רטינוסקופיה דינמית: בדיקה קצרה ומועילה להערכת האקומודציה

רטינוסקופיה דינמית: בדיקה קצרה ומועילה להערכת האקומודציה
ד"ר ארנית קריסטל-שליט - מחלקת עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא


רטינוסקופיה דינמית היא בדיקה פשוטה וקצרה המשמשת להעריך את האקומודציה, משכה, מהירותה ואיכותה. בדיקה זו עשויה לסייע במקרים של קושי בהחלטה לגבי מתן משקפיים כפי שיודגם בהמשך. אף על פי שהבדיקה אינה חדשה וידועה זה שנים, אין מרבים להשתמש בה. סקירה זו פורסמה ע"י ד"ר David Hunter (1)  בשנת 2001, ומובאת כמעט כלשונה*. לא ראיתי צורך "להמציא את הגלגל" מחדש מאחר שלעניות דעתי, היא כתובה היטב. מטרת הסקירה להזכיר את עקרונות ביצוע הבדיקה ולעודד את צירופה כחלק בלתי נפרד ל"ארגז הכלים" המשמשים את רופאי העיניים להערכת מקרים גבוליים שבהם עולה שאלת מתן משקפיים, כמו במקרי היפראופיה, אנאיזומטרופיה, קשיי ראייה מקרוב ואחרים.
בניגוד לרטינוסקופיה הציקלופלגית שמטרתה להעריך את כוח התשבורת של העין במבט למרחק, ואשר מצריכה שיתוק של האקומודציה (ע"י טיפות ציקלופלגיה, למשל) הרי שהרטינוסקופיה הדינמית בודקת את האקומודציה עצמה, ולכן אין לנטרל אותה. מטרתה להביא את ה-Far Point של העין אל חריר הרטינוסקופ, מצב של ניטרליזציה, שבו כל קרני האור ששוגרו מנורת הרטינוסקופ מוחזרות מרשתית הנבדק, חזרה אל חריר הרטינסקופ ואז נראה האישון כשהוא מלא
באור (תמונה 1A).
הבדיקה עצמה מתבצעת בחדר חשוך, דבר שמאפשר לבודק לראות היטב את הרפלקס הרטינוסקופי. הנבדק מרכיב משקפיים עם תיקון רפרקטיבי מלא לראייה מרחוק. הבוחן יושב בטווח קרוב מול הנבדק (טווח קריאה נורמלי) ואוחז בידו האחת ברטינוסקופ, ובמטרה אקומודטיבית הנמצאת במישור של הרטינוסקופ, כגון כרטיס קריאה קטן המוחזק צמוד לרטינוסקופ מתחת לחריר ההצצה. המטרה צריכה להיות מוארת באור המכוון אליה, ומאפשר לנבדק לזהות את פרטיה, כמו למשל המנורה המצויה בחלק מן ה-Units מעל לראש הנבדק.

שיטת הבדיקה
בתחילת הבדיקה מתבקש הנבדק להביט במטרה רחוקה המצויה מאחורי הבודק, למשל: לוח סנלן. במצב זה ממוקדת ה-Far Point של עין הנבדק מאחורי הבודק, והרפלקס הרטינוסקופי צריך לנוע עם כיוון הנעת הרטינוסקופ ((With Movement (תמונה 1B). במצב זה יש להעריך את הרפלקס הרטינוסקופי במספר מרידיאנים בכל עין כדי לוודא היעדר אסטיגמטיזם המצריך תיקון. עתה מתבקש הנבדק להסיט את מבטו במהירות מהמטרה הרחוקה אל המטרה המוחזקת ע"י הבודק בצמוד לרטינוסקופ במרחק קריאה רגיל. במצב של אקומודציה מלאה, תנועת הרפלקס הרטינוסקופי צריכה להפוך במהירות מ-With Movement למצב ניטרליזציה או לתנועת נגד (Against Movement) קלה. אם האקומודציה גבולית, ניתן לבקש מהנבדק להתאמץ יותר, למשל: בקריאת אותיות קטנות על גבי המטרה. יש לבדוק כל עין במהירות, ולעבור מעין אחת לאחרת מספר פעמים. הבודק צריך לנוע כיחידה אחת עם הרטינוסקופ והמטרה האחוזים בידו ולבדוק כשהוא נמצא בקו ישר (בציר הראייה) מול כל עין. כדי לברר אם המטופל מסוגל לבצע מאמץ אקומודטיבי למשך זמן, יש לבקשו להביט למרחק ולאחר מכן להביט שוב על מטרת הקריאה תוך שהבוחן מתקרב מעט עם המטרה בידו אל הנבדק (תמונה 2), ומבקש להביט בה זמן ממושך יותר. את תוצאות הבדיקה ניתן לתאר כ"אקומודציה מלאה, מהירה וממושכת" או להבדיל "אקומודציה חלקית, איטית ורגעית".




בדיקות אחרות ומגבלות

הרטינוסקופיה הדינמית מאפשרת הערכה של מדדים שאינם באים לידי ביטוי בשיטות הבדיקה האחרות של ראייה לקרוב. בדיקת חדות הראייה לקרוב מאפשרת הערכה של היכולת האקומודטיבית המרבית, אך אינה מספקת כל מידע לגבי המאמץ הדרוש לכך. טווח לא נכון שבו מוחזק כרטיס הבדיקה או מתן תיקון רפרקטיבי שגוי במשקפיים עשויים לשנות את תוצאות בדיקת הקריאה. בדיקת אמפליטודת אקומודציה נעשית בכל עין בנפרד ולא מאפשרת השוואת המצב האקומודטיבי בשתי העיניים בבת-אחת, כמו כן אינה מאפשרת להעריך את מהירות ההגעה לאקומודציה מקסימלית, ואינה ניתנת לביצוע בנבדקים ובעיקר בילדים שאינם יודעים או שאינם יכולים לדבר. בכל בדיקות האקומודציה, כולל רטינוסקופיה דינמית, עשויות להתקבל תוצאות שליליות שגויות (False Negative Results) כמו למשל במקרים של חוסר שיתוף פעולה מצד הנבדק. עידוד מתמיד של הנבדק להתאמץ ולהביט בפרטים במטרה עשוי להפחית את הסיכוי לתוצאות אלה. תוצאות חיוביות/תקינות שגויות (False Positive Results) עשויות גם הן להתקבל במקרה שבו הנבדק מראה אקומודציה מלאה בבדיקה, אך בתפקוד היום-יומי אינו מסוגל לשאת מאמץ אקומודטיבי ממושך. כדי להפחית את הסיכוי לתוצאה מטעה בעת ביצוע הרטינוסקופיה האקומודטיבית יש לבקש מן הנבדק להביט בפרטי המטרה הקרובה זמן ממושך. מטופלים סימפטומטים יתקשו לשאת את המאמץ האקומודטיבי הנדרש לזמן ממושך.

דגשים מיוחדים

בבדיקות ילדים רצוי לבקש מן הילד לקרוא בקול את הכתוב על המטרה או לספור פריטים המופיעים בה כדי לוודא שמופק מאמץ ראוי לביצוע האקומודציה. בבדיקת תינוקות ניתן להשתמש גם באור של פנס בלבד, אף על פי שאינו מהווה מטרה אקומודטיבית ואינו מומלץ בגדולים יותר.
אם המעבר מ-With Movement לניטרליזציה אינו חד וברור, ניתן להפריד את המטרה מהרטינוסקופ, ולקרב רק את המטרה מעט אל המטופל. במצב זה צריכה להופיע Against Movement ברורה. אם צריך לקרב את המטרה יותר מ-2-1 ס"מ לפני הרטינוסקופ, מדובר ב-Accommodation Lag, כלומר מצב שבו המטופל מסוגל לעשות אקומודציה, אך אינו מסוגל לבצע מאמץ אקומודטיבי מספק כדי לראות באופן ברור פרטי מטרה הקרובה.

מקרים לדוגמה
תינוק בן 6 חודשים עם רפרקציה ציקלופלגית +5.5D בכל עין, שנתגלתה בבדיקה שגרתית ללא פזילה. כידוע, בגיל זה יכולה הרפרקציה להשתנות משמעותית תוך מספר חודשים, ונשאלת השאלה אם לתת לתינוק משקפיים או להמתין? במקרה זה יכולה הרטינסקופיה הדינמית להיות לעזר רב. ניתן לגרום לתינוק להביט על מטרה קרובה בלבד (לא ניתן לבקש ממנו להסיט את המבט ממטרה מרוחקת לקרובה ולהפך בגיל זה) ולבדוק אם מופיעה ניטרליזציה של הרפלקס הרטינוסקופי. אם לא נראית אקומודציה או שהיא אינה מלאה, ניתן לבדוק עם תיקון היפראופי חלקי. אם נצפית אקומודציה עם התיקון החלקי, ניתן לשקול מעקב בלבד ללא מתן משקפיים. אם לא נצפית אקומודציה כלל – מומלץ לתת תיקון היפראופי חלקי.
ילדה בת 6 המתלוננת על עייפות בעיניים לאחר מספר דקות של קריאה. חדות הראייה היא J+1, קונברגנציה תקינה ורפרקציה ציקלופלגית +1.5D בכל עין. האם קיימת בעיה אורגנית או פונקציונלית? חדות הראייה לקרוב אינה מספקת הערכה מלאה לגבי יכולתה של הילדה לשאת מאמץ אקומודטיבי לזמן ממושך. זיהוי אקומודציה חלקית או שנמשכת זמן קצר בלבד ברטינוסקופיה הדינמית יביא להמלצה על משקפי קריאה שיועילו קרוב לוודאי אף על פי שמדובר בהיפראופיה מתונה בלבד.
ילד בן 7 עם תסמונת דאון ורפרקציה ציקלופלגית D+0.75?  בכל עין. לילדי תסמונת דאון יש במקרים רבים חולשה של האקומודציה וקושי בראייה מקרוב שלא תמיד מתגלה בהיעדר תקשורת מתאימה עמם. במקרים אלה מאפשרת הרטינוסקופיה הדינמית איתור של הליקוי ומתן משקפיים ביפוקליים שעשויים לשפר את התפקוד בעת מטלות הדורשות מאמץ ראייה לטווח קרוב.
אישה בת 25 לאחר תאונת דרכים מתלוננת על כאבי ראש וקשיי ריכוז בעת הקריאה. הנ"ל תובעת את הנהג הפוגע ותובעת אחוזי נכות. חדות הראייה J+1 בכל עין. האם היא דוברת אמת?
חבלת ראש עשוי לגרום פגיעה באקומודציה שאליה נלווית במקרים רבים גם חולשת קונברגנציה. במקרים של חולשת אקומודציה בלבד, ניתן יהיה לזהותה ברטינוסקופיה דינמית. תוצאה תקינה של הבדיקה הנ"ל תכוון לצורך בחיפוש אחר אטיולוגיה אחרת.

סיכום
הרטינוסקופיה הדינמית היא בדיקה קצרה ופשוטה לביצוע, המספקת כלי עזר יעיל נוח המסייע במקרי התלבטות טיפולית בבעיות קריאה לטווח קרוב, במקרי היפראופיה ואנאיזומטרופיה גבוליים למתן משקפיים, בהערכת קושי בראייה לקרוב במקרי ליקויים נוירולגיים והתפתחותיים ועוד.

* לאחר קבלת אישורים מתאימים מהמפרסמים.

תשובות לשאלות CME

1. בדיקת הרטינוסקופיה הדינמית משמשת להערכה הבאה:
א. מהירות האקומודציה
ב. טווח האקומודציה
ג. איכות האקומודציה
ד. תשובות 3+1 נכונות

2. רטינוסקופיה דינמית מסייעת במקרים הבאים:
א. החלטה על מספר המשקפיים
ב. תלונות של קושי בקריאה
ג. מקרי היפראופיה גבוליים למתן משקפיים
ד. תשובות 3+2 נכונות

Reference
1.    Hunter DG. Dynamic retinoscopy: the missing data Surv. Ophthalmol 2001;46:269-274


LeftSide