממה שדווח בעבר. החסימה תלווה ברוב המקרים בשלפוחית מורחבת בעלת דופן מעובה (במצב תקין עובי דופן השלפוחית הוא עד 2 מ"מ. ב-PUV עובי הדופן מגיע ל-10 מ"מ ומעלה) עם סימן "חור מפתח" (הרחבה אחורית של האורתרה, Key Hole) והרחבה של האורטרים. שלפוחית חסומה יכולה למלא את כל האגן ואף יותר ממנו. בפחות משליש המקרים ההרחבה של אגן הכליה היא חד-צדדית. בבנות עם חסימה במוצא השלפוחית יש לחשוד באטרזיה של אורטרה עם Caudal Regression Syndrome או בלעדיה.
בדיקת הבחירה לאבחון PUV היא VCUG. במחצית מהמקרים יהיה מיעוט מי שפיר ובכ-40% תהיה הרחבה של אגני הכליות.
עלייה בלחץ בתוך המערכת המאספת עלול לגרום לנזק ולחוסר התפתחות תקינה של הכליות. הפגיעה הכלייתית יכולה להתבטא באוליגוהידרמניון. במקרים קשים ייתכן קרע ספונטני במערכת השתן והתפתחות אורינומה.



אבחון הידרונפרוזיס טרום-לידתי וטיפול בו
הערכה טרום-לידתית של הרחבת אגן הכליה כוללת מספר מדדים עיקריים:
מעורבות חד-צדדית לעומת מעורבות דו-צדדיות, כמות מי השפיר (תקינה, אוליגוהידרמניון או פוליהידרמניון), חוסר התפתחות כליה (אגנזיס של כליה) בסונר, הערכת תפקוד כליות עובר לפי מדדים ביוכימיים, מומים מולדים נלווים והערכת הסיכון למומים כרומוזומליים. הממצאים העיקריים הניתנים לאבחנה בהדמיה טרום-לידתית מצוינים בטבלה 4. בהתאם למדדים הלו תתבצע ההחלטה לגבי המשך הטיפול - החל במעקב סונוגרפי במהלך ההיריון ו/או לאחר הלידה, דרך התערבות במהלך ההיריון (הכנסת נקז בין שלפוחית השתן של העובר לשק מי השפיר) או לאחריו, ועד לסיום מוקדם של ההיריון (4).
במחקר שבוצע על ידי Brunisholz וחבריו נמצא שמומים בשלפוחית השתן והשופכה אובחנו בגיל היריון צעיר יחסית (21.8 שבועות). מומים פרוקסימליים יותר אובחנו בשבוע 27 לערך. מכאן מודגשת חשיבות ביצוע סונר בטרימסטר שני ושלישי (5). יתר על כן, במטה-אנליזה שבוצעה על ידי Lee וחבריו נמצא שיכולת הניבוי לתוצא לאחר הלידה של סונר טרום-לידה שבוצע בטרימסטר שלישי הייתה טובה מזו של סונר שבוצע בטרימסטר שני. עם זאת, בשל חוסר האחידות בדיווח ובפרוטוקולים טרום-לידתיים, המחברים התקשו לקבוע אם תזמון הסונר הטרום-לידתי או אם קיום מעקב סונר סדרתי בזמן ההיריון השפיעו על התוצא או סיפקו מידע מנבא נוסף (6).
ברוב המקרים הידרונפרוזיס הוא חד-צדדי. נדיר שמקרים אלו מצריכים התערבות במהלך ההיריון, לנוכח קיום כליה נגדית תקינה המונעת התפתחות של מיעוט מי שפיר. כמו כן, לא הוכח שהתערבות במקרים אלו משפרת את התוצאה (4).
הידרונפרוזיס דו-צדדי מתרחש ב-34%-17% מהמקרים. התערבות נדרשת ברוב המקרים שבהם קיימת חסימה במוצא השלפוחית. הסיבות השכיחות ביותר לחסימה במוצא השלפוחית הן PUV ואטרזיית שופכה, אך תועדו גם אורתרוצל חוסם ומקרים של דיברטיקל באורתרה. מקרים אלו מסכנים את חיי העובר ומצריכים מעקב טרום-לידתי הדוק להערכת תפקוד הכליות וכמות מי השפיר (4).



כמות מי השפיר היא סמן גס המעיד על התפקוד הכלייתי (טבלה 5). כמות מי שפיר תקינה מעידה על תפקוד כלייתי סביר ומנבאת תפקוד ריאתי תקין לאחר הלידה. סמן אחר לתפקוד הכלייתי הוא הגבול הקורטיקו-מדולרי בכליות. היעלמות גבול זה מעידה על ירידה בתפקוד הכליה. נוסף על כך, כליה בעלת אקוגניות גבוהה או ציסטות קורטיקליות תומכת בהתפתחות לא תקינה של הכליה (2,1).
כאשר קיים מיעוט מי שפיר קיצוני בשלבים הראשונים של ההיריון, נשקפת סכנה לתפקוד הריאתי לאחר הלידה. התערבות טרום-לידתית תישקל במקרים שבהם ניתן לשמר את הכליות. לקיחת דגימת שתן משלפוחית העובר לבדיקת נוכחות חלבונים בשתן (אלבומין ובטא-2-מיקרוגלובולין), אלקטרוליטים (נתרן וכלור) ובדיקת יכולת הריכוז של השתן (אוסמולליות) עוזרת בקבלת החלטה זו. רמות נמוכות של חלבונים בשתן ותיעוד תפקוד תקין של האבובית, המתבטא  ברמת נתרן בשתן נמוכה מ-100 מילימול/ליטר, רמת כלור נמוכה מ-90 מילימול/ליטר, ואוסמולליות נמוכה מ-210 מיליאוסמולר/ליטר מרמזים כולם על תפקוד כלייתי טוב (1).
יש לחשוד ב-PUV בכל זכר עם תמונה אופיינית המתבטאת בסונר בהידרונפרוזיס דו-צדדי או חד-צדדי, שלפוחית שתן בעלת דופן מעובה עם סימן "חור מפתח" (בשל הרחבה אחורית של האורתרה). במקרי PUV שבהם הוכח קיום של תפקוד כלייתי ניתן לשפר את הפרוגנוזה על ידי ניקוז השתן מהשלפוחית לשק מי השפיר על ידי נקז. ניתן לבצע אנדוסקופיה תוך-רחמית לאבלציית השסתומים במקרים נבחרים בלבד (2). אף שהוכח שיפור של תמונת האלקטרוליטים בשתן, תמונה זו אינה יכולה להעיד תמיד על התפקוד הכלייתי העתידי וב-43% מהמקרים התערבויות תוך-רחמיות גרמו לתמותת העובר (7). סקירה אחרת דיווחה שהכנסת קתטר תוך-רחמי שיפרה את התפקוד הריאתי, אך לא את תפקוד הכליה או השלפוחית (8). ניתוח תוצאות מחמש סדרות גדולות על ידי Coplen מגלה שרידות כוללת של 47% בעוברים שבהם הוכנס קתטר בצורה מוצלחת. סיבת המוות השכיחה הייתה חוסר התפתחות ריאתית (9).

מומים נלווים להרחבת אגן כליה

הרחבה של המערכת המאספת ואגן הכליה (Pyelectasis) העובריים מוגדרת כמום לידתי.?במהלך ההיריון ניתן להעריך את הרחבת אגן הכליה העוברי באמצעות מדידת RPD. הרחבה קלה של אגן הכליה מתבטאת בסונר כאזור היפואקוגני במבנה עגול או אליפטי באזור אגן הכליה בקוטר 10-5 מ"מ. קוטר קטן מ-5 מ"מ נחשב כתקין, ואינו דורש דיווח. הרחבת אגן הכליה לקוטר גדול מ-10 מ"מ לפני הלידה מוגדרת כהידרונפרוזיס טרום-לידתי ומצריכה מעקב. כל עובר עם הרחבה של קוטר אגן הכליה מעל 5 מ"מ נדרש למעקב נאונטאלי. לעוברים עם הרחבה מעל 10 מ"מ מומלץ לבצע סונר ביקורת בטרימסטר השלישי להיריון.
אף שהידרונפרוזיס בעובר הוא לרוב זמני ושפיר, יש צורך לחפש בסונר מומים נוספים פרט למומים במערכת השתן. במהלך סקירת מערכות בשבועות 20-16 להיריון יש לבחון נוכחות סמנים רכים (Soft Markers), כגון הפרעות במבנה המוח העוברי, הפרעות באורך העצמות, חיך שסוע, הפרעות לבביות ועוד. מציאת סמנים, בפרט מסוג מג\ורי, מעלה את הסיכון למציאת אנומליות גנטיות, אולם היעדרם אינו מלמד על ירידה בסיכון העובר לקיום מחלות גנטיות. יש לשים לב להטעיה חיובית או שלילית שיכולה להשפיע על ניהול הממצאים ומעקב ההיריון (13-10).

הרחבה של המערכת המאספת ותסמונות גנטיות (Aneuploidy)
הרחבת אגן כליה מבודדת נצפה בכ-0.7% מהעוברים בשבועות 16-26 להיריון (13). ממצא זה יכול להיות ממצא בודד ב-2% מכלל העוברים שסובלים מתסמונת דאון (14). זאת אף שההסתברות לתסמונת דאון אינה מוגברת בעוברים עם הרחבת אגן כליה כממצא בודד (14).
ניתן להעריך את הסיכון לתסמונת דאון בעזרת התבחין המשולש, המומלץ לכל אישה בהיריון. התבחין בודק שלושה סמנים בדם האם: חלבון עוברי (α-FP), הורמון אסטריול ו-hCGß - הורמון שמקורו בשליה. בדיקה זו היא בדיקת סקר ואינה מאפשרת אבחנה של תסמונת דאון. היא מעריכה את הסיכון לעובר ללקות בתסמונת זו או במומים במערכת העצבים המרכזית. רמה גבוהה של החלבון העוברי (α-FP) מחשידה למום במערכת העצבים המרכזית. התבחין המשולש מזהה רק כ-60 אחוזים מהמקרים של תסמונת דאון. תוספת סמן רביעי - אינהיבין A - מעלה בכחמישה אחוזים את הרגישות של הבדיקה לאבחנת תסמונת דאון.
קיימות בדיקות נוספות המאפשרות אבחון מוקדם של תסמונת דאון, כגון: שקיפות עורפית וסמנים בסקירת מערכות. כאשר קיימת הרחבה של אגן כליה בעובר, נוכחות של סמנים רכים נוספים בסונר פרהנטאלי, גיל אם מעל 35 שנים או תוצאת תבחין משולש המעידה על חשד לבעיה כרומוזומלית, כל אלה מחייבים הפניה לייעוץ גנטי. ללא נוכחות גורמי סיכון אלו, הסיכון לתסמונת דאון בנוכחות הרחבת אגן כליה קלה נשאר נמוך ואינו מצדיק המשך בירור גנטי (15).

הרחבת אגן כליה ואנומליות לא כרומוזומליות
הידרונפרוזיס יכול ללוות תסמונות VACTREL (אנומליות בחוליות, בפי הטבעת, בלב, בטרכאה-ושט, בכליות ובגפיים).
לסיכום, המלצות לבירור מומים נלווים:
1. בדיקת כליות העובר היא חלק מבדיקת הסריקה של העובר בשבועות 16-20 להיריון . אם אובחנה הרחבה של אגן הכליה, יש לבצע מדידה קדמית-אחורית של קוטר אגן הכליה בחתך רוחבי (III-B).
2. עוברים עם הרחבת אגן כליה של 5 מ"מ ומעלה צריכים לעבור סונר כליות בתקופה הנאונטאלית. לעוברים עם הרחבה גדולה מ-10 מ"מ מומלץ סונר פרהנטאלי בטרימסטר השלישי (II-2A) .
3. הרחבה קלה בודדת של אגן הכליה אינה דורשת בירור קריוטיפ (II-2 E).
4. הפניה לבירור גנטי מומלצת בהרחבת אגן כליה אם יש ממצא פתולוגי נוסף בסקירת הסונר הטרום-לידתי או במקרים שבהם יש לאם סיכון מוגבר להפרעות כרומוזומליות בעובר, כמו גיל מבוגר של האם או תבחין משולש לא תקין (II-2A).

מעקב לאחר הלידה
לאחר הלידה, הגישה הטיפולית להידרונפרוזיס תלויה בחומרת ההרחבה של אגן הכליה בסונר, מעורבות חד-צדדית או דו-צדדית, תפקוד הכליות על פי מיפוי וקיום תסמינים. סקירת הספרות שביצענו מדגימה כי למרות מאמרים רבים בנושא, לא קיימת תמימות דעים בנוגע לצורת המעקב המומלצת או משכה. תרשים 3 מסכם את המלצות כותבי מאמר זה למעקב לאחר הלידה.
ברוב המקרים הידרונפרוזיס טרום-לידתי הוא מצב שפיר וחולף עצמונית ללא פגיעה בתפקוד הכלייתי (3). יתרה מכך, בכ-28%-21% מהמקרים שבהם מאובחן הידרונפרוזיס לפני הלידה, סונר לאחר הלידה אינו מדגים הידרונפרוזיס (4). המחברים השונים מסכימים כי יש צורך בביצוע הדמיה לאחר הלידה הכוללת סונר ובחלק מהמקרים ציסטוגרפיה. במקרים מיוחדים יש צורך גם בביצוע מיפוי או MRI.
בימים הראשונים לאחר הלידה ליילוד תפוקת שתן נמוכה שעלולה ליצור תת-הערכה של חומרת ההידרונפרוזיס (2,1). אף על פי כן, בסקירה שערכו Yiee ו-Wilcox, הכותבים מציעים שביצוע סונר בגיל 48-24 שעות הוא מספק. המלצה זו מוסברת בכך שאף שתיתכן החמרה בהידרונפרוזיס בסונר עוקב בגיל 10-7 ימים, ילדים שנזדקקו בהמשך לטיפול ניתוחי הדגימו ממצאים בסונר בגיל 48 שעות, כך שהחשיבות הקלינית של ממצאי הסונר בגיל 10 ימים אינה ברורה (4). מחקר אחר השווה סונר שבוצע ביום 6 לאחר הלידה לסונר שבוצע בשבוע 6 לאחר הלידה, ב-100 תינוקות שנמצאו כסובלים מהידרונפרוזיס בסונר פרהנטאלי. במחקר נמצא שסונר שמבוצע ביום 6 לאחר הלידה אינו רגיש מספיק לשלילת חסימה (16). למרות זאת, רוב המחברים מעדיפים לבצע את הסונר הבתר-לידתי סביב יום 10-7 לאחר הלידה (3-1).
מומלץ על טיפול אנטיביוטי פרופילקטי, בדרך כלל בצפלוספורינים מדור ראשון או באמוקסיצילין (במינון 10 מ"ג/ק"ג/יום) עד לשלילת פתולוגיה משמעותית בדרכי השתן המחייבת טיפול מונע באופן רציף (2,1). אין להשתמש בטרימתופרים-סולפאמתוקסזול (TMP-SMX) ביילודים בגלל השפעתו על משק הבילירובין (1).
יש לבצע VCUG ב-48 השעות לאחר הלידה ולפני השחרור מביה"ח בכל יילוד החשוד כסובל מחסימה במוצא השלפוחית (לדוגמה, בשל PUV) לפי סונר (2,1).
ברוב המקרים שבהם מאובחן הידרונפרוזיס חד-צדדי, כמות מי השפיר תקינה וליילוד תפקוד ריאתי תקין. במקרים שבהם מאובחן הידרונפרוזיס חד-צדדי SFU דרגה I, סונר תקופתי הוא כל המעקב הנדרש (טבלה 6). רובם המוחלט של המטופלים בקבוצה זו לא יזדקקו לטיפול נוסף (1). במקרים שבהם מאובחן הידרונפרוזיס חד-צדדי SFU דרגה II-IV, יש צורך בביצוע VCUG לשלילת רפלוקס. בהיעדר רפלוקס יש לשלול חסימה בדרכי השתן על ידי מיפוי כליות. רפלוקס יודגם בגיל חודש בכשליש מהחולים (1). קיימים חילוקי דעות לגבי ביצוע VCUG באופן רוטיני. מחקר שבוצע על ידי Ismaili, בחן באופן פרוספקטיבי 264 תינוקות שאובחנו כסובלים מהידרונפרוזיס טרום-לידתי. במחקר זה בתינוקות שבהם שתי בדיקות סונר לאחר הלידה היו תקינות, VCUG הראה פתולוגיה רק ב-6.7% מהמקרים (17). לעומת זאת, מצאו Aksu וחברים שב-51 מתוך 156 יילודים (33%) שאובחנו לפני לידתם כסובלים מהידרונפרוזיס, היה סונר תקין לאחר 48 שעות. 23 מתוכם (15%) אובחנו כסובלים מהפרעה במערכת השתן בהמשך, בנוכחות סונר תקין בגיל שבוע. 10 ילדים מתוך ה-23 הדגימו רפלוקס בדרגות שונות או חסימה בצומת אורטר-אגן כליה ב-VCUG או ב-IVP בגיל חודש (18). מחקרים רבים שנכללו במטה-אנליזה של Lee וחברים הדגימו שסונר תקין לאחר הלידה אינו סמן מהימן לשלילת רפלוקס (6). לנוכח ריבוי המקרים של רפלוקס המתגלים בגיל חודש בנוכחות שתי בדיקות סונר תקינות, יש לשקול המשך בירור עם VCUG בגיל חודש ליילודים עם SFU בדרגות גבוהות. התוויות אפשריות נוספות לביצוע VCUG כוללות הידרונפרוזיס דו-צדדי, חשד לחסימה במוצא השלפוחית, הרחבה של האורטרים, הידרונפרוזיס שהולך ומחמיר Duplex Kidney, אורטרוצל, אקוגניות כלייתית לא תקינה או שלפוחית לא תקינה או בעלת דופן מעובה (4,1).
בדיקת הבחירה להערכת התפקוד הכלייתי ומערכת השתן היא מיפוי המבוצע בגיל 6-4 שבועות. החומר הרדיואקטיבי המועדף הוא 3GAM ((99m Technetium Mercaptoacetyl-Triglycine בשל הקליטה הראשונית הגבוהה שלו בכליה. לחילופין ניתן להשתמש ב-APTD (99m (Technetium Diethyl Triamine Pentaacetic Acid. אם לא נצפית גריפה של החומר בעשרים הדקות הראשונות לאחר ההזרקה, יש להוסיף משתן (על פי רוב פוסיד). מערכות שתן שאינן חסומות יתנקזו לרוב לאחר שימוש במשתן (2). Kass וחבריו הציעו את זמן מחצית החיים של הסמן הרדיואקטיבי כמדד להערכת החסימה. זמן מחצית חיים של פחות מ-10 דקות מצביע על מערכת לא חסומה, זמן מחצית חיים יותר מ-20 דקות מצביע על חסימה, ולא ברורה לחלוטין המשמעות של זמן מחצית חיים בין 10 ל-20 דקות (19). למרות האמור, תוצאות המיפוי וזמן מחצית החיים של החומר הרדיואקטיבי תלויים בטכניקת ביצוע הבדיקה, במצב ההידרציה של המטופל, בתפקוד ובאנטומיה הכלייתית. לדוגמה, כליה מורחבת, שאינה מתפקדת היטב, יכולה לתת תמונה של ניקוז פגום, אף שאינה חסומה. תפקוד דיפרנציאלי מתחת ל-40% או לחילופין פער גדול מ-5% בבדיקות עוקבות במיפוי DTPA או MAG3 הם התוויה לתיקון כירורגי (2,1). אף שבדיקת המיפוי נחשבת כבדיקה לא פולשנית, יש לזכור כי הבדיקה מצריכה עירוי, צנתור של השלפוחית אם ההרחבה משנית לרפלוקס אורטרלי וחוסר תזוזת היילוד למשך שעה.
חוקרים מסוימים נעזרים ב-MRI-Urography. זו אלטרנטיבה ביילודים עם הידרונפרוזיס חמור ותפקוד כלייתי לקוי. חתכי 2T יכולים להעריך הידרונפרוזיס ולמקם את החסימה. הערכת הפגם התפקודי ועובי פרנכימת הכליה מתבצעת בחתכי 1T. החיסרון בבדיקה זו הוא צורך בהרדמת הילד לשם ביצוע הבדיקה (1).
במטה-אנליזה של Lee וחבריו נמצא קשר חיובי בין חומרת ההידרונפרוזיס ובין השכיחות של פתולוגיה נוספת במערכת השתן. שכיחות פתולוגיה נוספת הייתה 11.9% עבור הידרונפרוזיס בדרגה קלה, 45.1% עבור הידרונפרוזיס בדרגה בינונית ו-88.3% עבור הידרונפרוזיס בדרגה חמורה. לא נמצא קשר בין דרגת ההידרונפרוזיס לשכיחות רפלוקס. עם זאת, במספר מחקרים קטנים הודגם סיכון מוגבר לרפלוקס ביילודים שבהם נמצא הידרונפרוזיס בסונר טרום-לידתי. מטופלים אלו היו בעלי מהלך שפיר יותר עם החלמה עצמונית באחוזים גבוהים יותר ביחס לרפלוקס שנמצא לאחר מחלת חום (6).
מטה-אנליזה שפורסמה על ידי Sidhu וחברים הדגימה שמתוך המטופלים הסובלים מהידרונפרוזיס SFU דרגה I או II 98% ישתפרו או יתייצבו, ואילו 51% בלבד מהסובלים מהידרונפרוזיס בדרגות III ו-IV יעשו כן (20). מחקרם של Aksu וחבריו מצא יחס הפוך בין דרגת ההידרונפרוזיס לסיכוי להחלמה עצמונית. המחקר הדגים קשר חיובי בין דרגת ההידרונפרוזיס לסבירות לניתוח (18).




המלצה על טיפול ניתוחי קיימת במקרים הבאים:
1. הידרונפרוזיס מלווה בשינויים פרנכימטיים
2. החמרה בדרגת הידרונפרוזיס בשתי בדיקות סונר עוקבות
3. ירידה בתפקוד כלייתי דיפרנציאלי (מתחת ל-40%)
4. הידרדרות גדולה מ-5% בתפקוד כלייתי דיפרנציאלי
5. הידרונפרוזיס חד-צדדי גדול (מעל-50 מ"מ)
6. הידרונפרוזיס משמעותי בנוכחות כליה בודדת
7. הידרונפרוזיס דו-צדדי משמעותי ( מעל 30 מ"מ)
8. נוכחות תסמינים (זיהום מלווה חום, כאב בשל חסימה) (3-1)
בהיעדר אחידות בין המוסדות השונים באשר לפרוטוקולים הטיפוליים קיים פער בשיעור החולים המטופלים כירורגית. על פי פרוטוקולים מסוימים, מומלץ על מעקב בכל החולים בשלב ראשון, ואילו בפרוטוקולים אחרים מומלץ על טיפול ניתוחי כבר בשלבים מוקדמים בחלק מהחולים (3).
מחקרים רבים השוו חולים עם אבחנה של הידרונפרוזיס בדרגות III-IV שחולקו אקראית לקבוצה שטופלה ניתוחית לעומת קבוצה שטופלה במעקב בלבד. אף על פי שלא נצפו הבדלים משמעותיים בתוצא, כ-25% מהמשתתפים שלא נותחו, נזקקו לתיקון ניתוחי בשנים הראשונות לחיים, על פי רוב בשל החמרה בהידרונפרוזיס, ירידה בתפקוד הכליה הנגדית, זיהומים בדרכי השתן או הופעת כאב (2,1).
Chertin וחברים מצאו שהידרונפרוזיס SFU דרגה III-IV מהווה מנבא משמעותי בלתי תלוי לצורך בטיפול ניתוחי. אף שבעבודה זו אין המלצה גורפת לטיפול ניתוחי בדרגות חומרה אלו, הכותבים מציינים כי יש מקום לשקול ביצוע ניתוח כדי לחסוך מעקב ארוך ויקר שבסופו של דבר יוביל לניתוח (21).
ההמלצות למשך המעקב בחולים שאינם מיועדים לניתוח ובחולים לאחר ניתוח שנויות במחלוקת. מחקרו של Onen מתייחס לתקופה קריטית בילדים הסובלים מהידרונפרוזיס. בתקופה זו (עד גיל 3 שנים) צפויה להתבטא החסימה (3). ילדים שבהם ההידרונפרוזיס השתפר או חלף במהלך השנים הראשונות לחיים לרוב לא יחזרו לסבול מתסמיני הידרונפרוזיס בהמשך (22,3). כמו כן, בחולים אשר הדגימו ניקוז טוב ושיפור בהידרונפרוזיס בבדיקות לאחר ניתוח, הישנות חסימה או הידרדרות בתפקוד הכלייתי אינם שכיחים (21,3).
מומלץ לחזור על סונר חודש לאחר הניתוח, שבו יש לצפות לשיפור קל או להיעדר החמרה. יש לבצע מעקב במיפוי ובסונר למשך 3 שנים. שיפור במיפוי נצפה תוך 3 חודשים ממועד הניתוח ובדרך כלל קודם לשיפור שיופיע בסונר (3).

הנחיות מפתח
• ביצוע סונר בטרימסטר שלישי מעלה את הסיכוי לגילוי מומים במערכת השתן.
• אם נמצא מום במערכת השתן, יש לשלול מומים במערכות נוספות (לב, חוליות ועוד).
• הידרונפרוזיס טרום-לידה אינו בהכרח מצביע על חסימה בדרכי השתן. יש צורך בהדמיה נוספת להכרעה בשאלה זו.
• התערבות טרום-לידתית בהידרונפרוזיס נדרשת במקרים מועטים. גם במקרים שנבחרו בקפידה ההתערבות שנויה במחלוקת.
• אם עולה חשד טרום-לידתי לחסימה במוצא השלפוחית, יש לבצע סונר ו-VCUG תוך 48 שעות מהלידה וטרם השחרור מביה"ח.
• הדמיה לאחר הלידה צריכה לכלול סונר (עדיף בימים 14-7 לאחר הלידה) ו-VCUG בסביבות גיל חודש (לשלילת רפלוקס). במקרי הידרונפרוזיס משמעותי (SFU > 2) או דו-צדדי יש להשלים בירור על ידי מיפוי.
• מומלץ לתת טיפול אנטביוטי מונע (טיפול פרופילקטי בדור ראשון של צפלוספורינים או באמוקסיצילין פומי 10 מ"ג/ק"ג/יום) מיד לאחר הלידה, ולהמשיך עד לשלילת רפלוקס או פתולוגיה חסימתית אחרת המחייבת טיפול מונע.
• קיים קשר חיובי בין דרגת הידרונפרוזיס לבין שכיחות פתולוגיה נוספת במערכת השתן. קשר זה לא הוכח עבור רפלוקס.
• קיים יחס הפוך בין דרגת ההידרונפרוזיס לסיכוי להחלמה עצמונית - רוב המטופלים הסובלים מהידרונפרוזיס בדרגות I-II ישתפרו, ואילו מחצית בלבד בדרגות III-IV יעשו כן.
• כ-25% מהמטופלים עם הידרונפרוזיס משמעותי (קוטר קדמי-אחורי של אגן הכליה >3 ס"מ) יגיעו לתיקון כירורגי, בסופו של דבר.
• אינדיקציות לטיפול ניתוחי בהידרונפרוזיס כוללות: ירידה בתפקוד דיפרנציאלי (מתחת ל-40%), ירידה של יותר
מ-5% בתפקוד הכלייתי הבסיסי, החמרה בהידרונפרוזיס, הידרונפרוזיס חמור (>50 מ"מ), זיהום עם חום או היענות הורים נמוכה למעקב ולטיפול.

סיכום
יילודים בעלי הרחבת אגן כליה טרום-לידתית (בכל דרגה) נמצאים בסיכון מוגבר לנוכחות מומים נוספים במערכת השתן בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כרבע מהמקרים שאובחנו לפני הלידה, יחלפו ולא יופיעו בסונר לאחר הלידה. רוב הרחבות אגן הכליה שממשיכות להתבטא גם לאחר הלידה, הן שפירות וחולפות עצמונית, ללא השפעה על התפקוד הכלייתי. ככל שהרחבת אגן הכליה משמעותית יותר, כך עולה הסיכוי למציאת פתולוגיה נוספת, מחד גיסא, ולצורך בטיפול ניתוחי, מאידך גיסא. יש צורך במעקב סדיר אחר מטופלים אלו כדי למנוע התפתחות פגיעה כלייתית בהמשך. אנו מקווים שמחקרים עתידיים ייאפשרו אפיון טוב יותר של אוכלוסיית המטופלים, כך שמעטים יזדקקו למעקב ארוך ומרובה בדיקות.

References


1. Belarmino JM, Kogan BA. Management of neonatal hydronephrosis. Early Hum Dev 2006;82(1):9-14
2. Hassib N, Iradj A. Antenatal hydronephrosis. J Arab Neonatal Forum 2006;3:33-39
3. Onen A. Treatment and outcome of prenatally detected newborn hydronephrosis. J Pediatr Urol 2007;3(6):469-476
4. Yiee J, Wilcox D. Management of fetal hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2008;23:347-353
5. Brunisholz Y, et al. Prenatal diagnosis of urinary malformations: results in a series of 93 consecutive cases. Swiss Med Wkly 2001;131:95-98
6. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, et al. Antenetal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006;118(2):586-593
7. Holmes N, Harrison MR, Baskin LS. Fetal surgery for posterior urethral valves: long term postnatal outcomes. Pediatrics 2001;108 (1):E7
8. McLorie G, et al. Outcome analysis of vesicoamniotic shunting in a comprehensive population. J Urol 2001;166:1036-1040
9. Coplen D. Prenatal intervention for hydronephrosis. J Urol 1997;157:2270-2277
10. Langer B, Simeoni U, Montoya Y, et al. Antenataldiagnosis of upper urinary tract dilation by ultrasonography. Fetal Diagn Ther 1996;11:191-198
11. Wilson RD, Lynch S, Lessoway VA. Fetal pyelectasis: comparison of postnatal renal pathology with unilateral and bilateral pyelectasis. Prenat Diagn 1997;17:451-455
12. Devore GR. Trisomy 21: 91% detection rate using second-trimester ultrasound markers. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:133-141
13. Chudleigh PM, Chitty LS, Pembrey M, et al. The association of aneuploidy and mild fetal pyelectasis in an unselected population: the result of a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:197-202
14. Smith-Bindman R, Hosmer W, Feldstein VA, et al. Second-trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome. A meta-analysis. JAMA 2001;285:1044-1055
15. Aviram R, Pomeranz A, Sharony R, et al. The increase of renal pelvis dilatation in the fetus and its significance. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:60-62
16. Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, et al. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparison sonograms preformed 6 days and 6 weeks after birth. AJR 1995;164:953-967
17. Ismaili K, Avni FE, Hall M. Brussels Free University Perinatal Nephrology (BFUPN) study group, Results of systematic voiding cystourethrography in infants with antenatally diagnosed renal pelvis dilatation. J Pediatr 2002;141:21-24
18. Aksu N, et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253-1259
19. Kass EJ, Majd M, Belman AB. Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J Urol 1985;134:92-96
20. Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Pediatr Nephrol 2006;21:218-224
21. Chertin B, et al. Conservative treatment of reteropelvic junction obstruction in children with antenatal diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol 2006;49:734-739
22. Ulman I, Jayanthi VR, Koff SA. The long term follow up of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated non-operatively. J Urol 2000;164:1101-1105


LeftSide