מאמר מערכת: תרומבופיליה תורשתית ורעלת היריון: האם הראיות מתחילות להקריש?

מאמר מערכת: תרומבופיליה תורשתית ורעלת היריון: האם הראיות מתחילות להקריש?
פרופ' רון גונן - סגן מנהל מחלקת נשים ויולדות, מנהל אגף יולדות וחדרי לידה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה


Inherited Thrombophilia and Preeclampsia: Is the Evidence Beginning to Congeal?
Funai EF.
Am J Obstet Gynecol 2009;200:121-122

מאמר המערכת דן במחקר שתואר לעיל. לדעת המחבר, עד היום כלל לא ברור אם תרומבופיליה מולדת קשורה בכלל לסיבוכי היריון, היות ותוצאות המחקרים סותרות וגם כאשר נמצא סיכון יתר, מדובר בסיכון נמוך. לגבי רעלת היריון, הוא מצא ב-PubMed 530 מאמרים שמתוכם 350 מוגדרים כמחקרים מקוריים, העוסקים בקשר בין תרומבופיליה לרעלת היריון. בדיקה מעמיקה של אותם 350 מחקרים מראה שרובם מחקרים רטרוספקטיביים והם חסרי עוצמה סטטיסטית להוכחת קשר כזה, במיוחד כאשר מדובר בתרומבופיליה ספציפית. המחבר מציין שמחקרו של Kahn הוא פרוספקטיבי ובעל מדגם יחסית גדול, אך גם למחקר זה אין עוצמה סטטיסטית מספקת לבדיקת הקשר בין רעלת היריון לתרומבופיליה ספציפית. נוסף על כך, מציין המחבר, שהמחקר הקנדי בדק רק מקצת מהתרומבופיליות. לדעת המחבר, המחקר הקנדי כנראה איננו המילה האחרונה בוויכוח אם תרומבופיליה היא גורם לרעלת היריון, אך הוא מחזק ללא ספק את הזרם שטוען שגם אם קיים קשר בין השניים, מדובר בקשר חלש. יתרה מכך, לדברי כותב מאמר המערכת, גם אותם רופאים המאמינים, שקיים קשר בין תרומבופיליה ורעלת היריון, אל להם להסיק מכך, שלטיפול נוגד קרישה תהיה השפעה כלשהי על הסיכון לרעלת היריון, היות ואין לכך ראיות מבוססות.

הערות העורך
בדומה למאמר שהבאתי בגיליון הקודם, שעסק בהיעדר ראיות מדעיות לטיפול אחזקה בנפידיפין למניעת לידות מוקדמות, כך גם הפעם אני מביא מאמר, שקורא תיגר על השגרה שהשתרשה בארצנו בשנים האחרונות, שטיפול בנוגדי קרישה הוא התשובה כמעט לכל הבעיות הבלתי פתורות במיילדות ובגינקולוגיה. אני מסכים עם אלו הטוענים שטרם נאמרה המילה האחרונה בוויכוח אם קיים בכלל קשר מובהק בין תרומבופיליה לרעלת היריון. עם זאת, צריך לזכור שעדיין אין ראיות מובהקות לכך שטיפול בנוגדי קרישה יכול להקטין סיכון לרעלת היריון. את זה כותב מחבר המחקר, וחוזרים ומדגישים כותב מאמר המערכת ועורך הביטאון.
לצערי, גם בנושא זה, רופאים לא מעטים בארץ צועדים צעד נוסף בכיוון של רפואה נטולת ראיות (ההיפך מ-EBM). אני נתקל לעתים קרובות בנשים הרות שעברו בירור תרומבופיליה בעקבות רעלת היריון, וגם באותם מקרים, שבהם לא נמצאה תרומבופיליה, הן מטופלות בהיריון הבא בטיפול מונע בנוגדי קרישה באופן "אמפירי". לדעתי, זה בהחלט צעד אחד רחוק מדי. ראשית, מבחינת ההיגיון הקליני, אם הכוונה לטפל בין אם הוכחה או לא הוכחה תרומבופיליה, לשם מה מבצעים בדיקות יקרות? שנית, על טיפול בנוגדי קרישה לא ניתן לומר:,"אם לא יועיל אז לפחות לא יזיק". כידוע, טיפול בנוגדי קרישה, לא רק שהוא יקר, לא קל לביצוע וכואב, יש לו פוטנציאל לא קטן לסיבוכים.
המחקר של Kahn זכה בתואר "בחירת העורך". העורך כותב ואני מצטט: "למרות ראיות מועטות ומוגבלות על הקשר בין תרומבופיליה לרעלת היריון, והיעדר הוכחות ליעילות הטיפול, בירור תרומבופיליה הפך לכמעט שגרתי בנשים עם רעלת היריון. כפי שנכתב במאמר המערכת, המחקר המצוין הזה צריך לעצור את אותם רופאים הסובלים מ-Thrombophilia-Philia”.
ולכן, לפני שאתם כותבים את המרשם הבא לנוגדי קרישה, זיכרו את תרשים הזרימה שאני המצאתי:



LeftSide