טיפול משלים בהקרנה חיצונית לאגן בחולות סרטן רירית הרחם: תוצאות שילוב מחקרים, ביקורת שיטתית ומטה-אנליזה

טיפול משלים בהקרנה חיצונית לאגן בחולות סרטן רירית הרחם: תוצאות שילוב מחקרים, ביקורת שיטתית ומטה-אנליזה
פרופ' עוזי בלר1, ד"ר בוריס צוקרמן2, ד"ר פאיז חטיב2 - 1מנהל אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים 2אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים


Adjuvant External Beam Radiotherapy in the Treatment of Endometrial Cancer (MRC) ASTEC and NCIC CTG EN.5 Randomised Trials: Pooled Trial Results, Systematic Review and Meta-Analysis
The Lancet 2009;373:137-146

הקדמה
שלבים מוקדמים של גידולי רירית הרחם עם מאפיינים פתולוגים בעלי סיכון נמוך ניתנים  לריפוי ע"י טיפול ניתוחי בלבד. מתן טיפולים קרינתיים משלימים בגידולי רירית הרחם נחקר עד כה בקבוצות קטנות בלבד, שכללו בעיקר נשים עם סיכון פתולוגי בינוני לחזרה של המחלה. במחקרים אלה מתן טיפול קרינתי בתר-ניתוחי הקטין הסיכון לחזרה מקומית מבודדת של הגידול, אך לא הוכיח שיפור בהארכת התקופה החופשית מגידול או בהישרדות בנשים שקיבלו טיפולים אלה.
במאמר זה מובאות תוצאות של שני מחקרים רנדומליים פרוספקטיביים: ASTEC ,EN.5.
במחקרים אלה נבדק מתן הקרנה חיצונית בנשים עם שאת רירית הרחם בשלב מוקדם, אך בעל מאפיינים היסטולוגיים עם סיכון בינוני/גבוה של חזרה ותמותה מהמחלה.

שיטות
בין החודשים יולי 1996 לבין מרץ 2005, הוכנסו למחקר 905 נשים (EN.5 - 116, ASTEC - 789). נשים אלו, כאמור, היו עם שלב מוקדם של המחלה, אך מאפיינים פתולוגיים בסיכון בינוני/גבוה לחזרה ולתמותה מהמחלה, אשר נאספו מ-112 מרכזים רפואיים (אנגליה, קנדה, פולין, נורבגיה, ניו זילנד, אוסטרליה וארה"ב). קבוצת נשים זו חולקה באופן אקראי לאחר סיום הטיפול הניתוחי וקבלת תשובה פתולוגית, לשתי קבוצות:
קבוצה א - 453 נשים שעברו מעקב בלבד לאחר הטיפול הניתוחי.
קבוצה ב - 452 נשים שקיבלו טיפול קרינתי חיצוני משלים במנה מצטברת של Gy 40-46.
התוצאה הראשונית שנבחנה הייתה תקופת הישרדות בשתי הקבוצות.

תוצאות
לאחר מעקב ממוצע של 58 חודשים נפטרו 135 נשים (68 נשים בקבוצת המעקב ו-67 נשים בקבוצת קרינה חיצונית). לא הייתה שום הוכחה שההישרדות הייתה טובה יותר בקבוצת הנשים שקיבלו טיפול קרינתי משלים, ההישרדות ל-5 שנים הייתה 84% בשתי הקבוצות (Hazard Ratio - 1.04). שיעור חזרה מקומית של הגידול היה 5% בקבוצת המעקב לעומת 4% בקבוצה שקיבלה טיפול קרינתי משלים.

מסקנות
טיפול קרינתי משלים במטרה לשפר הישרדות ולמנוע חזרה מקומית של סרטן רירית הרחם בנשים בשלב מחלה מוקדם עם מאפיינים פתולוגיים בעלי סיכון בינוני/גבוה, איננו יכול להיחשב לטיפול רוטיני לאחר הניתוח, שכן אין הוכחה ליעילותו.
היתרון המוחלט של טיפול קרינתי חיצוני למניעת חזרה מקומית של המחלה הינו קטן ביותר ואיננו חופשי מסיכונים ותופעות לוואי לא רצויות.

דיון
שני המאמרים החשובים המתפרסמים בעיתון רב היוקרה The Lancet דנים בנושאים שנויים במחלוקת מזה ארבעה עשורים.
גודלם וכוחם הסטטיסטי של המחקרים הנ"ל הופך את מסקנותיהם והתובנה הקשורה בהם, לבעלי משקל והשפעה משמעותיים ביותר על הגישות הטיפוליות שיאומצו במהרה.
יש להזכיר ולהדגיש כי הגישה "השמרנית" שמאומצת כמסקנה ממקרים אלו איננה מקובלת ברפואה האמריקאית. במרבית המרכזים האונקולוגיים שבארה"ב, מתבססת זה שנים גישה המחייבת דיסקציה נרחבת של בלוטות הלימפה בחולות סרטן רירית הרחם בשלב I עם סיכון בינוני עד גבוה. כמו כן ממליצה החברה האמריקאית לגינקולוגיה אונקולוגית על טיפול קרינתי (חיצוני או לדני) בנשים לאחר שעברו ניתוח נאות ומלא ונמצאו עם סיכון להישנות המחלה.
אנו צופים כי המחלוקת "הטרנס אטלנטית" רק תגבר בתקופה הקרובה, אולם מן הראוי לציין ששתי העבודות הנ"ל הן בעלות ערך רב ואנו, ככלל,  מצווים לנקוט בעמדה המבוססת על הנתונים האמינים ביותר, שקרוב לוודאי מכוונים להימנעות מביצוע תהליכים ניתוחיים וטיפוליים שאין בהם ערך משמעותי להארכת תוחלת החיים ולשיפור איכותם.


LeftSide