|
|
חסימות שפירות בדרכי אוויר מרכזיות: גישה אבחנתית וטיפולית
|
חסימות שפירות בדרכי אוויר מרכזיות: גישה אבחנתית וטיפולית
|
|
ד"ר אורן פרוכטר, פרופ' מרדכי קרמר, ד"ר מרדכי יגלה - 1המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רמב"ם, הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה
2המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
|
|
|
|
|
תקציר
חסימה של דרכי האוויר המרכזיות עלולה לנבוע משלל תהליכים שפירים, ולהביא לשיעורי תחלואה ותמותה ניכרים. מטרת הסקירה הנוכחית היא לתאר את האטיולוגיות השונות, האבחנה והטיפול הברונכוסקופי בתהליכים אלה תוך התבססות על הידע שהצטבר בעולם ובישראל.
הפרעה לזרימת אוויר בדרכי האוויר המרכזיות, קנה הנשימה והסימפונות הראשיים יכולה להיגרם ע"י תהליכים פתולוגיים שפירים וממאירים ולגרום תחלואה ותמותה ניכרות. הפתוגנזה, האבחנה והטיפול של חסימות דרכי אוויר על רקע ממאיר תוארה בסקירות עדכניות, חלקן מהארץ. בסקירה זו נתמקד בהפרעה לזרימת אוויר בדרכי האוויר המרכזיות מסיבות שפירות.
השימוש ההולך וגובר בדרכי אוויר מלאכותיות, ביניהן צנרור תוך-קני ופיום קנה, גרם עלייה בשכיחות של סיבוכים יאטרוגניים בדרכי האוויר המרכזיות. בהתאם, התפתחות תחום רפואת הריאות הפולשנית הובילה לפיתוח פתרונות יעילים לרבים מסיבוכים אלה שחסכו צורך בניתוח מורכב.
הסיבות העיקריות לחסימה שפירה של דרכי האוויר המרכזיות מתוארת בטבלה 1.
חשוב לציין, שלמרות האופי השפיר של התהליכים, מקומם בדרכי אוויר מרכזיות עלול לגרום תסמינים חמורים הפוגעים באורח משמעותי באיכות החיים ואף לסכן חיים.
תסמינים וסימנים
בהפרעה לזרימת אוויר מסיבה שפירה החולים מתלוננים בדרך כלל על קוצר נשימה ממושכת מאוד. לעתים, הפרעה זו מלווה בתסמינים לא ספציפיים, כגון: שיעול וצפצופים, והחולים עלולים להיות מאובחנים בטעות כלוקים באסתמה או במחלה חסימתית של דרכי האוויר במשך שנים רבות, ולקבל טיפול לא מתאים. זיהוי נכון ופתרון הבעיה המכנית של דרכי האוויר מביא לרוב להיעלמות מהירה ומוחלטת של התסמינים ללא הזדקקות לטיפול נוסף. לעתים קיימת החמרה חדה בתסמינים ממושכים על רקע החמרת ההיצרות בדרכי האוויר, כגון: בזמן זיהום בדרכי הנשימה העליונות עם עלייה בהפרשות מדרכי האוויר וצמיגותן.
התסמינים הללו נובעים בעיקר מעליית תנגודת דרכי האוויר הגדולות וזרימת אוויר בשאיפה ו/או בנשיפה עם עלייה משמעותית בעבודת הנשימה. צפצופים מעידים אומנם על זרימת אוויר בחלל מוצר, אך מיקומם אינו מנבא בהכרח את מקום החסימה. לדוגמה, צפצופים מעל קנה הנשימה אינם מעידים בהכרח על כך שמיקום החסימה הוא בקנה עצמו. מאידך, צפצופים חד-צדדים מרמזים על חסימת דרכי אוויר מתחת לפיצול הקנה (קרינה). חוסר תגובה למתן מרחיבי סימפונות מעורר חשד לחסימת דרכי אוויר גדולות. סטרידור (צפצוף אינספירטורי חזק) מעיד בדרך כלל על חסימה עליונה (בגובה הלרינקס או הקנה העליון).
מבנה עקומת זרימה-נפח עשוי לסייע רבות בזיהוי היצרות בדרכי אוויר מרכזיות. עקומה קטומה (בעקום השאיפתי ו/או הנשיפתי) (גרף 1) עשויה לסייע באבחנה מוקדמת של חסימת דרכי אוויר מרכזיות אפילו לפני הופעה של ירידה משמעותית בשיעורי זרימה מקובלים, כגון FEV1.
צילום חזה רגיל בדרך כלל אינו תורם רבות לאבחנה, למעט במקרים של תמט ריאה (בחסימה של סימפון ראשי או סימפון אונתי גדול). קוצר נשימה במאמץ במבוגרים מופיע בדר"כ כשקוטר קנה הנשימה יורד מתחת ל-8 מ"מ, קוצר נשימה במנוחה מופיע כאשר הקוטר יורד מתחת ל-5 מ"מ.
טומוגרפיה ממוחשבת של הצוואר והחזה (כולל שחזורים קורונליים) מאפשרת במקרים רבים לאבחן את מיקום ההיצרות. אם מדובר בהיצרות שמקורה בלחץ חיצוני על דרכי האוויר או בתהליך תוך-לומינלי, מה אורך וקוטר החסימה, ואם קיימות דרכי אוויר פתוחות רחיקנית לחסימה. במקרים של חשד לתמט דינמי של דרכי האוויר (מלציה) יש לבצע CT בפאזות שונות של הנשימה כדי להדגים תמט של הקנה, הבולט בעיקר בזמן נשיפה ועשוי להיות מינימלי בזמן שאיפה. השימוש ההולך והגובר בברונכוסקופיה וירטואלית מאפשר הדמיה מדויקת יותר של חלל דרכי האוויר הגדולות. עם זאת, במחקר ישראלי פרוספקטיבי לא נמצא מתאם טוב בין ברונכוסקופיה גמישה לברונכוסקופיה וירטואלית ב-23 חולים שסבלו מהיצרות בדרכי אוויר מרכזיות.
למרות התפתחות שיטות ההדמיה, בעיקר הטומוגרפיה הממוחשבת, ברונכוסקופיה גמישה היא כלי אבחנתי מרכזי בהערכה של חולה הלוקה בחסימת דרכי אוויר מרכזיות. בהסתכלות ישירה ניתן להעריך באופן מדויק ביותר את מידת החסימה ואת אורכה, מה המרכיב הלומינלי, מה אופי החסימה, ולתכנן את האופציה הטיפולית הטובה ביותר.
חשוב לציין, כי ביצוע של ברונכוסקופיה גמישה עלול להיות בעייתי בחולים עם היצרות קריטית של דרכי האוויר, ולכן הבדיקה מבוצעת בסביבה המאפשרת התערבות מיידית במקרים של צורך דחוף בפתיחת נתיב אוויר. במקרים של היצרות קריטית בדרכי אוויר מרכזיות קיים לעתים צורך בביצוע של ברונכוסקופיה קשיחה בהרדמה כללית המאפשרת שמירה של דרכי אוויר תוך הנשמה ושמירת חמצון ואוורור יעילים. הברונכוסקופ הקשיח הוא גם תעלת עבודה יעילה להעברה של מכשור עזר להתבוננות לביצוע שאיבה ואף לביצוע פעולות מתקדמות בדרכי האוויר, כפי שיפורט בהמשך.
גישה טיפולית
מדיניות הטיפול בחסימות שפירות של דרכי אוויר מרכזיות נגזרת ומושפעת ממספר גורמים.
1. מהירות התפתחות החסימה והקיפוח הנשימתי הנגזר מכך. ברוב המקרים של היצרות דרכי אוויר על רקע שפיר (בניגוד לחסימות על רקע ממאיר), מדובר בתהליך הדרגתי עם החמרה נשימתית פרוגרסיבית, ולמעט במקרים של חסימה על רקע שאיפת גוף זר, אין מדובר בתהליך חריף מאוד הדורש התערבות על בסיס מיידי.
2. מיקום החסימה. קיפוח נשימתי משמעותי מתקיים כאשר נוצרת חסימה בקנה הנשימה ובסימפונות הראשיים. עם זאת יש לזכור, כי גם חסימה של סימפון אונתי עלולה להפריע לניקוז של אונה עם הופעת דלקות ריאה חוזרות ועקשניות בעקבותיה המחייבת טיפול.
3. חסימה תוך-לומינלית (כגון: רקמת גירעון לאחר צנרור תוך-קני או סרקואידוזיס תוך-סימפוני) לעומת חסימה שמקורה בלחץ חוץ-לומינלי (כגון: בלוטת תריס מוגדלת, טבעת וסקולרית) תחייב טיפול שונה.
במקרים של חסימה תוך-לומינלית, פתיחת דרכי אוויר באמצעות לייזר או בלון הוא פתרון יעיל. בניגוד לכך, במקרים של לחץ חיצוני קיים צורך בחלק מהמקרים בהחדרה של תומכן. יש לזכור, כי גם בקיום חסימה תוך-לומינלית יש מקרים שבהם מתעורר צורך בהחדרה של תומכן למניעה של חסימה חוזרת של החלל לאחר ביצוע הפעולה הראשונית.
4. חסימה קבועה (כגון: במקרים של רקמת גירעון בעקבות פיום קנה) לעומת חסימה דינמית המשתנה במחזור הנשימה (כגון: טרכאומלציה).
5. גיל החולה ומחלות הרקע הנלוות. לדוגמה, במקרה של גבר צעיר ללא מחלות רקע עם היצרות הקנה בעקבות אינטובציה, ייתכן שנעדיף גישה ניתוחית אגרסיבית עם אחוזי הצלחה גבוהים (שלא תחייב טיפולים חוזרים), כגון: כריתת המקטע הנגוע והשקה של מקטעי הקנה הבריאים. הסיכון הניתוחי הגבוה בחסימה זהה בגבר קשיש עם מחלות רקע רבות ייתכן שתוביל אותנו להעדיף פעולה פחות פולשנית, כגון: הרחבה בלונית עם החדרת תומכן, הכרוך לעתים באחוזי הצלחה נמוכים יותר עם אפשרות להזדקק לפעולות חוזרות בשל רקמת גירעון בשולי התומכן.
האופציות הטיפוליות
1. הרחבת דרכי האוויר - ברונכופלסטיה: פעולה שבה מתבצעת הרחבה בלונית של דרכי האוויר באמצעות של בלון עם ניפוח הדרגתי. יתרונה של הפעולה היא בפשטותה היחסית (תמונה 1). שיעור הסיבוכים הוא נמוך וכולל פנאומדיאסטינום ופנאומותורקס. ניתן לבצע את הפעולה בקלות יחסית גם תוך שימוש בברונכוסקופ גמיש עם שיקוף או ללא שיקוף. התוצאות המיידיות במקרים של חסימות שפירות, בעיקר על רקע של לחץ חיצוני, הן מרשימות במקרים של היצרות בעקבות אינטובציה ולאחר השתלת ריאה. החיסרון המשמעותי הוא בכך, שאחוזי ההישנות של החסימה הם גבוהים, ולכן בדרך כלל פעולה זו משמשת או כ"גשר" לקראת פעולה ניתוחית פולשנית או כחלק מפעולה שבה מוחדר תומכן לדרכי האוויר.
2. ארגון פלזמה APC (Argon Plasma Coagulation) ולייזר: שתי דרכים שבהן מושגת פתיחה מהירה של דרכי האוויר במקרים של חסימה תוך-לומינלית. הניסיון הרב ביותר ברפואת ריאות פולשנית קיים עם מכשיר Nd:YAG Laser, אך בשנים האחרונות הולך ועולה חלקו של מכשיר
ה-APC. הלייזר שימש לפתרון של היצרות טרכאלית בעקבות אינטובציה ובעקבות פיום קנה החל בראשית שנות ה-80. החסימות המתאימות ביותר לטיפול בלייזר הן מרכזיות, תוך-לומינליות וקצרות (פחות מ-4 ס"מ). כאשר מתקיימים קריטריונים אלה, אחוזי ההצלחה מתקרבים ל-90%. שיעור הסיבוכים הוא פחות מ-1%, והמשמעותי מכולם הוא ניקוב של דופן הקנה או הסימפון עם חדירה למיצר. APC מצד שני, מתבסס על גז אציל מסוג ארגון בטמפרטורה גבוהה, היוצר אפקט תרמי המושג ע"י העברת זרם חשמלי. יתרונו העיקרי הוא בסיכון הנמוך יותר לפרפורציה של דופן דרך האוויר. הניסיון בחסימות שפירות אינו רב, אך תוארו אחוזי הצלחה של קרוב ל-80% בטיפול ברקמת גירעון סביב אזורי השקה ניתוחית וכן במקרים של פפילומטוזיס של דרכי האוויר. יש להניח, כי בשנים הקרובות יצטבר ניסיון נוסף בשימוש במכשיר זה וכתוצאה מכך יתברר סוג החסימות השפירות המתאימות לטיפול על ידי לייזר או APC.
3. ברכיתרפיה: הקרנה מקומית המושגת באמצעות החדרה
מקומית של צנתר דרך ברונכוסקופ גמיש סמוך לאזור החסימה והעברת קרינה מקומית בריכוז גבוה. דרך זו שימשה באורח מסורתי לטיפול בחסימות בדרכי האוויר על רקע ממאיר, אולם תוארו מספר סדרות (בחלקן מישראל) שבהן נעשה שימוש בברכיתרפיה גם במקרים של חסימות על רקע שפיר, בייחוד במקרים של רקמת גירעון עקשנית לטיפול בתוך תומכני מתכת ואף כטיפול מונע משלים במקרים של החדרת תומכן בחולים עם דרגת סיכון גבוהה להופעה של רקמת גירעון.
4. תומכנים: כיום קיימים בשוק שלושה סוגים עיקריים של תומכנים - תומכני מתכת, תומכני סיליקון ותומכנים היברידיים מסוג Polyflex. מדובר בהתקן המוחדר לדרכי אוויר מרכזיות באמצעות ברונכוסקופ קשיח או גמיש ומיוחד כדי לשמור על חלל פתוח של דרכי האוויר. במקרים של חסימות על רקע שפיר עיקר התועלת הוא במקרים של חסימה על רקע לחץ חיצוני (כגון: בלוטת תריס גדולה במקרים של חולה לא נתיח) או במקרים של חסימה על רקע משולב (תוך-לומינלי וחוץ-לומינלי). תומכן הסיליקון ניתן להחדרה ברוב המקרים רק על ידי שימוש בברונכוסקופ קשיח. יתרונו הגדול הוא בקלות שבה ניתן להוציאו במקרה הצורך, ולכן הוא הפך לטיפול הבחירה במקרים של חסימות שפירות כ"גשר" לקראת ניתוח, כגון: במקרים של טרכאוברונכומלציה. חסרונו העיקרי הוא בנטייה שלו לנדוד בעיקר פרוקסימלית ואף תוארו מקרים של פליטת תומכן סיליקון בשיעול חזק. יתרונו הגדול של התומכן המתכתי (תמונה 2) הוא באפשרות להחדירו (תוך כדי שיקוף) באמצעות ברונכוסקופ גמיש בסדציה קלה ללא צורך בחדר ניתוח. מספר סדרות תיארו בעבר אחוזי הצלחה גבוהים בשימוש בתומכנים אלה בחולים עם חסימות שפירות על רקע השתלת ריאה וגרנולומטוזיס על שם וגנר. החסרונות העיקריים של תומכן המתכת במקרים של חסימה שפירה כוללים: קושי רב להוציאו בגלל יצירת רקמת גירעון עודפת שלא ניתנת להסרה על ידי שימוש בלייזר וקולוניזציה על ידי חיידקים עמידים. הוצאת התומכן המתכתי כרוכה באחוזי סיבוך גבוהים בהם קרעים ברירית, חלקי תומכן שנשארו בלא יכולת לחלצם וחסימת דרכי אוויר. סיבוכים נוספים שתוארו עם תומכנים מתכתיים כללו ארוזיה לתוך רקמות שכנות (כגון: כלי דם גדולים, ושט וכדומה). לנוכח זאת הגביל מנהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) את השימוש בתומכנים מתכתיים לחולים עם חסימות שפירות שלא ניתנות לטיפול בדרכים אחרות (כגון: ניתוח או תומכן סיליקון) וכאשר הן מבוצעות על ידי צוות רפואי מנוסה הן בהחדרתם והן בהסרתם. למרות אזהרה זו, הניסיון המקומי והעולמי הדגים יעילות גבוהה עם אחוז סיבוכים מזערי בשימוש בתומכנים מתכתיים בחסימות שפירות, כאשר הפעולה והמעקב מתבצעות על ידי צוות רפואי מנוסה. תומכן מסוג Polyflex משלב תאורטית את יתרונות שני סוגי התומכנים בהיותו עשוי מרשת פוליאסטר בתוך מעטפת סיליקון. Gileda וחבריו תיארו 16 מקרים של שימוש בתומכן זה בחולים עם חסימות לאחר השתלת ריאה וטרכאוברונכומלציה, ומצאו אחוזי סיבוכים גבוהים (75%) כולל נדידה, פליטה של התומכן וחסימה על ידי רקמת גירעון. עקב כך, הקבוצה זנחה את השימוש בתומכן זה בחסימות שפירות.
5. הטיפול הכירורגי: לטיפול הכירורגי נועד מקום בעיקר במקרים של חסימת דרכי אוויר על רקע לחץ חיצוני (כגון: טבעת וסקולרית או בלוטת תריס מוגדלת) או במקרים שבהם מדובר בחסימה תוך-לומינלית מורכבת שאינה ניתנת לטיפול תוך-ברונכיאלי (היצרות מורכבת של טרכאה לאחר פיום קנה עם הרס של הסחוס, או במקרים של חולה צעיר שאצלו אנו מעוניינים בפעולה חד-פעמית שתבטיח אחוזי הצלחה גבוהים לשנים רבות).
לאור התפתחות הטכניקות הזעיר פולשניות, נראה כי בעתיד ילכו ויתמעטו ההתוויות לביצוע פעולות פולשניות ניתוחיות אגרסיביות לטיפול בחסימות שפירות.
לסיום הסקירה נתאר את שני סוגי החסימות השפירות השכיחות ביותר ברפואת ריאות פולשנית.
חסימות שפירות על רקע דרכי אוויר מלאכותיות (צנרור תוך-קני - פיום קנה)
חסימה סוב-גלוטית המתבטאת קלינית מתרחשת ב-8.3%-0.9% מהמקרים של צנרור תוך-קני, ונובעת מלחץ ואיסכמיה של הצינור או הבלונית באזור טבעת הסחוס השלמה של הקריקואיד. בשל לחץ זה מתפתח נמק באזור ותהליך הריפוי של הנמק כולל בתוכו רקמת גירעון ורקמת צלקת הגורמים לחסימת החלל. גורמי הסיכון להתפתחות החסימה הם אינטובציה טראומטית, משך האינטובציה, לחץ מוגבר בבלונית, גודל הצינור התוך-קני ומחלות הרקע הכוללות סוכרת, אנמיה, דיכוי חיסוני, שימוש בסטרואידים ורפלוקס ושטי. יש לציין, כי שינויים איסכמיים תוארו כבר לאחר כ-17 שעות של אינטובציה, אך הסיכון לחסימה קלינית עולה באורח משמעותי לאחר 10-7 ימים. טרכאוסטומיה עלולה לגרום חסימות טרכאליות או באזור קצה הקנולה או באזור הבלונית.
האבחון מחייב בראש ובראשונה סף חשד גבוה לתלונות נשימתיות חדשות בחולה לאחר אינטובציה (אפילו קצרה). ביצוע עקומת זרימה נפח מסייע באבחנה, אולם האבחנה הסופית מתבצעת על ידי הסתכלות ישירה באמצעות ברונכוסקופ על אזור דרכי האוויר העליונות, בייחוד האזור הסוב-גלוטי והחלק המקורב של הקנה להערכה של מידת החסימה, סוג החסימה ואורכה.
במקרים של חסימה סוב-גלוטית חשוב להבדיל בין חסימה קצרה על רקע של רקמת גרנולציה, הניתנת ברוב המקרים לטיפול באמצעות לייזר, לחסימה מורכבת עם הרס של סחוס, שבה בחלק מהמקרים הפתרון היחיד הוא טרכאוסטומיה קבועה או צנרור זמני בצורת האות T על שם מונטגומרי. הטיפול הניתוחי באזור זה הוא מורכב, בין השאר בשל הצורך בשימור העצב הלרינגיאלי החוזר. עם זאת, כריתה ורקונסטרוקציה של האזור הסוב-גלוטי הן אופציות ניתוחיות קיימות. החדרה של תומכן לאזור זה היא בעייתית לנוכח הקרבה האנטומית למיתרי הקול.
בחסימה טרכאלית לאחר טרכאוסטומיה או צנרור תוך-קני עמוק טיפול הבחירה בחולים צעירים ללא מחלות רקע הוא כריתה של האזור הנגוע עם השקה של קצה לקצה. בחולים מבוגרים ומורכבים שאינם מועמדים לטיפול כירורגי אגרסיבי בשל מחלות רקע וסיכון הרדמתי גבוה, טיפול בלייזר במרכיב צלקתי חסימתי תוך-לומינלי הוא פתרון יעיל. החדרה של תומכן סיליקון במקרים של חולשת דופן עקב הרס סחוס היא פתרון משלים. יש לציין כי טיפול זה מחייב לעתים התערבויות אנדוסקופיות חוזרות בשל יצירת רקמת גרנולציה בשולי התומכן.
חסימות שפירות לאחר השתלת ריאה
השקות ניתוחיות של הסימפון במקרים של השתלת ריאה מהוות אזור בעייתי בשבועות הראשונים לאחר הניתוח בשל אספקת הדם הדלה לאזור ההשקה של הסימפון הנתרם התלויה בזרימת דם רטרוגרדית מהעורקים הפולמונריים לעורקים הברונכיאליים. האיסכמיה היחסית עלולה להוביל במקרים קיצוניים להתפרקות ההשקה, ובמקרים אחרים - ליצירה של רקמת גירעון, היצרות פיברוטית, מלציה (התרחבות לא תקינה וחולשה של הסימפון) וזיהום. בסקירה של 348 השקות ניתוחיות בהשתלת ריאה נמצאו כ-10% מקרים שחייבו התערבות פולשנית לפתרון היצרות באזור ההשקה. גורמי הסיכון כוללים: השתלת ריאה אחת (לעומת שתי ריאות), תפרים בודדים לעומת תפר ממושך והנשמה ממושכת לאחר ההשתלה. במקרים של היצרות עקב רקמת גירעון, הרחבה ע"י בלונית, לייזר וברכיתרפיה הן דרכים יעילות. שימוש בתומכן משמש אף הוא למניעה של חסימה חוזרת, אם כי יש לזכור שבחולים אלה חשוב לשלול ולטפל בזיהום מקומי (בייחוד על ידי אספרגילוס) לפני החדרה של תומכן קבוע.
סיכום
לרופא הפנימאי ולרופא הקהילה תפקיד חשוב בזיהוי מוקדם של חולים עם חסימה על רקע שפיר של דרכי האוויר הגדולות ובהפנייתם לבדיקות מתקדמות. הטיפול בחסימות שפירות של דרכי האוויר הגדולות מחייב עבודת צוות רב מקצועי של רופאי הדמיה, אף אוזן גרון, כירורגיה חזה, מרדימים ורופאי ריאות העוסקים ברפואת ריאות פולשנית. דרכי הטיפול הזעיר-פולשניות הקיימות כיום הן מגוונות ומיעוט החולים נזקק, בסופו של דבר, לטיפול כירורגי מסובך.
1. מהי הסיבה השכיחה לחסימת דרכי אוויר מרכזיות על רקע שפיר?
א. היצרות בעקבות צנרור קנה
ב. היצרות סימפון מרכזי בעקבות השתלת ריאה
ג. סרקואידוזיס
ד. א + ב נכונים
2. מהי המגבלה העיקרית בשימוש בתותב מתכתי בחולה עם היצרות דרכי אוויר מרכזית על רקע שפיר?
א. זיהומים חוזרים
ב. עלות גבוהה
ג. הסיכון לנדידה של התותב
ד. קושי רב בהוצאת התותב במקרה הצורך
References
1. Yerushalmi R, Fenig E, Shitrit D, et al. Endobronchial stent for malignant airway obstructions. Isr Med Ass J 2006;8:615-617
2. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1278-1297
3. Shitrit D, Valdsislav P, Grubstein A, et al. Accuracy of virtual bronchoscopy for grading tracheobronchial stenosis: correlation with pulmonary function test and fiberoptic bronchoscopy. Chest 2005;128:3545-3550
4. Thistlethwaite PA, Yung G, Kemp A, et al. Airway stenoses after lung transplantation: incidence, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1569-1575
5. Kramer MR, Katz A, Yarmolovsky A, et al. Successful use of high dose rate brachytherapy for non-malignant bronchial obstruction. Thorax 2001;56:415-416
6. Madu CN, Machuzak MS, Sterman DH, et al. High-dose-rate (HDR) brachytherapy for the treatment of benign obstructive endobronchial granulation tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 1;66:1450-1456
7. Gildea TR, Murthy SC, Sahoo D, et al. Performance of a self-expanding silicone stent in palliation of benign airway conditions. Chest 2006;130:1419-1423
8. Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, et al. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses: definitive treatment at long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2008;10
9. Madden BP, Loke TK, Sheth AC. Do expandable metallic airway stents have a role in the management of patients with benign tracheobronchial disease. Ann Thorac Surg 2006;82:274-278
|
|
|
|
|
|
LeftSide
|