טיפול בגישה לפרוסקופית של סיבוכים גינקולוגיים מלפרוסקופיה: 5 שנות ניסיון של מרכז יחיד

טיפול בגישה לפרוסקופית של סיבוכים גינקולוגיים מלפרוסקופיה: 5 שנות ניסיון של מרכז יחיד
ד"ר מיכל קובו1, פרופ' אברהם גולן2 - 1אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון 2מנהל אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון; יו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית


Laparoscopic Management of Complications in Gynecologic Laparoscopic Surgery: A 5 Years Experience in a Single Center
Kyung MS, Choi JS, Lee JH, et al.
J Minim Invas Gynecol 2008;15:689-694

עם הצטברות הניסיון הניתוחי ושיפור המכשור הכירורגי הפכה הלפרוסקופיה להיות כלי ניתוחי יעיל בגינקולוגיה ואף בתחום הממאירות הגינקולוגית. אף על פי שניכרת ירידה בשיעור הכולל של הסיבוכים הנלווים לניתוחים הלפרוסקופיים, אלה עדיין קיימים, ובמיוחד במהלך ניתוחים מורכבים יחסית. מטרת מחברי העבודה הנוכחית, מקוריאה, היא להציג את ניסיונם בניהול סיבוכים המתרחשים במהלך ניתוח לפרוסקופי, בגישה לפרוסקופית.
במחקר רטרוספקטיבי זה נאספו נתוניהן של 2,668 נשים שעברו ניתוח גינקולוגי בגישה לפרוסקופית בשנים 2008-2003. טווח גילן של המטופלות היה 90-11 שנה. הפרוצדורות הניתוחיות הלפרוסקפיות חולקו לארבע קבוצות:
א. ניתוח לפרוסקופי אבחנתי (12 נשים)
ב. ניתוח לפרוסקופי קטן (22 נשים)
ג. ניתוח לפרוסקופי גדול (הכולל ניתוחי שחלות, חצוצרות, אפנדקטומיה וטובופלסטיקה: סה"כ 983 נשים)
ד. ניתוח לפרוסקופי מתקדם (כולל כריתת רחם, דגימת בלוטות לימפה, חלוקה לשלבים - Staging - אנסטומוזה של החצוצרות, קשירה של עורקי הרחם, תיקון פיסטולה
וסיקו-וגינלית, מיומקטומיה: סה"כ 1,651 נשים)
בתקופה זו אירעו סיבוכים בקרב 33 מטופלות (1.24%). כולם התרחשו במהלך ניתוחים לפרוסקופיים גדולים או מתקדמים ובכ-60% מהמטופלות הללו היה בעברן ניתוח בטני קודם, כגון: ניתוח קיסרי, מיומקטומיה, כריתת מעי, אפנדקטומיה, כריתת חצוצרה וכדומה. שיעור הסיבוכים היה גבוה במיוחד (8.7%) בנשים שעברו ניתוח לפרוסקופי בשל ממאירות גינקולוגית. בקרב 33 המטופלות שסבלו מסיבוך, במרבית המקרים (31) זוהה הסיבוך במהלך הניתוח, וניתן להן הטיפול מיידית, ללא צורך בפתיחת הבטן.
הסיבוך השכיח ביותר היה פגיעה בשלפוחית השתן (18/33). רוב הפגיעות אירעו במהלך ניתוח LAVH (Laparoscopic Assisted Vaginal  Hysterectomy). כל המקרים הללו זוהו מיידית ותוקנו בגישה לפרוסקופית או בגישה לדנית על פי מיקום הפגיעה. אירעו 3 מקרים של פגיעה בשופכנים. בשניים מתוכם זוהתה הפגיעה (חיתוך שלם וחלקי) במהלך הניתוח הלפרוסקופי המקורי, והיא תוקנה מיידית. במקרה השלישי זוהתה הפגיעה בשופכן ביום 7 לניתוח, בעקבות דלף של שתן דרך פיסטולה אורטרו-וגינלית, ובוצע תיקון כירורגי של אנסטומוזה אורטרלית קצה-לקצה בגישה לפרוסקופית במהלך תקין.
פגיעה בכלי דם גדולים (Common Iliac Vein, Inferior Vena Cava) אירעה ב-6 מקרים (22%), מרביתם במהלך ניתוחי דגימת בלוטות לימפה אגניות או פאראאורטליות. בכל המקרים זוהתה הפגיעה מיידית ותוקנה במהירות ללא צורך בפתיחת הבטן. פגיעה במעי אירעה ב-3 מקרים (0.11%) כולם במעי הגס. שניים מתוכם אירעו במהלך הפרדת הידבקויות בטניות על רקע של ניתוחים קודמים. במקרים אלו זוהתה הפרפורציה במעי במהלך הניתוח ותוקנה מיידית. במקרה שלישי זוהתה הפרפורציה רק ביום השלישי לניתוח בעקבות תלונות של חום, כאבי בטן, בטן חריפה ושלשולים. בעזרת CT הודגמה פרפורציה ברקטום שהצריכה פתיחת בטן וביצוע קולוסטומיה ותיקון כירורגי.
ב-2 מקרים אירעה פגיעה דיאפרגמטית במהלך ביצוע Striping של הסרעפת כחלק מניתוח בשל סרטן השחלה. בשני המקרים תוקן הקרע בסרעפת מיידית. בין מקרי הסיבוכים שאירעו תואר מקרה יוצא דופן של זיהוי גוף זר בשלפוחית השתן. במקרה זה בוצע ניתוח LAVH במטופלת שבעברה שני ניתוחים קיסריים, ובמהלך הניתוח נצפו הידבקויות קשות של השלפוחית ושרירנים גדולים ומרובים. כחודש לאחר הניתוח עברה המטופלת ציסטוסקופיה בשל אי נוחות בעת מתן שתן. במהלך הבדיקה נצפתה רקמה לבנה בקוטר של כ-8 ס"מ בחלל שלפוחית השתן, שזוהתה כקטע של שרירן. ההנחה היא שבמהלך הניתוח והמורסלציה חדרה פיסת שרירן דרך פגם בשלפוחית השתן שלא זוהה במהלך הניתוח (!!). בגישה לפרוסקפית בוצעה ציסטוטומיה שבמהלכה הוצאה המסה הרקמתית.

דיון
בעבודה המוצגת שיעור הסיבוכים בעקבות ניתוחים לפרוסקופיים גינקולוגים הוא קטן במיוחד, אולם שיעור הסיבוכים המתואר בספרות, הוא כ-10.3%-0.2%. הטווח הגדול של שיעור סיבוכים זה מוסבר ראשית בשל הבדלים במורכבות של הניתוחים הלפרוסקופיים השונים. ברור הוא שניתוחים לפרוסקופיים מתקדמים, במיוחד אלו הנעשים בשל ממאירות גינקולוגית, צופנים בחובם את שיעור הסיבוכים הגבוה יותר. ניסיונו של המנתח אף הוא מרכיב חשוב בשיעור הסיבוכים במהלך הניתוח הלפרוסקופי ונמצא באופן ברור כי ככל שמצטבר ועולה ניסיונו של המנתח, קיימת ירידה בשיעור הסיבוכים ובצורך לעבור לניתוח של פתיחת בטן. הסיבוכים במהלך ניתוח לפרוסקופי גינקולוגי כוללים פגיעות במערכת השתן, כלי דם גדולים והמעיים, המתרחשים בעת החדרת הטרוקרים או במהלך הניתוח עצמו. מידע בנוגע לניתוחים קודמים אצל המועמדת לניתוח לפרוסקופי ואפשרות של הידבקויות בין אברי הבטן והאגן אל דופן הבטן מעלים את הסיכון לסיבוך בעת הכניסה לבטן (החדרת הטרוקרים), ואז יש לשקול שינוי במיקום "הקלאסי" של החדרת הטרוקרים, בשיטת ההחדרה או בסוגי המכשור. לדוגמה, אם ידוע על ניתוח בטני קודם בצלקת אורכית מרכזית, ניתן לשקול החדרת הטרוקר הראשון ברביע שמאלי עליון, להשתמש בדרכי כניסה מיוחדות (לפרוסקופיה פתוחה, טרוקר אופטי) או להשתמש במינילפרוסקופ.
פגיעה בשלפוחית השתן שכיחה במיוחד במהלך כריתת רחם לפרוסקופית. הסיכון עולה בעת הידבקויות מרובות וסבוכות בין שלפוחית השתן והרחם (ייתכן בעקבות ניתוחים קיסריים קודמים). תיתכן גם פגיעה בעת החדרת הטרוקר במיוחד כאשר אין ניקוז מספק של שלפוחית השתן או במהלך הפרדת שלפוחית השתן. זיהוי מיידי לצורך תיקון מהיר חשובים למהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי. החשד לפגיעה בשלפוחית השתן צריך לעלות בעקבות דלף של שתן, המטוריה או התמלאות שקית השתן באוויר. במקרים אלו ניתן לזהות את מקום הפגיעה ע"י הזלפה של סליין עם צבע אינדיגו-קראמין לשלפוחית השתן, ולזהות היטב את גבולות השלפוחית. מקובל כי לאחר תיקון פגיעה בשלפוחית השתן יושאר הקתטר למשך 7 ימים. פגיעה בשופכנים במהלך ניתוח לפרוסקופי גינקולוגי מתרחשת בעיקר בניתוחים רטרופריטונאליים (דגימת/כריתת בלוטות לימפה אגניות ופראורטליות). לרוב מזוהה פגיעה בשופכנים לאחר הניתוח, מצב המעלה את התחלואה והתמותה של המטופלות. צפייה בפריסטלטיקה של השופכנים היא חשובה, אך לא שוללת לחלוטין פגיעה אפשרית בהם. בעת חשד כזה יש להזריק אינדיגו-קראמין לצורך אימות ההשערה. יש הממליצים על ביצוע ציסטוסקופיה בתום הניתוח לצורך אבחון פגיעה אפשרית. תיקון פגיעה בשופכנים נעשית באופן מסורתי בלפרוטומיה, אבל תיקון בגישה לפרוסקופית הוא אפשרי אם המנתח מיומן בכך.
פגיעה בכלי דם גדולים היא נדירה, אבל בעלת פוטנציאל פטלי עם שיעור תמותה של 17%-9%. הפגיעה תיתכן בעת החדרת הטרוקרים או בעת ניתוחי כריתת בלוטות לימפה הצמודות לכלי דם גדולים. לרוב הפגיעה היא בכלי דם ורידיים שלהם דופן דקה יותר. בכל מקרה של פגיעה בכלי דם יש צורך בהערכה מיידית של סוג הנזק וחומרתו. אם קיימת אי יציבות המודינמית או מיומנות המנתח אינה מספקת, יש לעבור מיד ללפרוטומיה. עם זאת, אם הנזק המוערך הוא קטן, המטופלת יציבה המודינמית והמנתח מנוסה בניתוחים מסוג כזה, ניתן לשקול ביצוע תיקון הפגיעה בכלי הדם בגישה לפרוסקופית. אבחנה של פגיעה בכלי דם ע"י הטרוקר היא לרוב מהירה, ותעלה אם נצפה דימום בבטן או באגן, ירידת לחץ דם או לחילופין "שאיבת דם" דרך המחט עוד לפני החדרת הגז. לרוב הפגיעה בכלי דם במהלך כריתת בלוטות לימפה היא קטנה, ומאפשרת תיקון מיידי בגישה לפרוסקופית. אין ספק, כי ידיעה מושלמת של אנטומיית כלי הדם תפחית את שיעור הסיבוכים הללו.
שיעור הפגיעה במעיים הוא קטן יחסית (0.5%). פגיעה במעיים תיתכן הן בעת החדרת הטרוקרים או בעת הפרדת הידבקויות. לרוב פגיעה במעי אינה מזוהה במהלך הניתוח. קיים קושי במיוחד לזהות נזק תרמי למעי, אך גם אם הוא מזוהה קיים קושי להעריך את משמעותו מכיוון שפגיעה תרמית כזו היא בד"כ נרחבת יותר מכפי שניתן לזהות בעין. בעת חשד לפגיעה באזור הרקטו-סיגמה יש לבצע את
ה-Air Bubble Test. ממלאים את חלל הדוגל בסליין, מטבילים את המעי בנוזל, ומחדירים אוויר למעי דרך צינורית רקטלית (Rectal Tube) כדי לזהות אזור שבו יש דלף של בועות אוויר (בדיוק כפי שעושים במקרה של תקר בגלגל המכונית!). עבור מנתח מיומן פגיעת מעי ניתנת לתיקון בגישה לפרוסקופית. כדי להפחית את שיעור הסיבוכים האפשרי בעקבות פגיעה במעי יש לשקול ביצוע של "הכנת מעיים" בכל מקרה של ניתוח שיכול להיות מורכב בשל הידבקויות בטניות מרובות.
לסיכום, המודעות לסיבוכים שעלולים להתרחש בעקבות ניתוחים לפרוסקופיים חייבת להיות גבוהה, וכך אבחון מהיר ומיידי יקטין את התחלואה והתמותה האפשריים. עם העלייה בניסיונם של המנתחים הלפרוסקופיים כיום, הסיבוכים הללו יכולים לעתים להיות מתוקנים כבר במהלך הניתוח בגישה לפרוסקופית ללא צורך למעבר ללפרוטומיה.


LeftSide