Ocular Surface Disease בחולי גלאוקומה

Ocular Surface Disease בחולי גלאוקומה
פרופ' ארנה גייר - המרכז הרפואי כרמל, חיפה


טיפות עיניים להורדת הלחץ הן הטיפול הנפוץ ביותר בגלאוקומה. שימוש ממושך בתרופות אלה גורם לתופעות לוואי מקומיות הכוללות גירוי, צריבה, הרגשת גוף זר, הרגשת יובש, דלקת של הלחמית ותנודות ראייה שקיבלו את השם DSO (Ocular (Surface Disease, תופעות שפוגעות באיכות החיים של החולה, וגורמות לירידה בהיענותו לטיפול. בעיה זו שכיחה בעיקר בחולים המטופלים במספר תרופות. רוב טיפות העיניים לשימוש רב פעמי מכילות חומרים משמרים (Preservatives) למניעת זיהום הטיפות, ולהם מייחסים את הסיבה לתופעות הלוואי הנ"ל.
בעבודה שפורסמה ע"י Eamon וחבריו ב-J Glaucoma בחודש אוגוסט השנה (1) והתבססה על שאלון להערכת ה-OSD ב-101 חולי גלאוקומה מטופלים בתרופות, נמצא ש-60% מהחולים דיווחו על תסמינים של עין יבשה באחת מהעיניים ו-27% דיווחו על תסמינים קשים של עין יבשה. בחולים אלה היובש בעין נמצא גם בתבחינים לעין יבשה. תבחין Schirmer מצא ירידה בהפרשת הדמעות ב-61% וחסר בדמעות ב-35% מהחולים. ל-22% מהחולים הייתה צביעה חיובית ל-Lissamine בקרנית ובלחמית ותבחין ה-Tear Break-Up Time היה פגום ב-78% מהחולים. בעבודה נמצא גם שכל תרופה המכילה את החומר המשמר BAK (Benzalkonium Cloride) הגדילה פי שניים את הסיכוי לצביעה לא תקינה ע"י ה-Lissamine. היות ורוב החולים נטלו מספר תרופות במהלך המחקר, לא ניתן היה לשייך את תופעות הלוואי לתרופה כל שהיא או למשך הטיפול.
בכנס ARVO האחרון הוצגו מספר עבודות שדנו ב-OSD בחולי גלאוקומה המטופלים בטיפות. גודפרי (Godfrey) וחבריו מצאו במחקר רב מרכזי שכלל 630 חולי גלאוקומה שטופלו בתרופה אחת לפחות ושהתבסס על שאלון להערכת ה-OSD, שלכ-50% מהחולים היו תסמינים כל שהם של OSD, ושחומרת התסמינים הייתה קשורה למספר התרופות שהחולה נטל. Peace וחבריו הראו שמלבד מספר התרופות גם לחומר המשמר בנזלקוניום כלוריד KAB (Benzlkonium Cloride) שנמצא בבקבוק הטיפות הייתה השפעה על ה-OSD. בעבודה זו (691 חולים) שינוי הטיפול מטיפות עם חומר משמר (Latanoprost ו-Travaprost, שתי תרופות שהחומר המשמר הוא BAK) לטיפות ללא חומר משמר (Z Travaprost) הפחית את חומרת ה-OSD. המחקר הבסיסי אישר את ממצאי המחקר הקליני. Baudouin וחבריו ו-Uusitalo וחבריו הראו כי הרעילות לרקמות העין שגורם ה-BAK גוברת עם העלייה בריכוזו. Epstein וחבריו ו-Ziviv וחבריו מצאו תגובה דלקתית (שנבדקה ע"י מרקרים לדלקת ולאיטרלויקינים ומספר תאים דלקתיים מסוג Langerhans) חזקה יותר ברקמת לחמית שנחשפה לטיפות עם חומר משמר (BAK) לעומת טיפות ללא חומר משמר; Travaprost עם  BAK לעומת Travaprost ללא BAK.
ה-BAK הוא החומר המשמר הנפוץ ביותר, ונמצא בכ-70% מטיפות העיניים לגלאוקומה לשימוש רב פעמי (Multidose). הוא נקשר לתאי האפיתל של הקרנית והלחמית עקב הזיקה שלו לחלבוני ממברנת התא. BAK נשאר מקושר לרקמות אלה במשך מספר ימים לאחר הזילוף. החומר רעיל לתאי האפיתל בקרנית, לתאי ה-Goblet בלחמית ולשכבה השומנית בדמעות. כדי להפחית את תופעות הלוואי של ה-BAK פותחו חומרים משמרים תחליפיים שבהם משתמשים בטיפות העיניים לגלאוקומה: Purite ,Polyquaternium-1 וה-SofZia. ה-Purite נמצא בטיפות ה-Brimonidine (אלפאגן P) וגורם לפחות תופעות לוואי מקומיות מתכשיר האלפאגן הרגיל שבו החומר המשמר הוא BAK. חשוב לציין כי ריכוז התרופה (Brimonidin) באלפאגן P הוא נמוך יותר (0.15%) מאשר בתכשיר הרגיל (0.2%) וגם לכך יכולה להיות השפעה על ההבדל בתופעות הלוואי.
Polyquaternium-1, גם הוא נמצא בטיפות ה-Brimonidine (Brimonidin PQ). ה-OSD בשני תכשירי Brimonidin אלה דומה ופחותה מאלו של הטיפות הרגילות של התרופה.
ה-SofZia היא מערכת המכילה בופרים ויונים בריכוזים מיוחדים המקנים לה תכונה של חומר משמר. SofZia נמצא בתכשיר החדש של Travaprost (Travatan Z). בארנבות ה-Travatan Z גרם לפחות תופעות לוואי עיניות (בקרנית ובלחמית) מאשר ה-Latanoprost שבו החומר המשמר הוא BAK. עדיין אין עבודות מבוקרות בספרות שמאשרות ממצא זה בבני אדם. לאחרונה הופיע בשוק תכשיר מקבוצת ה-Prostaglandin ללא חומר משמר - Preservative-free Tafluprost באריזת Unidose. עבודות שהוצגו בכנסים הראו כי התרופה גורמת לפחות תופעות לוואי מקומיות מהתכשירים המקבילים עם חומר משמר, אך לא קיימות עדיין עבודות מבוקרות בספרות.
לסיכום, לפיתוח של חומרים משמרים חלופיים פחות רעילים ולטיפות ללא חומר משמר יש תפקיד מכריע בשיפור סבילות הטיפול ע"י חולי הגלאוקומה, ולסבילות זאת יש ערך חשוב בטיפול במחלה הכרונית.

Reference
1.    Eamon LW, et al. Prevalence of Ocular Surface Disease in Glaucoma Patients. J Glaucoma 2008;17(5):350-355


LeftSide