תסמונת עין יבשה לאחר ניתוחי לייזר לתיקון הפרעות בתשבורת

תסמונת עין יבשה לאחר ניתוחי לייזר לתיקון הפרעות בתשבורת
ד"ר אירינה ברקת - מכון העיניים ע"ש גולדשלגר, המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא, תל-השומר


חולים שעברו ניתוחי לייזר לתיקון הפרעות תשבורת מתלוננים לא אחת על תופעות של יובש בעיניים, תחושת גוף זר, או גירוי. חלק לא מבוטל מהחולים סבלו מיובש עוד לפני הניתוח, וייתכן שזו אחת הסיבות שבגללה הרגישו אי-נוחות עם עדשות מגע ולכן פנו לניתוח הלייזר. בעבודה של Benitez del Castillo (1), נמצא שהפרשת הדמעות ותחושת הקרנית היו מופחתות בקרב מרכיבי עדשות מגע הן לפני הניתוח והן בביקורת 6 חודשים אחרי הניתוח,  וחזרו לערכים הבסיסיים 9 חודשים לאחר הניתוח.
העין החיצונית (הכוללת את הקרנית, הלחמית, בלוטות הדמעות האקססוריות, ובלוטות המיבומיאן), בלוטת הדמעות הראשית, ולולאת הרפלקס הנאורלית המחברת, כל אלה מהווים יחד יחידה פונקציונלית היוצרת את מערכת “המשוב פני שטח העין-בלוטת הדמעות" (6–9). כאשר יש גירוי של העצבים ה-afferent בפני שטח העין, יוצר רפלקס עפעוף מיידי והפרשה מרובה של דמעות בעיקר מבלוטת הדמעות הראשית. לדמעות הרפלקס נועדה כידוע חשיבות רבה, כיוון שהן מספקות את המרכיבים ההכרחיים לעין החיצונית כגון epidermal growth factor (EGF) וויטמין A. כך, במחלות neurotrophic keratitis יש הפחתה בתחושת הקרנית וכן הפחתה בייצור הדמעות.



Yu וחבריו (2) העריכו את התלונות והסימנים של עין יבשה לפני ואחרי ניתוחי LASIK, ומצאו שעוד לפני הניתוח היו תלונות יובש בקרב 15.6% מהמטופלים, ב-50% מהמטופלים היו בדיקות שירמר I ושירמר II לא תקינות, וב-63% היה BUT לא תקין. לאחר הניתוח, היו תלונות של יובש בקרב 94.8% מהמנותחים  לאחר יום אחד, ב-85% לאחר שבוע, וב-59% לאחר חודש.  חודש לאחר הניתוח היו ערכי שירמר I  ושירמר II נמוכים ב-50%. המחברים הסיקו שערכי שירמר I של פחות מ-10 מ"מ לני הניתוח מהווים גורם סיכון משמעותי לתלונות של יובש חודש אחד לאחר LASIK.
שינויים בדינמיקה של הדמעות נצפו גם אחרי PRK. Ozdamar וחבריו (3) דווחו על הפחתה של 50% בערכי שירמר I ו-BUT במנותחי PRK כעבור 6 שבועות לאחר ניתוח PRK בהשוואה לביקורת. בעבודה אחרת מצאו Siganos ושותפיו (4) הפחתה משמעותית בערכי שירמר I, שירמר II, ו-BUT  כעבור1, 3, ו-6 חודשים לאחר PRK או PRK אסטיגמטי (PARK). הערכים הנמוכים ביותר של מדדי היובש נצפו 1 חודש לאחר הניתוח והשתפרו בהדרגה לאחר מכן, אך עדיין לא חזרו לערכים הבסיסיים כעבור 6 חודשים. הערכים של מדדי יובש לאחר ניתוחי PARK היו עוד יותר נמוכים מאשר לאחר PRK, והסבר אפשרי לכך הוא ההפרעה באחידות פני שטח הקרנית או הפגיעה האירגולרית בעצבי הקרנית, אשר פגעה בהפרשה הרפלקטיבית של הדמעות לאחר ניתוח PARK. Lee  (5) השווה הפחתה במדדי שירמר II ,BUT, ועלייה באוסמולריות הדמעות לאחר LASIK ו-PRK, ומצא שינוי גדול יותר במנותחי LASIK מאשר ב-PRK.
קיים קשר בין תחושת הקרנית ועיצבובה ובין התוצאות של מבחני הדמעות השונים. התחושה בחלק המרכזי של הקרנית מועברת ע"י עצבים בסטרומה שמקורם ב-long ciliary nerves (אשר מקורם ב- ophthalmic nerve, הענף הראשון של ה-trigeminal nerve) החודרים את ממברנת באומן. הסיבים חודרים לקרנית בשעות 3 ו-9. קיימות עדויות בספרות שניתוחי תשבורת גורמים ליובש בעיניים במכניזם נאורלי. בניתוחי  LASIK נגרמת פגיעה בסיבים האלה פרט לאזור ה-hinge (9, 10). לכן, כאשר מבצעים flap עם hinge עליון
(תמונה 1) חותכים למעשה את שתי זרועות הפלקסוס העצבי, ואילו כאשר ה-hinge נזאלי (תמונה 2) חותכים רק את הזרוע הטמפוראלית של הפלקסוס. Donnenfeld (11) הראה שאבדן תחושת הקרנית ונוכחות יובש בעיניים היו משמעותיים יותר בעיניים עם superior-hinge flap מאשר בעיניים עם nasal-hinge flap. בעבודה נוספת הראה  Donnenfeld (12) שהפחתת תחושת הקרנית ויובש בעיניים היו גדולים יותר בעיניים עם hinge נזאלי צר (נחתכו יותר סיבי עצב) מאשר בעיניים שבהן בוצע hinge נזאלי רחב יותר.  
בניתוחי PRK מתבצע סילוק של אפיתל הקרנית יחד עם קצות העצבים (באמצעות אלכוהול, גרוד מכני, מברשת מסתובבת, או לייזר) ולאחר מכן הלייזר אקסימר מופעל על הסטרומה במרכז הקרנית, דבר המוסיף נזק לסיבי עצב נוספים. כתוצאה מכך נוצר אבדן או הפחתה בתחושת הקרנית. לאחר LASIK נראתה הפחתה של תחושת הקרנית למשך כשלושה שבועות, בעיקר בשבועיים הראשונים (14,13), ולאחר מכן מופיע שיפור הדרגתי
(תמונה 3)  עם חזרה לערכים הבסיסיים כעבור 6–9 חודשים (10–14). לאחר PRK נצפתה תבנית שונה של שינויים: הפחתה משמעותית בתחושת הקרנית לאחר 1 שבוע, והפחתה נוספת שבועיים לאחר הניתוח, ולאחר מכן היה שיפור הדרגתי עד לערכים המקוריים שנה לאחר הניתוח (14). הסבר אפשרי לירידה בשבוע הראשון הוא סילוק קצות העצבים והסטרומה, ההפחתה הנוספת בשבוע השני היא כנראה בשל האפיתל החדש הצומח ומהווה מחסום לגירוי, ואילו החזרה ההדרגתית של התחושה היא בזכות העצבוב המתחדש באפיתל באזור הטיפול. בעבודות אחרות נמצאה חזרה לתחושת הקרנית המקורית כעבור 3–9 חודשים לאחר PRK (15–18). מחקרים השוואתיים נוספים על שינויים בתחושת קרנית לאחר LASIK ו-PRK הראו שבתיקוני מיופיה נמוכה תחושת הקרנית באזור הטיפול הייתה ירודה יותר לאחר LASIK לעומת PRK במשך 3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח, והושוותה לאחר 6 חודשים (19). בתיקוני מיופיה גבוהה תחושת הקרנית במנותחי LASIK הייתה דווקא גבוהה יותר אחרי 6–12 חודשים לעומת PRK (15), אולי בשל הנזק הגדול יותר של האפיתל והבאומן ב-PRK בטיפול גדול, המצריך זמן ממושך יותר להתאוששות. במחקרים בעזרת מיקרוסקופ קונפוקלי נמצאה התאוששות של סיבי העצב עם מגמה צנטריפטלית דומה ב-PRK ו-LASIK (19). שישה חודשים לאחר LASIK נצפתה הופעה של סיבי עצב קצרים sub-basal באזור המרכזי של הקרנית בהתאמה עם התאוששות תחושת הקרנית (13). יחד עם זאת נצפו שינויים נוספים עד 12 חודשים לאחר הניתוח. ב-PRK נצפו סיבים בודדים ללא הסתעפויות במרכז הקרנית לאחר 3 חודשים, ולאחר 6–8 חודשים נראתה התאוששות שלמה (21), ממצאים התואמים את התאוששות תחושת הקרנית תוך 6–12 חודשים לאחר PRK.
בנוסף לחוסר בדמעות הקשור למכניזם הנאורלי ייתכנו סיבות נוספות ליובש בעיניים לאחר ניתוחי רפרקציה. כך, הירידה בתחושת הקרנית מפחיתה לא רק את ייצור הדמעות, אלא גם את תדירות העפעוף (21). Collins (22) דיווח שטיפות פרופרקאין להרדמה מקומית מפחיתות את קצב העפעוף בכ-30%. הפחתת תדירות העפעוף, יחד עם הפסקת הרכבת משקפיים לאחר ניתוח הלייזר, עלולים להגביר את שיעור התאיידות הדמעות (23).



Wilson (24) דיווח תסמונת ייחודית, המכונה LASIK - induced neurotrophic epitheliopathy, שכללה אפיתליופאתיה וצביעת פני שטח העין עם rose bengal יחד עם ערכי שירמר ותחושת קרנית תקינים. הממצאים חלפו כחצי שנה לאחר הניתוח  ויוחסו לנזק trophic לאחר חיתוך העצבים.
סיבות אפשריות נוספות לעיניים יבשות קשורות לכך שהטראומה של מעבר המיקרוקראטום, טבעת הואקום, או סילוק האפיתל
ב-PRK עלולים לעורר תהליכי דלקת פוסט-ניתוחית. המדיאטורים הדלקתיים עלולים לגרום לאי-נוחות ותחושת גירוי המפורשים כיובש, או לחילופין להקטין יותר את הפרשת הדמעות ע"י בלוטת הדמעות. נוסף על כך יש לזכור שלטיפות העיניים הניתנות לאחר הניתוח תיתכן השפעה טוקסית על אפיתל הקרנית. סיבה נוספת ליובש היא שינוי בקמירות הקרנית, היכול לשנות את הדינמיקה של הדמעות ולגרום לאפקט של dellen, כפי שנצפה בטיפול אסטגמטיים (ראה לעיל).
הפרוגנוזה של יובש בעיניים לאחר ניתוחי רפרקציה היא טובה בדרך כלל. התלונות חולפות תוך פרק זמן מוגבל ללא סיבוכים תמידיים. אנשים עם עיניים יבשות לפני הניתוח עלולים לסבול מהחמרה של התלונות, אך לרוב צפויה התאוששות תקינה. אפילו באנשים עם עיניים יבשות מסוג non-Sjogren ואי-סבילות לעדשות מגע נצפתה השלמה של ריפוי האפיתל כעבור 4 ימים, וכך הצליחו אנשים אלה להימנע בעקבות הניתוח מהצורך בעדשות מגע (25).  יתר על כן, ממצאי יובש לפני הניתוח (שירמר נמוך) לא השפיעו על תוצאות הראייה או ה-haze שנה לאחר ניתוח PRK (26). Toda (27) פרסם תוצאות של LASIK בעיניים עם יובש קשה בשל Sjogren\s syndrome. חולים אלה טופלו בסרום אוטולוגי
ו/או חסימת פונקטי לפני ואחרי הניתוח ולא פיתחו שום סיבוכים במהלך הניתוח או לאחריו.
יחד עם זאת יש צורך בהתייחסות רבה לקיום יובש בעיניים בגלל הסיכונים הרבים של היעדר ההגנה האנטיבקטריאלית הטבעית של הדמעות והסיכון הרב של ההפרעה בריפוי הפצע לאחר הניתוח. סיבוכים נוספים שעלולים לקרות הם superficial punctate keratitis, ארוזיות חוזרות, אירגולריות של פני הקרנית, קפלים של ה-flap, תהליכי epithelial ingrowth. נוסף על אי-נוחות ישנה פגיעה אופטית שמפריעה לתוצאת הניתוח. Albietz (28) מצאה קשר בין יובש כרוני בעיניים ובין נסיגה של הרפרקציה לאחר הניתוח. בעבודה זו נמצא קשר בין יובש כרוני ובין מין (נקבה), טיפול לתיקון רפרקציה גדול, עומק טיפול גדול, וממצאי יובש לפני הניתוח (צביעת פני שטח העין, נפח דמעות קטן, חוסר יציבות דוק הדמעות, תחושת קרנית מופחתת, ותלונות יובש לפני הניתוח). בעבודה שחקרה סיבות לחוסר שביעות רצון לאחר ניתוחי רפרקציה שהביאו אנשים לחוות דעת נוספת, סיבת הפנייה ב-21% מהמקרים הייתה יובש בעיניים, ונמצא יובש ב-30% מן הפונים (29).
הטיפול ביובש בעיניים לאחר ניתוח רפרקציה מתחיל בהערכה מפורטת לפני הניתוח, הכולל שאלון מכוון ליובש ובדיקות נוספות בהתאם. התלונות חשובות ביותר הן יובש, אי-נוחות ורגישות לאור. הרכבת עדשות מגע והפחתת שעות ההרכבה בשל אי-נוחות או תלונות יובש עלולה להוות גורם מנבא להתפתחות חוסר יציבות של דוק הדמעות, נזק לאפיתל, וסימפטומים של עין יבשה (30–32).  נוסף על כך נמצאו הפרשת דמעות מופחתת ותחושת קרנית ירודה בקרב מרכיבי עדשות מגע למשך זמן ארוך הן לפני הניתוח והן 6 חודשים לאחר הניתוח (2). הפרעות אלרגיות, בלפריטיס, יובש בפה ושימוש בתרופות עלולים להגדיל את הסיכון להופעת תלונות של יובש (33). אבחנה של התלונות או הסימנים של יובש לפני הניתוח מאפשרת התחלת טיפול לפני הניתוח וחידושו מיד לאחר הניתוח, על מנת למנוע הישנות או החמרה של תלונות.  תחליפי דמעות יעילים לטיפול בתלונות ובסימני יובש לאחר הניתוח. חסימה זמנית של דרכי הדמעות באמצעות punctal plug לפונקטי התחתונים מעלה את נפח הדמעות (תמונה 4).



במצבים מתקדמים יותר משתמשים בתחליפי דמעות המכילים sodium hylauronate, ובמצבים קיצוניים אפשר לשקול  גם טיפות סרום אוטולוגי או cyclosporin A.

סיכום
תופעות של יובש בעיניים שכיחות לאחר ניתוחי רפקרציה ונעלמות כעבור 6–12 חודשים ללא נזק מתמיד. מצב העין החיצונית ודוק הדמעות לפני הניתוח עלולים להשפיע על תוצאות הניתוח והתפתחות יובש לאחר הניתוח. ליובש זה השלכה משמעותית על שביעות הרצון מהניתוח. לכן, זיהוי גורמי הסיכון וטיפול בעין החיצונית לפני, במהלך ולאחר הניתוח ישפרו באופן משמעותי את התוצאות של ניתוחי הרפרקציה.

References

1.    Benitez-del Castillo JM, del Rio T, Iradier T, et al. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001;20:30–32
2.    Yu EY, Leung A, Rao S, et al. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability. Ophthalmology 2000;107:2131–2135
3.    Ozdamar A, Aras C, Karakas N, et al. Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy. Cornea 1999;18:437–439 
4.    Siganos DS, Popescu CN, Siganos CS, et al. Tear secretion following spherical and astigmatic excimer laser photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2000;26:1585–1589
5.    Lee JB, Ryu CH, Kim JH, et al. Comparison of tear secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26:1326–1331
6.    Botelho SY. Tears and the lacrimal gland. Sci Am 1964;211:778–786 
7.    Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, et al. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998;17:584–589 
8.    Mathers WD. Why the eye becomes dry: a cornea and lacrimal gland feedback model. CLAO J 2000;26:159–165
9.    Schimmelpfennig B. Nerve structures in human central corneal epithelium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1982;218:14–20 
10.    Kim WS, Kim JS. Change in corneal sensitivity following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999;25:368–73  
11.    Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, Doshi SJ, Ehrenhaus M, Solomon R, Biser S. The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology. 2003 May;110(5):1023-9; discussion 1029-1030
12.    Donnenfeld ED, Ehrenhaus M, Solomon R, Mazurek J, Rozell JC, Perry HD. Effect of hinge width on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004 Apr;30(4):790-797
13.    Chuck RS, Quiros PA, Perez AC, et al. Corneal sensation after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26:337–339
14.    Linna TU, Vesaluoma MH, Perez-Santonja JJ, et al. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivity and morphology of subbasal nerves. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:393–397
15.    Murphy PJ, Corbett MC, O\Brart DP, et al. Loss and recovery of corneal sensitivity following photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg 1999;15:38–45
16.    Kannellopoulos AJ, Pallikaris IG, Donnenfeld ED, et al. Comparison of corneal sensation following photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1997,23:34–38
17.    Lawrenson JG, Corbett MC, O\Brart DP, et al. Effect of beam variables on corneal sensitivity after excimer laser photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol 1997,81:686–690
18.    Campos M, Hertzog L, Garbus JJ, et al. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1992;114:51–54
19.    Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C, et al. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low myopia. Am J Ophthamol 1999;127:497–504
20.    Kauffmann T, Bodanowitz S, Hesse L, et al. Corneal reinnervation after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: an in vivo study with a confocal videomicroscope. Ger J Ophthalmol 1997;5:508–512
21.    Nakamori K, Odawara M, Nakajima T, et al. Blinking is controlled primarily by ocular surface conditions. Am J Ophthalmol 1997;124:24–30
22.    Collins M, Seeto R, Campbell L, et al. Blinking and corneal sensitivity. Acta Ophthalmol 1989;67:525–531
23.    Tsubota K, Hata S, Okusawa Y, et al. Quantitative videographic analysis of blinking in normal subjects and patients with dry eye. Arch Ophthalmol 1996;114:715–720 
24.    Wilson SE, Ambrosio R. Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy. Am J Ophthalmol 2001;132(3):405-406
25.    Toda I, Yagi Y, Hata S, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for patients with contact lens intolerance caused by dry eye. Br J Ophthalmol 1996;80:604–609  
26.    Tuunanen TH, Tervo TMT. Schirmer test values and the outcome
of photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg
1996;22:702–708 
27.    Toda I, Asano-Kato N, Hori-Komai Y, Tsubota K. Ocular surface treatment before laser in situ keratomileusis in patients with severe dry eye. J Refract Surg 2004;20(3):270-275
28.    Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Chronic dry eye and regression after laser in situ keratomileusis for myopia.  J Cataract Refract Surg. 2004;30(3):675-84.
29.    Jabbur NS, Sakatani K, O\Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30(9):1867-1874
30.    Begley CG, Caffery B, Nichols KK, et al. Responses of contact lens wearers to a dry eye survey. Optom Vis Sci 2000;77:40–46 
31.    Itoh R, Yokoi N, Kinoshita S. Tear film instability induced by rigid contact lenses. Cornea 1999;18:440–443
32.    Brennan NA, Efron N. Symptomatology of HEMA contact lens wear. Optom Vis Sci 1989;66:834–838  
33.    Doughty MJ, Fonn D, Richter D, et al. A patient questionnaire approach to estimate the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to optometric practices across Canada. Optom Vis Sci 1997;74:624–631


LeftSide