מקומה של הסימולציה במיילדות ובגינקולוגיה - חלק א

מקומה של הסימולציה במיילדות ובגינקולוגיה - חלק א
פרופ' גד ברקאי - סגן מנהל בכיר, מנהל הסיכונים במיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא; מנהל פרויקט האיגוד לסימולציות במיילדות, המרכז לסימולציות ברפואה, מס"ר


Simulation in Obstetrics and Gynecology
Gardner R, Raemer DB.
Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35:97-127

הימים שבהם לימוד המיומנות הקלינית במיילדות ובכירורגיה התבססה על הקונספט של See one, Do one, Teach one או באמצעות ניסוי וטעייה חלפו עברו מן העולם הרפואי. שיטות הקניית מיומנויות חדשות תופסות בהדרגה את מקומן. סימולציות רפואיות מהוות כיום אמצעי חלופי, שימושי ובטוח לרכישת מיומנויות אלו.
השימוש במודלים מלאכותיים כלימוד טרם שנוגעים במטופל החי הוא עתיק יומין. אמצעי תרגול היו בשימוש מאות בשנים טרם התפתחות הטכנולוגיה העכשווית. ברם, התפישה שלפיה ניתן לייצר תוכנית לימוד מובנית ומסודרת למתמחים זוטרים כמו גם למומחים, כחלק ממערך ההתנסות המוביל בסופו של הליך להכרת מעמד, ולמבחני הרשאה בתת-המקצועות הרפואיים לסוגיהם, היא חדשנית ואופיינית לשנים האחרונות. ההתעניינות בסימולציות במיילדות ובגינקולוגיה החלה מראשית שנות ה-90 של המאה ה-20.
במאמר סקירה מתחקים המחברים הנ"ל מבוסטון אחר שורשי הסימולציות ברפואה, בכלל, ובמיילדות ובגינקולוגיה, בפרט, תוך העמקה יחסית בשיטות השונות. כמו כן, הם מתחקים אחר הפוטנציאל הגלום בסימולציות לקידום החינוך הרפואי, טיוב השירות ומניעת כשלים תפקודיים.

סימולציות ברפואה
סימולטור הוא שם גנרי לאובייקט מוחשי, למכשיר או לסיטואציה וסביבה, המחקים פעילות בודדת או מגוון של פעולות, בצורה ריאלית ודינמית, המאפשרים הערכה של מתלמדים מכל מגוון הניסיון, החל בזוטרים-מתחילים וכלה במומחים מכובדים.
בהתאם לצורך ניתן לסמלץ מצבי שגרה או חירום באמצעות תמלול של סימולטורים (Verbal Role Playing), דמויות מגולמות ע"י שחקנים (Standardized Characters or Actors), בובות תרגול ממוכנות וממוחשבות ((Mannequins ואמצעי הדמיה וירטואלית לסוגיהם, כל אחד לחוד או בשילוב כמה מהם.
סימולציה רפואית מוצלחת מושגת כאשר התרחישים המתורגלים קרובים לתנאי המציאות באופן שמאפשר לקלינאים המתורגלים להתחבר למודל ולתפעל נכון את עצמם, כמו גם את החולים המדומים.

סוגי הסימולציות
מגוון עזרי הסימולציה מתחיל באמצעי תרגול פשוטים ו"פרימיטיביים" ומגיע למערכות מורכבות ומתוחכמות המבטאות סביבת עבודה אותנטית.
נוהגים להפריד סימולטורים ככלל (ללא כל קשר למידת תחכומם) מעזרי תרגול פשוטים, המבטאים אזור מסוים בגוף (פנטום), דוגמת אגן הירכיים, המיועדים להקניית מיומנויות טכניות בלבד.
הסימולטור כמודל עשוי מבובה בגודל אמיתי, הנראית כאדם ומגיבה פיזיולוגית לשינויים בהתאם למצב הקליני או לטיפול הניתן.
מציאות מדומה EV (Virtual Environment) מושתתת על תכנות מחשב, המדמה מציאות תלת-ממדית על גבי מסך. ב-VE ניתן להוסיף גם "תחושות" ו"מישוש" לדמות הווירטואלית, הנגרמות ע"י המתורגל, המפעיל מכשור בהתאם.
לכל אחד מאמצעי ההדמיה יתרונות וחסרונות בהתייחס למידת הדיוק והדמיון למציאות (Fidelity), לאינטראקטיביות המאפשרת היזון חוזר בו-זמני ע"י המשתמש, וכמובן לעלויות.

סימולטור מדמה חולה (Human Patient Simulator)
הסימולטור הראשון המדווח כמדמה חולה, הוצג לראשונה בשנות ה-60 המאוחרות של המאה ה-20 ע"י Denson & Abrhams. הוא כונה אז Sim One, והוא נועד לשימוש בהרדמה, ללימוד מיומנויות בפעילות המרדים ולתרגול תהליך קבלת ההחלטות של המרדים.
Gaba & DeAnda פיתחו בובת תרגול אינטראקטיבית לאותן מטרות בתחום ההרדמה בסוף שנות השמונים CASE (Comprehensive Anesthesia Simulator Environment). הם בנו סימולטור זה בהשראת הסימולטורים הקיימים מחוץ לעולם הרפואי, כמו בתעופה ובתחום תעשיית הגרעין, סביבות עבודה עתירות סיכונים גם הן. הרעיון היה לייצר סביבת תרגול ועבודה מעשית, Hands on Experience, מבלי לסכן את המטופל. גם בתעופה וגם בתעשיות עתירות סיכון, כגון: ביישומי הגרעין השונים, טעויות אנוש כרוכות באסונות בנפש.
המטרה, אם כן, היא ללמד צוותים לעבוד נכון יחד, תוך מודעות לאפשרות של טעות, ולשפר אמצעי מניעה ופתרון.
הסימולטור המתקדם יותר של אותם חוקרים נקרא Anesthesia Crisis Resource Management) ACRM). בסימולטור זה נעשה שימוש בהשראת הסימולטורים האחרים, כמודל לתחקור המודרך לאחר הביצוע.
מתחום חלוצי זה בהרדמה התפתחו סימולטורים מתקדמים גם בתחומי הרפואה האחרים, כגון: רפואה דחופה ומיון, ניאונטולוגיה, מיילדות, קרדיולוגיה פולשנית, גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה זעיר פולשנית ועוד, בין שלתרגול ולחינוך ובין שלשם מחקר.
הסימולציות ברפואה יכולות להתבצע במרכזי סימולציה רפואית או במתחמי השירות הרפואי הקיים. סימולציה באתר האותנטי קרויה in situ Simulation.

דיוק ואותנטיות המודל (Fidelity and Realism)

מודל סימולציה ראוי שואף לדרגת אותנטיות גבוהה מבחינה פיזית בכל הקשור לדמיון הצורני, לשיעור התנהגות המודל בדומה למציאות וליכולתו לגרור את המתורגל לאווירה, כמו במציאות האמיתית.
אף שהשאיפה לריאליזם של המודל היא חשובה, אין היא בהכרח תמיד קריטית.
לדוגמה, לימוד להזריק בעזרת מזרק ומחט ותפוז משיג את המטרה אף על פי שמידת הריאליזם של המודל אינה גבוהה. מכאן שמידת החשיבות והתרומה של ה-Fidelity של המודל תלויה בתוכן התרגול ובמטרתו ובמעמד המתורגל. זאת ועוד, ה-Fidelity אינה תלויה אך ורק בתחכום הסימולטור. כדי שתרחיש סימולציה יהיה אותנטי וידמה למציאות, יש תלות לא קטנה במידת יכולתו של המתורגל לשחק תפקיד. אי שיתוף פעולה מצד המתורגל יחבל בריאליזם של הסימולטור המשוכלל ביותר. דיוק טכנולוגי הוא חשוב ומסייע, אך אינו גורם העומד בפני עצמו.
יכולתו של המתורגל להטמיע שהסיטואציה, ככל שתהיה לא מדויקת, היא למעשה אירוע "אמיתי", היא אבן היסוד לכל סימולציה מוצלחת ואפקטיבית.

סימולציות במיילדות: מטרת הסימולציות במיילדות היא שיפור איכות הטיפול והגברת הבטיחות לאם וליילוד
היסטוריה: ככלל, המודלים הפרימיטיביים ללימוד תהליך הלידה היו העתיקים ביותר מבין עזרי ה"סימולציה" בכל ענפי הרפואה. המודל המוקדם ביותר להדגמת תהליך הלידה שהיה בנוי מעץ... היה בשימוש כבר במאה ה-IX . מאז המאה ה-16 ועד היום קיים מגוון רחב של Phantoms אשר שימשו בעיקר להקניית המיומנות למיילדות. בשנת 1700 היה בשימוש מודל מנצרים כאגן היולדת, ואילו העובר היה לא אחר מאשר יילוד מת.
בערך באותה מאה הופיע המודל המפורסם המכונה The Machine שיוצר ע"י Madam du Coudray, שהיה למעשה אגן מדויק, בגודל טבעי, מנצרים טכסטיל ועור מדופן בספוג. בובת היילוד הייתה מסמרטוטים (תמונה 1). כך עברו עם מודל זה בין הכפרים בכל רחבי צרפת והדגימו למיילדות הכפר ניהול לידות רגיל ומסובך.
"פנטומים" אלו של יילוד הם הדוגמאות הראשונות לעזרי תרגול המכונים Part Task Trainers.



פנטומים אלו הלכו והשתכללו בשנות המאה ה-19 עד 1900. הגדיל לעשות Schultes (תמונה 2) שהמודל שלו איפשר החלפת רצפת האגן, כמו גם את ה-Sacral Promontories, לשיפור המיומנות של פלבימטריה קלינית והתחקות אחר הפתיחה של הצוואר.
בשנות החמישים של המאה העשרים הגיע עידן המודלים השקופים, המראים את מעבר העובר בתעלת הלידה דרך מודל פלסטיק של אישה הרה במועד.
ב-1970 חל מעבר מאגני התרגול הפרימיטיביים לסימולטורים אינטראקטיביים בגודל טבעי.
Knapp ו-Eades פיתחו מודל אלקטרו-פנאומטי, המייצר לחץ נוזל הדוחף את העובר בתעלת הלידה. מכשיר זה, בדומה ל-Sim One, לא יוצר מסחרית ונשתכח.
ב-1990 פיתחו Eggert ו-Vallejo מודל על בסיס של מנוע, הדוחף מכנית את העובר, תוך כדי השמעת פעימות לב העובר.



כיום מיוצר מודל זה בשם Noelle, והוא בובת התרגול המתקדמת ביותר להדגמת לידה על כל סוגיה, תוך יכולת להראות את הסימנים החיוניים של היולדת, תרשים פעימות לב העובר והטוקוגרף, כל זאת באמצעות שליטה מרחוק, ללא חוטים.

סימולטורים עדכניים

כיום יש חברות רבות העוסקות בייצור סימולטורים במיילדות, החל באגני תרגול למיניהם וכלה בבובות מורכבות המיועדות לסמלץ מצבים המתייחסים ליולדת ולעובר. רוב המודלים המתקדמים הם Wireless מושתתי מחשב המאפשרים שליטה מרחוק בתפעול המודל.
יש להדגיש כי גם Low Fidelity Simulators נמצאים כיום בשימוש ולא רק סימולטורים בעלי High Fidelity, לשם השגת מטרת הסימולציה. תלוי מה נושא התרגול ומטרתו.
ניתן גם לשלב Low Fidelity Birthing Pelvis ב-High Ffidelity Adult Size Mannequin בתרחיש מיילדותי. מקובל מאוד לשלב מודל אגן פשוט ולא יקר עם שחקנית או מתנדבת, Hybride Simulation, להגברת האותנטיות והתנאים הריאליים במינימום תקציב (תמונה 3).



שימושים עדכניים בסימולציה במיילדות
מאז שנות החמישים של המאה הקודמת, רוב ככל המאמרים העוסקים בסימולציות במיילדות מתייחסים לכלי זה בהקשר של רכישת מיומנות ותרגול בלבד. מדובר ברשימה ארוכה של מיומנויות כגון: Fetal Scalp Sampling, הערכה של מחיקה ופתיחה של הצוואר, שימוש במלקחיים, הערכת גובה החלק המקדים, יילוד עכוז, ניהול אירוע של כליאת כתפיים, מצבי חירום וטראומה לאם וליילוד, החדרת אפידורל ואף הקניית מיומנות של דיקור מי שפיר בהנחיה אולטרה-סונית.
מ-2004 הועבר הדגש מהקניית מיומנות לפרט אל תרגול עבודת הצוות, זיהוי טעויות אנוש והפקת לקחים כדי למנוע הישנות כשלים תפקודיים ושיפור מבחן התוצאה הקליני.

כליאת כתפיים
בכל המודלים לתרגול כליאת כתפיים יש גם מנומטר למדידת הכוח המופעל על הפלקסוס הברכיאלי, בעת ניסיון חילוץ הכתף באמצעות משיכת הראש והצוואר.
Gonik וחבריו פרסמו ב-2003 שהכוח המופעל על הצוואר תלוי בעוצמת המשיכה, מצב האגן ((Position of the Pelvis ומצב הראש. הם פרסמו שהנקיטה ע"ש McRoberts מפחיתה מאוד את הכוח המופעל על הצוואר.
ב-2004 פרסמו Deering וחבריו את ההשפעה הטובה שהייתה למודל תרגול זה על לימוד מתמחים בפעולות הנדרשות בעת כליאת כתפיים ובתיעוד הנאות של אירועים אלו.
ב-2005 פרסמו Kim וחבריו, Gurewitsch וחבריו ו-Allen וחבריו, כל אחד בנפרד, ש-Rubin Maneuver מפחיתה את הכוח על הפלקסוס הברכיאלי טוב יותר בהשוואה ל-  McRoberts.
Allen וחבריו תיארו ב-2007 כי בסימולציות של לידות רגילות הופעל כוח רב יותר על הפלקסוס מאשר בלידה של כתפיים כלואות.
Crofts וחבריו פרסמו ב-2006 מחקר שהשווה באופן אקראי ומבוקר משתלמים שתורגלו בכליאת כתפיים עם אגן תרגול פרימיטיבי לתרגול בבובת תרגול מתקדמת. הם מצאו שהביצועים בקבוצה שתורגלה עם מד לחץ צמוד, היו טובים יותר.
ב-2007 המשיכה קבוצה זו לפרסם, כי המיילדות והרופאים שתורגלו הפעילו לחצים שבין 6N ל-250N (!). יותר מ-2/3 מהמשתתפים הפעילו כוח רב יותר מ-100N, המוגדר כגבול העליון שמעבר לו הסיכון לפגיעה בפלקסוס הברכיאלי גדול משמעותית. כאשר הם בדקו את אותם המתורגלים חצי שנה ושנה לאחר התרגול, יותר מ-80% כולל אלו שנכשלו תחילה בסימולציות המקוריות, לא הפעילו כוח חריג וביצעו נכון את הנקיטות המתחייבות. הם ממליצים על אימון שנתי לאלו שעברו בהצלחה את האימון הראשון ובתדירות גבוהה יותר לאותם שנכשלו.

תרגול מלקחיים ואומדן גובה החלק המקדים
Dupuis וחבריו פרסמו ב-2005 את ממצאי מחקרם על כושר ההערכה של גובה החלק המקדים באמצעות סימולטור למתמחים ולמומחים. 88% מהמתמחים ו-67% מהמומחים אבחנו לא נכון את הגובה. 12% משתי הקבוצות טעו בהערכת הביסוס של הראש.
שנה מאוחר יותר פרסמה קבוצה זו תוצאות של תרגול סימולטיבי של יילוד בעזרת מלקחיים. הסנסורים של הסימולטור ידעו לקבוע אם האפליקציה של המלקחיים הייתה נכונה. הרופאים הבכירים גילו ביצועים מצוינים - 92% הצלחה, ואילו המתמחים הצליחו רק ב-38%. המסקנה המתבקשת מאליה מנתונים אלו, שיש להרבות בתרגול במודל הסימולציה טרם שניגשים להשמת מלקחיים במציאות האמיתית.

הדמייה ממוחשבת בסימולציה
כשישה מאמרים: 3 משנות ה-90 ו-3 משנת 2002 ועד היום המתייחסים ל-VE Simulation במיילדות.
Letterie וחבריו, 2002, השתמשו ב-VE להקניית מיומנויות כירורגיות ותקשורת עם מטופלים. בשנת 2004 פרסמו חברי קבוצתו של Obst את ניסיונם בתרגול של ניהול לידות רגילות ופתולוגיות.
Lapeer וחבריו מבריטניה, 2005, השתמשו במודל ממוחשב המסוגל לבטא לחץ המופעל על הראש (Haptic Feedback) כתרגול להשמת מלקחיים. תוצאותיו דומות לאלו שהושגו במודל הלא וירטואלי של Dupuis מצרפת.

תוכניות תרגול סימולטיבי למערכים מורכבים ולתהליך קבלת החלטות
מערכי תרגול וסימולציה משולבים המתמקדים גם בהקניית מיומנות מקצועית, גם בהליכי ניהול ושליטה במערכים מורכבים מפותחים במיוחד בסימולציות בארה"ב, בקנדה ובבריטניה. הגוף הבולט בכיוון זה הוא אותם רופאים השייכים גם למערכות הביטחון ולמרכזים רפואיים צבאיים. הייחוד במערכי סימולציה אלו שהם מדגישים את המרכיב האינטרדיסציפלינרי שבניהול אירוע מיילדותי או גינקולוגי.

הפחתת סיכונים והעצמת הבטיחות
סימולציות יכולות להביא לשיפור בביצועים הקליניים, להפחית כשלים וטעויות ולטייב את ה- Clinical Outcome.
Cioffi וחבריו פרסמו בשנת 2005 כיצד תרחישים סימולטיביים סייעו בהקניית מיומנות בתהליך קבלת החלטות במיילדות. הסימולציה השפיעה לטובה בכל הביצועים. מה שלא ברור עדיין הוא עד כמה נוטלים המתורגלים את התנסותם זו גם לעולם האמיתי.
Draycott וחבריו בדקו את השפעת הסימולציות על הביצועים הפרינטאליים האמיתיים. הם השוו ביצועים בשנים 1999-1998, טרם שהחל השימוש בסימולציות, לביצועים בשנים 2003-2001 לאחר הסימולציות, בבית חולים שלישוני. ציוני האפגר הנמוך ב-5 דק\ ירדו מ-(Live Births) 000,01/6.68 ל-44.6/10,000. באיסכמיה מוחית ירדו לאחר התרגול מ27.3/10,000- לכדי 13.6/10,000.
יש לציין כי סימולציות יכולות לסייע גם באיתור נקודות תורפה מערכתיות ובחינוך לשיפור. שרון מסלוביץ פרסם ב-2007 בתום עבודה, שביצע במרכז הסימולציות הרפואיות בשיבא מס"ר, כי מוקדי הליקויים שנתגלו בתרחישי אקלמפסיה, PPH, לידות עכוז וכליאת כתפיים, היו באיחור בהעברה לחדר הניתוח, הייתה אי שליטה במערך התרופות באירוע של דימום ואקלמפסיה ותיעוד חסר. גם המחברים של עבודה זו נזהרים מלהרחיק לכת באשר ליכולתו של תרגול חד-יומי שכזה לשנות אורחות התנהגות לטווח ארוך.

עבודת צוות
מערכי הסימולציה מאפשרים אימון צוותים ושיפור הביצועים במצבי חירום מיילדותיים.
Scavone וחבריו הציגו בשנת 2006 שיטה להערכה כמותית ואיכותית באמצעות Scoring לביצועי הרדמה בניתוחים קיסריים דחופים.
Morgan וחבריו מדגימים בשנת 2007 הערכה לביצועים במצבי חירום מיילדותיים. מסקנתם שיש צורך בשיטות הדרכה ותרגול מקובלות מתחומים אחרים שבהם הצטבר ניסיון שכזה במערכות לא רפואיות, כגון: Human Factor Rating Scale and the Global Rating Scale.
נעשו עבודות המנסות לבדוק אם לסימולציות יש יתרון כלשהו על פני שיטות הלימוד המסורתיות.
Judi וחבריו, 2006, השוו סטודנטים בשנה השלישית לרפואה, שלמדו באמצעות סימולטור, לסטודנטים שקיבלו חינוך מסורתי ללא סימולציות. הם מצאו שהסטודנטים שלמדו באמצעות סימולציות, גילו יותר ביטחון עצמי בביצועיהם בנתונים קליניים אמיתיים.
Ohlinger וחבריו, 2006, דיווחו על סימולציות וידאו כעדיפות בתרגול בקומוניקציה ועבודת צוות בקרב פרינטולוגים, במהלך לידות אמיתיות.
Birch וחבריו, 2007, השוו את שיטת ההרצאות לשיטת הסימולציה ואת השילוב שלהם בתרגול של PPH. בכל הקבוצות היה שיפור. במבחן לאחר 3 חודשים התוצאות והביצועים בקרב הקבוצה שסומלצה היו טובות יותר בביצוע, בקומוניקציה, בביטחון בהשוואה לאותם שתורגלו בעזרת הרצאות בלבד.
עדיין אין זה ברור עד כמה השיפור נשאר לטווח ארוך ועד כמה צריך לחזור על הסימולציות.
חלק ב\ יפורסם בגיליון הבא.


LeftSide