מקומה של הסימולציה במיילדות ובגינקולוגיה - חלק ב

מקומה של הסימולציה במיילדות ובגינקולוגיה - חלק ב
פרופ' גד ברקאי - סגן מנהל בכיר, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא; מנהל פרויקט האיגוד לסימולציות במיילדות מ.ס.ר.


Simulation in Obstetrics and Gynecology
Gardner R, Raemer DB.
Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:97-127

השימוש בסימולציות בגינקולוגיה בשונה מתחום המיילדות, מתמקד יותר בהקניית מיומנויות פרוצדורליות והתנהגותיות, המתייחסות לאירועים גינקולוגיים המעורבים בחיי האישה.
מטבע הדברים, גולת הכותרת של הסימולציות בגינקולוגיה מתייחסת לפרוצדורות כירורגיות, המבוצעות בבתי החולים, בנושאי פריון וגינקולוגיה התערבותית. אולם, ניתן ליישם את מרבית התכנים והתובנות מסביבה ייחודית זו גם ב-Outpatient Setting, בקהילה.
היסטוריית הסימולטורים בגינקולוגיה צומחת במקביל לאלו שבתחומי הרפואה האחרים, לרבות במיילדות. גם כאן היו מודלים של עץ ושעווה, כבסיס לתרגול ולהדגמה של פרוצדורות ותהליכים בתחום הפריון ואמצעי המניעה למיניהם.
בין יתר השימושים שנעשו במודלים "פרימיטיביים" אלו, ניתן לפרט את בדיקת השדיים והאגן, ותרגול תפירות כירורגיות, או החדרת אמצעי מניעה לנרתיק, לתת-עור או אף לרחם.
מודלים בסיסיים אלו, המכונים: Pelvic Exam Sim, התקדמו עם חלוף השנים, עד ליצירת עזרי תרגול מתקדמים, המצוידים בסנסורים ובתוכנות מחשב, המספקים היזון חוזר על איכות הבדיקה והביצוע.
כיום מצויות בובות תרגול מתוחכמות בגינקולוגיה: High Fidelity Interactive Mannequins, המאפשרות תרגול של כירורגיה גינקולוגית בלפרוטומיה (עם בטן פתוחה), על כל סוגיה האפשריים, מכריתת שחלה, טפולה ורחם ועד כירורגיה אונקולוגית יסודית, הכוללת דיגום שיטתי של קשרי לימפה. כל זאת תוך שימוש בתוכנת מחשב ובהדמיה וירטואלית (VR), המגבירה את האותנטיות של התרחישים, לרבות היזון חוזר המתייחס לאיכות הביצוע.
היות ובשנים האחרונות כבשה הכירורגיה האנדוסקופית הזעיר-פולשנית את ההגמוניה הכירורגית הגינקולוגית, ומאחר ששיטות העבודה "אל מול מסך" ובשיטה בלתי ישירה, באמצעות ציוד כירורגי ייעודי, דורשות מיומנות חדשה ולא פשוטה, מרבית מערכות התרגול מתמקדות בסוג מיומנות זה.
מערכות התרגול לכירורגיה הזעיר-פולשנית אינן בהכרח מבוססות מחשב והדמיה וירטואלית.
קיימות מערכות תרגול שונות ומגוונות, החל בפשוטות יחסית המכונות: Simple Box Trainers, ומערכות מבוססות מחשב והדמיה וירטואלית, כמו גם מערכות היברידיות המשלבות "קופסה מכנית" במערך הדמיה וירטואלי.

היסטוריה
ב-1806 הומצא לראשונה מכשיר המוחדר לגוף ומדגים האיברים הפנימיים, ע"י Phillip Bozzini מגרמניה. מובן מאליו שמכשיר זה נוסה בבעלי חיים בלבד באותה העת.
בשנת 1900 פותחה הטכניקה של Pneumo Peritoneum להדגמת איברי הבטן.
ב-1930 אומצה גישה זו לתחום הגינקולוגיה, ולאחר הופעת ה-Veress Needle, יישם Palmer ב-1940 שיטה זו בגינקולוגיה.
היה זה Semm הגרמני אשר פיתח ב-1960 את ה-Automatic Insuflator, ומאז ועד הנעשה כיום המרחק היה קצר.
החברה האמריקאית ללפרוסקופיה גינקולוגית נוסדה כבר ב-1971, אולם רק ב-1981 הוכנס לימוד הלפרוסקופיה לדרישות ה-American Board of Ob/Gyn.
Semm פיתח ב-1985 לראשונה את ה-Laparoscopic Trainer, אותו "ארגז" בעל מכסה שקוף המאפשר להתבונן בפעולות המבוצעות ב"איברי" האגן הקטן שבטבורו של עזר תרגול פשוט זה. מאוחר יותר שוכללה תיבת תרגול זו ונעשה שימוש במסך וידאו אשר הראה על גבי מסך את הנעשה בתיבת התרגול.
היה זה Satava, אשר הכניס את טכניקת ה-VR לכלי תרגול זה בשנת 1993.
Gallagher וחבריו שכללו מערכת זו מבוססת המחשב, הפכו אותה למערכת אינטראקטיבית, והקנו לה תחושת ריאליזם טובה יותר.
אם בתחילת הדרך השימוש במודלי תרגול אלו היה מהוסס משהו, הרי שכיום הוו חלק בלתי נפרד ממערך התרגול בתחום הכירורגיה הזעיר-פולשנית.

המצב כיום בתחום הסימולציה הגינקולוגית
הסימולטור המודרני בשירות הכירורגיה הזעיר-פולשנית מאפשר להבחין היטב בין המנתח המנוסה והקומפטנטי, לזה הזקוק לתרגול.
הסימולטור כולל את אותו הציוד האופטי והכירורגי המצוי בשימוש במציאות האמיתית בחדר הניתוח, דבר שמקנה לו ממד של אוטנטיות וריאליזם.
הסימולטורים הראשונים היו יקרים מאוד, ולא הייתה להם היכולת לספק היזון חוזר ולהגיב לרמת הביצוע. כיום יש מספר חברות המספקות ציוד לסימולציות בכירורגיה גינקולוגית זעיר-פולשנית ברמת תחכום גבוהה, לרבות היותן מושתתות מחשב והדמיה וירטואלית.

רכישת מיומנות
עדיין נותרת בעינה השאלה אם משפרים עזרי תרגול אלו את עקומת הלמידה של המתמחה הזוטר באותן פרוצדורות זעיר-פולשניות ועד כמה. כמו כן, נותרת בעינה השאלה אם הם תורמים לשיפור הביצועים של רופאים מנוסים יותר.
Fichera וחבריו פרסמו ב-2005 תוצאות מחקר שהדגים, כיצד שימוש ב-Physical Trainer שיפר משמעותית את הליך רכישת המיומנות ושיפר את רמת הביצוע לאותם שעשו שימוש מושכל בעזרים אלו.
Scott וחבריו השוה מתמחים שהשתמשו בתיבות התרגול הבסיסיות לאלו שלא עשו זאת, בהתייחס ל-Laparoscopic Cholecystectomy, ומצא הבדל משמעותי לטובת המשתמשים במודל התרגול. המסקנה המשתמעת מעבודה זו, שגם תיבות תרגול "פשוטות" יחסית, ללא השימוש במערכות יקרות ומבוססות טכנולוגיה מתקדמת, יכולות לשפר ביצועים.
אין תימה אם כן, שבמערכות מורכבות מבוססות הדמיה וירטואלית, הושגה תוצאה דומה.
Seymour מדגים בשנת 2002 כיצד מערכות VR Sim משפרות ביצועים בחדר הניתוח האמיתי לאחר תרגול ושימוש באותן מערכות.
Munz וחבריו מפרסמים ב-2004 את ממצאי עבודתם אשר השוותה את התפוקה הערכית שהושגה בהשוואת אלו שתורגלו ב-Simple Box Trainer ל-VR Trainer, ולהפתעתם לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות.
Hart & Karthigasu סקרו את השימוש ב-VR Simulators בכירורגיה לפרוסקופית בשנת 2007, ומצאו שהאמצעי הפופולרי ביותר הוא ה-MIST-VR בעיקר בקרב הגינקולוגים.
מצד שני, ה-Lap Sim יעיל אף הוא ומומלץ בהיותו יותר דומה למציאות. הוא מאפשר הדגמת דימום מפגיעה באיברים ושינוי במבנה ובצורה של אותם איברים לאחר הפגיעה בהם. אין זה מתמיה שבממצאיהם נראה שרופאים זוטרים מפיקים תועלת רבה יותר מעמיתיהם המנוסים יותר מהשימוש באותו הסימולטור.
יש המעדיפים דווקא את ה-Box Trainers על פני אותם מבוססי VR, בין היתר בשל התחושה הטקטילית היותר אוטנטית המתקבלת מהמודל הפשוט.

הערכת ביצועים (Assesment)

שני מנגנוני הסימולציה הללו, ה-Box trainer וה-VR Sim, מאפשרים לבצע הערכה תפקודית ויכולת ביצוע של רופאים בתחום הכירורגיה הזעיר-פולשנית.
ניתן לשלב במודלים אלו תכנות הערכה המבצעות ניתוח אובייקטיבי של רמת הביצועים במפרט של נושאים. נוסף על היות מערכת זו אובייקטיבית, היא מאפשרת מעקב ארוך טווח ומצטבר תוך הדגמת גרף איכות בביצועים השונים על ציר הזמן.
אם ב-Box Trainer ההערכה התפקודית של המתורגל מבוצעת ע"י בוחן (אדם נוסף), שהוא מטבע הדברים אינו אובייקטיבי, הרי שנוסף על כך, נדרשת כאן הקצאה נוספת של כוח אדם לתרגול.
מערכות בחינה כאלו יכולות גם לאפיין אי התאמה מובנית בהיעדר תכונות מתאימות של המועמד לתפקד ככירורג זעיר-פולשני. כך ניתן יהיה למנוע בצורה אובייקטיבית כניסת כוח אדם לא מתאים לתחום שאינו מתאים לתכונותיו. ולבסוף, ניתן להגיע לכדי הגדרה אובייקטיבית של דרישות מינימום לכניסה לעולם זה של כירורגיה זעיר-פולשנית באמצעות שיטת הערכה אובייקטיבית זו, בבחינת "מבחן הרשאה".

הרשאות
עד כה אין בנמצא מרכזים רבים, הנעזרים במערך הסימולציות כמבחני הרשאה לתפקודים שונים. המרכז הישראלי לסימולציות ברפואה (מ.ס.ר.) הוא מהיחידים בעולם שבו מתקיימים מבחני הרשאה לפני קבלה או כניסה לדיסציפלינה מחייבת. לדוגמה: במ.ס.ר. מתקיימים מבחני כניסה לביה"ס לרפואה באוניברסיטת ת"א. כמו כן, משמש המרכז כחלק מדרישות החובה בבחינות שלב ב בהרדמה ובתהליך ההסמכה של פאראמדיק.
גם בבריטניה נעזרים במבחני סימולציה כחלק ממערך ההסמכה בהרדמה.
כיום נשמעים יותר ויותר הקולות המצדדים בשימוש בסימולציות בכירורגיה בכלל ובכירורגיה גינקולוגית בפרט, לפני המגע של אותם רופאים צעירים עם חולים עצמם.

מה צופן העתיד?

המחברים של סקירה זו רואים בשימוש בסימולציה אמצעי לשיפור בטיחות החולה: Patient Safety, בעיקר במיילדות, אך גם בגינקולוגיה, כדי להפחית את הסיכון לתביעות משפטיות.
הם גם מאמינים שלחברות הביטוח המבטחות את המערך הרפואי, יכולה להיות השפעה רבה על קידום נושא הסימולציה ע"י הורדת הפרמיות ביחס הפוך לניצול פעיל של מערך הסימולציות המתרגל התנהגות במצבי משבר.
המחברים מתמקדים בחשיבות הסימולציות במיילדות בהתאם למשקל הסגולי הגבוה של עלויות התביעות במיילדות, אך לא רק בהן. הם מתייחסים לחשיבות הרבה שיש לסימולציות בהכוונת רופאים מתאימים לכירורגיה זעיר-פולשנית ולקביעת סטנדרטים לאיכות ולרמת ביצוע בהתאם. מידת החדירות של מערכות הסימולציות תיבחן על פי שני קריטריונים: עלות סבירה ואיכות המתקנים לסימולציה.
עלויות ריאליות יותר יאפשרו שימוש נרחב במתקני הסימולציה עתירי הידע והתחכום. מצד שני, לא פחות חשוב, ככל שעזרים אלו יהיו קרובים למציאות, כן יקל על המתורגלים להיכנס לאווירה ולהפיק את המרב מהחשיפה הסימולטיבית.
המחברים מאמינים כי לא ירחק היום שבו:
1. שיטות הלימוד ישתפרו לאור שילוב מערכי סימולציות במסגרת הסילבוס הקלאסי.
2. עם פריצת הדרך בתחום הסימולציות במקצוע ישתפר משמעותית מצבו של המטופל וביטחונו האישי יגדל.
3. לא יהיה עוד מצב שרופא צעיר או מיילדת זוטרה ייגעו במטופלת אמיתית, לפני שתרגלו היטב מגע כזה במערך סימולציה מכין.
עד לאחרונה הסימולציות במיילדות ובגינקולוגיה סבלו ממגבלות טכנולוגיות ומעלות מרקיעה שחקים, גורמים שמנעו קליטה והטמעה גורפת של הקונספט. עתה, משהטכנולוגיה קיימת, ובעלות סבירה יותר, אין ספק שלסימולציה חשיבות מכרעת בתחומי החינוך הרפואי, התרגול המעשי ואף בתחום המחקר. חלפו עברו להם הימים שבהם רכש הרופא את המקצוע כשוליה, לא אחת על חשבון החולה ובטיחותו. מערך הסימולציה מאפשר הקניית ערכים בכיוון של שיפור בטיחות הטיפול הרפואי, באמצעות תרחישים נכונים, חדירה לעומק בתחומים ממוקדי מטרה, הדורשים שיפור בביצועים והפחתה בשיעור הנזקים היאטרוגניים.

דיון
בתום סקירות ממצות ולטעמי אף מרתקות אלו, על אודות ההיסטוריה של הסימולציה הרפואית בכלל ובמיילדות ובגינקולוגיה בפרט, אינך יכול להישאר אדיש לנושא.
נושא הסימולציות הרפואיות חשוב ביותר וסקירה זו נותנת לכך ביטוי מרומז, באשר היא מדגישה את היותה כלי חינוכי כבר משחר הופעתה, המאפשר יישום שיטות להקניית ידע ומיומנות, מעבר לניתן לרכישה בקריאה או בהאזנה להרצאה, ולו מפי גדול הרטוריקנים הרפואיים.
בין שאמצעי הסימולציה הוא בובת עץ ושעווה ובין שלחילופין מדובר במיזם מתקדם המושתת על פסגת הטכנולוגיה המחשובית וההדמיה הווירטואלית, יש להגדיר תחילה את המטרות שרוצים להשיג טוב יותר באמצעות בשיטות הסימולציה לסוגיה.

מחברת המאמר מציינת בין היתר את הנושאים הבאים:
1. חינוך רפואי.
2. שיפור בכל הקשור לבטיחות הטיפול.
3. העברת השיטה הקלוקלת מן העולם, לפיה משמש גופו של המטופל כ"אמצעי חינוכי" ללימוד שוליית הרופא את מיומנותו.
כמדומני שאין כיום מי שיחלוק על חיוניותן וחשיבותן של שלוש מטרות אלו.

ברם, הזדהות עם מטרות אלו אינה מקנה אפריורי לגיטימציה לצורך בסימולציות הרפואיות כאמצעי האולטימטיבי להשגתן.
הנקודה הראשונה מדגישה את חשיבות הסימולציה ככלי יעיל לשיפור החינוך הרפואי הכולל נוסף על מיומנות טכנית, גם יכולות תקשורת, יחס לבן אדם באשר הוא אדם, שימוש נבון בציוד העזר המעבדתי והרפואי היקר, ובעיקר יכולת לחשיבה הגיונית ומאוזנת המובילה להליך מושכל ומנומק של קבלת החלטות במצבים קשים ולחוצים.
הנקודה השנייה מתמקדת בנושא בטיחות הטיפול הרפואי הניתן, בעיקר מנקודת ראות צרה של "מכת" התביעות הרפואיות בגין רשלנות רפואית לכאורה, ולעתים לא נדירות למגינת לבנו - בדין. אם נשפר את הטיפול הרפואי, ממילא יפחתו המקרים שבהם תהיה עילה לתביעה. אשר על כן, ממליצים מחברי הסקירה על הורדת הפרמיות לביטוח הרפואי למוסדות שישלחו את אנשי הצוות הרפואי שלהם לתרגול במערכי אימון סימולטיביים.
והנקודה השלישית מתייחסת לכבוד שאנחנו לא תמיד מצליחים לתת למטופל, למרות זכויותיו המעוגנות היטב ב"חוק זכויות החולה". עד כמה מותר ללמד רופא צעיר לראיין חולה צעירה בנושאים אינטימיים ורגישים, שלא לדבר על ביצוע בדיקות פולשניות גינקולוגיות, באותן שיטות אשר לימדו בשעתו אותנו, כשיצקנו מים לידי הפרופסורים הנערצים עלינו ואף על אוכלוסיית המטופלות. האם שיטות אלו של הקניית המיומנות מ"אב לבן" כשוליה המתמחה אצל ה"מייסטר", תוך אי הקפדה על כבוד הנבדקת והמטופלת חסרת האונים הנדרשת ליכולותינו המקצועיים ראוי להן שינהגו גם היום? מאופי הצגת הנקודות ניתן לומר כי אי אפשר שלא להזדהות עם כל נקודה כפרט ועם כולן ככלל.
נשאלת רק השאלה: האם המענה החיובי לכל אחת ממטרות אלו ניתן להשגה באמצעות שיטה אחת, ותהיה המשוכללת ככל שתהיה?
בכל אחת מהנקודות הנ"ל, יש דרכים שונות ומגוונות לשם השגת אותם יעדים.
כל העוסק בחינוך בכלל ובחינוך הרפואי בפרט מודע למורכבותו של הנושא ולמאמץ הסיזיפי הנדרש מהמחנך. בין שמדובר בלימוד מתמטיקה בבית הספר היסודי, ובין שבחינוך לאנושיות, מצד אחד, ולמצוינות מקצועית, מצד שני, בתחום הרפואי אין מנוס מניצול מספר גישות ושיטות תוך התאמתן לנושא ולמטרה כמו גם לאוכלוסיית המתלמדים.
נושא בטיחות החולה והטיפול הרפואי הוא נושא "לוהט" כיום, בשל הגל המשפטי השוטף את המערכת הרפואית. נושא ניהול הסיכונים ברפואה הפך לנושא השגור בפי כל, ויש שרואים בפן המשפטי, אבי אבות הטומאה, גל עכור כביכול, שכל שהשיג היה רפואה מתגוננת לדיראון.
האומנם? אין ספק שחלק לא מבוטל מהתביעות אינו ראוי ואף מקומם באי הצדק, שהוא גורם למערך הרפואי העושה כמיטב יכולתו להיטיב את הטיפול.
ככל שהתביעות המשפטיות הקנטרניות מקוממות ומתסכלות, כך אסור להתעלם ממספר עובדות והן, שחלק ניכר מהעילות לתביעות מתייחס למקרים של טעויות אנוש בנות מניעה.
ככל שאתה מעמיק בחקר התקלות המתרחשות במערכי השירות הגינקולוגי-מיילדותי לסוגיו, כן אתה משתכנע כי למעשה גם מטרה זו של בטיחות החולה היא למעשה פן נוסף של החינוך הרפואי.
ואותו הדין לגבי המטרה השלישית, של הקפדה על כבוד הנבדקת וצניעותה, גם בהיותה בהרדמה. ניתן אם כן לסכם כי כל המטרות המודגשות במאמר סקירה זה ניתנות לאיגוד ב"כלי" אחד והוא חינוך. חינוך להתנהגות הולמת ולאנושיות, למקצוענות ולמידה רבה של זהירות וצניעות.
הסימולציה בשירות החינוך מוכרת מדיסציפלינות אחרות ובחלק מהן יעילותה בהקניית יכולות ביצוע, כמו גם לדמות תרחישים מאתגרים ומודלים לפתרונם, הוכחה ללא עוררין.
נשאלת השאלה עד כמה תוכח יעילותה של הסימולציה בתחומי הרפואה בכלל ובמיילדות ובגינקולוגיה בפרט.
כפי שניתן לראות ממאמר סקירה זה, הסימולציות ברפואה מתמקמות בעיקר בתחום ההרדמה והכירורגיה הזעיר-פולשנית.
מצד שני, תחום המיילדות על תרחישי האימה המוכרים משווע למערכת שכזו המאפשרת תרגול מצבי קיצון והקניית הרגלי חשיבה, ניהול וביצוע תואמים את השאיפה למצוינות.
סימולציה אינה חזות הכל, ויש צורך להיזהר מלראות בה פתרון אולטימטיבי לכל כשל תפקודי ו/או טעות אנוש. נוסף על כך, על פי הידוע זה כבר, בחינוך יש צורך בתרגול חוזר כדי לשמר את הרמה הנדרשת.
גם אם מוכיחים המאמרים שיפור ברמת הביצוע בשימוש במודל הסימולציה, עדיין נותרת השאלה: אחת לכמה זמן וממי יש לדרוש תרגול תקופתי? אולי אף כתנאי לשימור הרישיון?
ולפני שנסכם סקירה מקפת זו אי אפשר שלא לציין את הפרויקט החלוצי בקנה מידה עולמי של שימוש במרכז הסימולציות בארץ, לתרגול צוותי חדר לידה (מיילדות ורופאים) בנושאי תקשורת והתנהגות, ניהול אירועי חירום, כגון: PPH ואקלמפסיה וביצועים מנואליים מודרכים בחילוץ כתפיים כלואות, יילוד וגינלי של עכוז וניהול קליני של תרחישי ניטור פתולוגיים.
הפרויקט מאורגן מטעם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, וממומן ע"י ההסתדרות הרפואית, האיגוד והמבטחים הרפואיים.


LeftSide