סיבוכים חמורים בקשר עם שימוש במיזופרוסטול בלבד להכנה של צוואר הרחם לפני הפסקת היריון כירורגית יזומה בתחילת השליש השני (שבועות 16-12)

סיבוכים חמורים בקשר עם שימוש במיזופרוסטול בלבד להכנה של צוואר הרחם לפני הפסקת היריון כירורגית יזומה בתחילת השליש השני (שבועות 16-12)
פרופ' דניאל זיידמן - יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית, מנהל יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר ואוניברסיטת תל אביב


Serious Adverse Events Associated with the Use of Misoprostol Alone for Cervical Preparation Prior to Early Second Trimester Surgical Abortion (12–16 Weeks)
Nucatolaa D, Rothb N, Saulsberrya V, et al.
Contraception 2008;78:245-248

רקע
מטרת המחקר הייתה לקבוע את שיעור הסיבוכים החמורים שהתרחשו בקשר עם הפסקת היריון ניתוחית יזומה, בתחילת השליש השני, לאחר שימוש במיזופרוסטול בלבד להכנת צוואר הרחם.

שיטות
נערך סקר רטרוספקטיבי של 6,620 הפסקות היריון יזומות שבוצעו בגיל היריון מוערך של 12 עד 16 שבועות, במשך 68 חודשים, לאחר הכנה של צוואר הרחם עם מיזופרוסטול בלבד. הנתונים נאספו ממאגר נתונים ממוחשב.

תוצאות
בתקופת המחקר התרחשו ארבעה סיבוכים חמורים: שלושה מקרים של ניקוב דופן הרחם ומקרה אחד של דימום משני לשליה נעוצה (Placenta Accreta). שיעור התנקבות הרחם היה 0.45 (רווח בר סמך של 95%=0.09-1.32) ל-1,000 הפסקות היריון.

מסקנות
הסקר מצא כי הפסקות היריון ניתוחיות שבוצעו בגיל היריון מוערך של 12 עד 16 שבועות, לאחר הכנת צוואר הרחם עם מיזופרוסטול בלבד, היו קשורות בשיעור סיבוכים חמורים, ובאופן ספציפי ניקוב דופן הרחם, שאינו גדול יותר מהמדווח בספרות.

דיון
מיזופרוסטול (ציטוטק) הוא אנאלוג של פרוסטגלנדין E1 שזמין בישראל בצורת טבלייה. הוא מאושר לשימוש כתכשיר פומי למניעת כיבי קיבה שקשורים לנטילה כרונית של תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידליות. נוסף על כך, התכשיר רשום בישראל בהוריה של הפסקת היריון תרופתית, לנטילה פומית במינון של 400 מק"ג 48 שעות לאחר נטילת מיפפריסטון (מיפג\ין). בגלל ההשפעה של המיזופרוסטול על צוואר הרחם ועל גוף הרחם, שכולל עלייה בטונוס של שריר הרחם וריכוך של צוואר הרחם, נמצא מיזופרוסטול בעת האחרונה בשימוש נרחב למגוון הוריות לא רשומות בתחום המיילדות והגינקולוגיה. אלו כוללים הבשלה של צוואר הרחם לפני הכנסה של התקן תוך רחמי, ביצוע ביופסיה מרירית הרחם או היסטרוסקופיה, לטיפול בהפלה עצמונית בתחילת ההיריון, להשראה של לידה במועד וגם לטיפול בדמם לאחר לידה.
כדי להפחית את הצורך בהרחבה מכנית של צוואר הרחם בעת ביצוע הפסקת היריון ניתוחית קיימות שתי שיטות להכנה של צוואר הרחם לפעולה:
 1. הרחבה הידרופילית על ידי החדרה של למינריה לתעלת צוואר הרחם
2. שימוש במיזופרוסטול בנטילה פומית או נרתיקית
נמצא בעבר שהכנה של צוואר הרחם מפחיתה את משך הפעולה, כמו גם את הכאב ואובדן הדם שקשור לפעולה, והכנה כזאת מקובלת, על כן, לפני ביצוע הפסקת היריון בשליש שני. שני מחקרים אקראיים השוו את היעילות של למינריה מול מיזופרוסטול בהוריה זו (Obstet Gynecol 1999;93:766–70; Obstet Gynecol 2005;106:234–41). מחקרים אלו היו קטנים מכדי לאפשר הערכה של שיעור הסיבוכים החמורים שקשורים בפעולה זו. מאחר שלרופאים רבים יש העדפה לאחת השיטות, קשה לעשות מחקר השוואתי אקראי נרחב, שיבדוק את שיעור הסיבוכים שנלווה לשימוש בשתי השיטות. נוסף על כך, מחקרים מסוג זה יקרים ביותר, ומאחר שהחברה שמייצרת את המיזופרוסטול לא מעוניינת לבדוק הוריה זו, אין גם מי שיממן מחקרים השוואתיים.
עד כה פורסמו מאמרים שבדקו את שיעור הסיבוכים לאחר הפסקת היריון ניתוחית ללא הכנה של הצוואר או לאחר שימוש בלמינריה, אך טרם פורסמו נתונים על שיעור הסיבוכים לאחר מתן מיזופרוסטול ללא שימוש בו-זמנית גם בלמינריה.
במחקר הנוכחי, שהינו הראשון שבדק פעולות שבוצעו תוך שימוש במיזופרוסטול בלבד, נצפו מספר סיבוכים חמורים. בין היתר נאלצו הרופאים לבצע בשלושה מקרים כריתת רחם: בשני מקרים עקב ניקוב של דופן הרחם ופגיעה בעורק רחמי ובמקרה אחד בשל שליה נעוצה. אך שיעור ההיארעות של הסיבוך החמור העיקרי, התנקבות של הרחם, היה 0.45
ל-1,000 הפסקות היריון. שיעור זה לא גבוה בהשוואה לשיעור של 0.8 עד 7.0 מקרים של התנקבות ל-1,000 הפסקות היריון, שדווח במחקרים קודמים, שכללו נשים שעברו הפסקת היריון יזומה בשבוע היריון דומה (16-14). יש לזכור שלא כל המחקרים הקודמים בני השוואה, מאחר שלא תמיד מצוין במחקר אם השתמשו לפני הפעולה בשיטה כל שהיא להכנה של צוואר הרחם, וחלק מהמחקרים כללו פעולות ניתוחיות בטווח שבועות היריון שונה. למחקר החדש מספר חסרונות: ראשית, הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי ולא נערכה השוואה לקבוצת ביקורת. שנית, לא נבדק שיעור הסיבוכים הקלים והשכיחים יותר, כמו קרעים בצוואר הרחם, משך הפעולה, אובדן דם והערכת המנתח ביחס לרמת הקושי בעת ההרחבה של צוואר הרחם. שלישית, ייתכן שנשים שעברו סיבוכים מאוחרים פנו למרכזים רפואיים אחרים, אף שאופיים של הסיבוכים החמורים לאחר הפסקת היריון היא שהם בד"כ מתרחשים בעת סיום הפעולה או בסמיכות מיידית אליה. עם זאת, המחקר הנוכחי מורה כי החשש המוקדם ביחס לשיעור מוגבר של התנקבות הרחם לאחר הכנה עם מיזופרוסטול הוא כנראה בלתי מוצדק.
השימוש בלמינריה וגם במיזופרוסטול יעיל כהכנה להפסקת היריון בשבועות 16-12 להיריון. יש אומנם מחקר שטוען שרופאים חשים נוחות רבה יותר בעת ביצוע הפסקת היריון דווקא לאחר שימוש בלמינריה להרחבת תעלת צוואר הרחם. אבל החדרת המיזופרוסטול לנרתיק כרוכה בהרבה פחות כאב בהשוואה לשימוש בלמינריה, השפעתו מהירה יותר, יש אפשרות לנטילה עצמית על ידי המטופלת והעלות של המיזופרוסטול נמוכה באופן משמעותי בהשוואה לעלות של למינריה.
בישראל, מיזופרוסטול רשום בהוריה של מתן פומי לריקון הרחם לאחר נטילת מיפפריסטון בעת הפסקת היריון תרופתי. אך למרות שמיזופרוסטול לא רשום בהוריה של הכנת צוואר הרחם לפעולה תוך רחמית או לריקון של הרחם במקרה של הפלה עצמונית, הרי שהשימוש בפועל בתכשיר יעיל ובטוח זה במקרים אלה הולך ומתרחב בעולם וגם בישראל. המחקר החדש, למרות מגבלותיו המתודולוגיים, מסכם ניסיון נרחב ב-6,620 הפסקות היריון יזומות, ומורה כי השימוש במיזופרוסטול לריכוך צוואר הרחם לכאורה בטוח גם בתחילת השליש השני (שבועות 16-12).


LeftSide