תקציר
טיפול נוגד קרישה בגיל המבוגר עלול להיות בעייתי. מצד אחד, החולה המבוגר מתאפיין בסיכון גבוה למחלות קרישה, ומצד שני, לתופעות לוואי של הטיפול ובמיוחד לסכנת דמם משנית לטיפול.
אצל החולה המבוגר, קיום של מחלות רקע רבות וטיפולים תרופתיים מורכבים מעלים את הסיכון לאינטראקציה תרופתית ותופעות לוואי אחרות. הדיאטה המונוטונית וסכנת נפילות בגיל המבוגר תורמים בוודאי לבעייתיות. מכלול סיבות אלה הביא לכך, שבחולים מבוגרים קיים תת-שימוש משמעותי בטיפול נוגד קרישה למרות העובדה, כי זוהי הקבוצה שתפיק את מרב התועלת מטיפול זה. מספר אמצעים עומדים לרשותנו בטיפול בחולה המבוגר וביניהם בחירה נכונה של החולים, הערכה של סכנת הדמם אצלם על ידי מודלים פשוטים של ניבוי, מניעת אינטראקציות תרופתיות ושימוש בעזרי טיפול מקוונים או בתוכנות חיזוי מינון לחולים.

בעיות הטיפול בחולה המבוגר
החולה המבוגר מתאפיין בכמה גורמים ייחודיים
• סיכון מוגבר למחלות תרומבואמבוליות: פקקת ורידים תסחיפית ופרפור עליות (התקפי או כרוני) הן ההתוויות העיקריות לטיפול נוגד קרישה בגיל המבוגר. עבודות אוכלוסייה (2,1) הדגימו באופן ברור, כי גיל הוא גורם סיכון משמעותי בתחלואה של פקקת ורידים תסחיפית ושל פרפור פרוזדורים. הגיל הממוצע של הלוקים בפקקת ורידים בסדרות רבות הוא סביב 65 שנים, ושיעורי הופעת פקקת ורידים תסחיפית יכולים להגיע עד 2%-1% באוכלוסיות מבוגרות. שיעורי פרפור פרוזדורים בגילאים 75 ומעלה מגיעים ל-13% ויותר בקבוצת גילאים זו, ויותר ממחצית החולים עם פרפור פרוזדורים חדש הם מבוגרים מגיל 75 שנים (2).
• ריבוי מחלות רקע: האוכלוסייה המבוגרת מתאפיינת במחלות
רקע מרובות. מחלות רקע אלה הן גורם בעל משקל, מכיוון שהן עצמן עלולות להשפיע על הסיכון לסיבוכי טיפול או על הסיכון התרומבוטי. כיב פפטי פעיל מעמיד את החולים בסיכון יתר לדמם, ואילו סרטן מגביר מאוד הן את הסיכון לחלות בפקקת ורידים תסחיפית והן את הסיכון לדמם בחולים המטופלים (3).
• ריבוי טיפולים תרופתיים: ברור כי משנית למחלות הרקע
המרובות קיימים אצל הקשישים טיפולים תרופתיים מרובים. חלק לא מבוטל מן הטיפולים האלה הוא בעל אינטראקציה פוטנציאלית עם תרופות נוגדות קרישה (ובמיוחד טיפולים באספירין–פלוויקס בחולי לב), והם עלולים להגביר את סכנת הדמם או בחלק מן המקרים להוריד את אפקט הטיפול (תכשירים אנטיביוטיים שונים, תוספות מזון או שימוש בוויטמינים).
• כלכלה מונוטונית: לכלכלה אפקט ברור על איזון הטיפול נוגד הקרישה. אפקט זה מתווך על ידי צריכת ויטמין K בכלכלה. בסקר משפחות בארה"ב בקרב כ-200 משפחות נמצא, כי בני נוער צורכים פחות מ-50% מתצרוכת ויטמין K היומית הדרושה. בסקר אחר, אשר נערך בקרב מטופלים בנוגדי קרישה נמצא, כי כ-12% מהם צורכים פחות מתצרוכת ויטמין K הרצויה (4). חולים אלה עם צריכת ויטמין K ירודה רגישים מאוד לכל שינוי בסטטוס התזונתי שלהם, ושינוי קטן בתזונה עלול להביא אצלם לשינוי משמעותי ברמת ויטמין K ולערער את איזון הטיפול. בעבודה שפורסמה לאחרונה נמצא, כי אצל חולים עם ערכי INR לא יציבים בטיפול נוגד קרישה הביאה הוספה קבועה של ויטמין K לשיפור גדול באיזון הטיפול (5).
• סכנת נפילות: הגיל המבוגר מתאפיין בשיעור גבוה יותר של נפילות וחבלות משנית לנפילות אלה. גורם זה מרתיע
במתן טיפול נוגד קרישה לחולה המבוגר.
• ירידה בצריכת קומדין: עם השנים חלה ירידה בצריכת הקומדין של החולים כדי להגיע לטווח הטיפול התרפויטי. ירידה זו יכולה להיות משמעותית ולהתבטא בצריכה שבועית של 45-40 מ"ג קומדין בגיל צעיר מ-50 שנה לעומת מינון שבועי של 30-25 מ"ג במטופלים מבוגרים מגיל 80 (6). מובן שמינון נמוך מעלה את הסיכוי לתופעות לוואי וביניהן דמם.
כל הגורמים הללו מתורגמים באופן אינטואיטיבי לסיכון מוגבר לדמם בחולים מבוגרים מטופלי קומדין. אכן, בבחינה של הספרות עולה ממחקרים רבים, כי גיל מבוגר הוא גורם סיכון מוגבר לדמם. באחד המחקרים הגדולים (ISCOAT), אשר ריכז נתונים ממספר מרפאות קרישה באיטליה (7), נמצא גיל כגורם מובהק בניבוי דמם באנליזה רב משתנית. מחקר נוסף על אחד הסיבוכים הקשים - דמם מוחי משנית לטיפול נוגד קרישה - מצא אף הוא כי שיעורי הדמם גבוהים יותר בחולים שגילם מבוגר מ-80
שנה (8) המטופלים בקומדין בשל פרפור פרוזדורים. עם זאת, לא כל העבודות מדגימות סיכון זה, ומעט עידוד ניתן למצוא בעובדה, כי בקרב חולים מבוגרים (מבוגרים מגיל 75) עם פרפור פרוזדורים לא היה שיעור הדמם במטופלי קומדין שונה באופן מובהק מזה שבמטופלי אספירין (9).
החשש מפני תופעות דמם מביא לחשש ממתן טיפול נוגד קרישה למטופלים מבוגרים. עבודות רבות מתארות את תת-השימוש בתרופות נוגדות קרישה בגיל המבוגר. עבודה שפורסמה לאחרונה מצטרפת גם היא במסקנותיה לעבודות הקודמות ומוכיחה שוב, כי חלק ניכר מן החולים עם פרפור פרוזדורים חדש אינו מקבל קומדין (27%) וכי שיעור זה עולה ככל שמדובר בקבוצת סיכון גבוהה יותר (41% לא מטופלים) (10). הימנעות מטיפול בקבוצת הגיל המבוגר היא משמעותית ביותר שכן הפן השני של תחלואה תרומבואמבולית בשיעור גבוה הוא, שבקבוצת הגיל המבוגר אנו צפויים להפיק את האפקט המקסימלי של טיפול נוגד קרישה. טיפול נוגד קרישה הוכח כמוריד את הסיכון לסיבוכי תרומבוזיס. מטה-אנליזה (11) הוכיחה כי הירידה בשיעורי אוטם מוחי (כסיבוך של פרפור פרוזדורים) נעה סביב 67% במטופלי קומדין, וידוע כי קיימת ירידה אף בולטת יותר בשיעור פקקת ורידים חוזרת בעת הטיפול. ברור לכן, כי בקבוצה עם רמת סיכון בסיסי גבוהה כל כך הירידה היחסית בסיכון לסיבוכים משנית לטיפול נוגד קרישה תשפיע על כמות גדולה יותר של מטופלים, כך שבאופן מעשי קבוצת הגיל המבוגר היא זו שתפיק את הרווח המקסימלי מטיפול נוגד קרישה.
מה אנחנו יכולים לעשות כדי לטפל בחולים שלנו בבטחה ללא חשש גדול מתופעות לוואי?
מספר אמצעים עומדים לרשותנו לצורך כך וביניהם: בחירה נכונה של החולים, זיהוי הסיכון לדמם ועוד. כמובן, ניתן תמיד להפנות חולים בעייתיים לטיפול במרפאות אנטיקואגולנטים, שם קיים צוות מנוסה בטיפול בחולים בעייתיים. במרפאות קרישה יושג לרוב איזון טוב יותר של החולים ובכלל זה של חולים מתחילי טיפול, ולרוב תוך שביעות רצון גבוהה יותר שלהם (12), אך שיטה זו אינה מועדפת כמובן על ידי המבטח.
להלן אתמקד באמצעים שהרופא הראשוני יכול לבצע או להיעזר בהם בעצמו.
• בחירת החולים: בחירה נכונה של חולים חשובה. עם זאת, לאחר הפעלת השיקולים נגד טיפול נוגד קרישה בחולים, רק מיעוטם ייפסל מלקבל טיפול. אלה יהיו לרוב אנשים מבוגרים בסכנת נפילות משמעותית או רקע של נפילות וחבלות משניות מהותיות, חולים מבוגרים עם תובנה לקויה לטיפול ומטרותיו שנוסף על כך, אין מערכת תומכת סביבם לטיפול נוגד קרישה הולם (בן משפחה, מוסד רפואי וכד\) או חולים שאנו חושדים אצלם בהיענות ירודה לטיפול. לחולים אלה לא ניתן טיפול כלל או ניתן טיפול תחליפי (בין שאספירין לפרפור פרוזדורים ובין שהפרין נמוך משקל מולקולרי להתוויות אחרות). חשוב לזכור, כי טיפולים אלטרנטיביים הם בעלי יעילות נמוכה יותר בהשוואה לקומדין (11). יש לציין, כי מספר מחקרים, כולל סקירה שנערכה לאחרונה שבה נעשו חישובי סיכון על פי מודלים, נמצא כי גם בקשישים עם נפילות חוזרות התועלת מטיפול בקומדין עולה על הנזק מטיפול זה (13).
• מניעת אינטראקציות תרופתיות: זו נעשית על ידי בחירה נבונה של תרופות שהחולה זקוק להן באופן שוטף והידועות כבעלות אינטראקציה עם קומדין. בנושא זה יש יתרון למערכות רופא ממוחשבות, שמתריעות בזמן אמת על אינטראקציה תרופתית אפשרית. תוכנה ממוחשבת למניעת אינטראקציה תרופתית יכולה להוריד את מספר התרופות האינטראקטיביות בכ-15% ולשפר את איזון הטיפול, כפי שהוצג בעבודה שפורסמה לאחרונה (14).
• ניטור קפדני: יכול להיעשות על ידי
עלייה בתכיפות בדיקות ה-INR, שלרוב גוררת שיפור באיזון (עד גבול מסוים של תכיפות) או על ידי שיפור הניטור בצורה של ניטור ביתי על ידי החולה או הרופא תוך שימוש במוניטורי PT ניידים (שהחולה צריך לרכוש מכספו). מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה הוכיחה, כי השימוש במוניטורים ניידים לאיזון הקרישה הוריד את שיעורי הדמם ושיעור כישלונות הטיפול במחיר של תכיפות גבוהה יותר של בדיקות INR (51).
• מודלים לזיהוי הסיכון לדמם: כדי להתמודד עם החשש הגדול מדמם פותחו משך השנים מספר מודלים שנועדו לזהות חולים הנמצאים בסיכון מוגבר לדמם, זאת כדי לנטר ביתר זהירות את הטיפול נוגד הקרישה אצלם. המודלים שתוארו מורכבים יותר ומורכבים פחות, אך באחת העבודות שהשוותה ביניהם, תפקדו המודלים הפשוטים ביותר בצורה מצוינת ודומה לזו של המודלים המורכבים. המודל הנוכחי (16) הוצג לפני שנים, והוא מזהה בצורה טובה קבוצה שבה סכנת הדמם גבוהה (טבלה 1). מודל זה אומת במחקר נוסף שהגיע לתוצאות דומות (טבלה 2) (17).




אם מטפלים - אז כמו שצריך!
מספר עבודות בדקו את האפשרות של הורדת תחומי הטיפול כדי להקטין את שיעור סיבוכי הדמם. המסקנות הברורות של עבודות אלה הן, כי אין טעם באיזון החולים בתחומי INR נמוכים מהמקובל (בין 2 ל-3). במטה-אנליזה שכללה יותר מ-2,000 חולים עם פרפור פרוזדורים, טיפול עם השגת ערכי INR מקובלים
(בין 2 ל-3) גרם לירידה של כ-50% בסיכון לאירועים תרומבואמבוליים לעומת שמירת ערכי INR נמוכים יותר (18). בחולים עם פקקת ורידים נמצא, כי שמירת ערכי INR נמוכים מכפילה את הסיכון לפקקת ורידים חוזרת (19).

סיכום
חולים מבוגרים הם קבוצה ייחודית המאופיינת בשיעור גבוה של מחלות תרומבואמבוליות, מחד גיסא, ובסיכון מוגבר לתופעות דמם משנית לטיפול, מאידך גיסא. חולים אלה מציבים אתגר טיפולי משמעותי בפני הרופא המטפל, אך הם גם אלה שיפיקו את מרב התועלת מטיפול זה. הרופא הראשוני יכול להתגבר באמצעים פשוטים על הקשיים בטיפול, ולטפל במרבית החולים באפקטיביות תוך שמירה על בטיחותם. טיפול זה נעשה במטרה לשמור על טווחי טיפול תרפויטיים מקובלים.