מטבוליזם עצם ומינרלים במחלת כליה כרונית

מטבוליזם עצם ומינרלים במחלת כליה כרונית
ד"ר נעמי לוין-יינה - המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר


הקדמה
הפרעות במטבוליזם מינרלים שכיחות במהלך מחלת כליה כרונית וללא אבחון וטיפול, מובילות לתחלואה קשה ואף לתמותה. ההפרעות המתפתחות במהלך מחלת כליה כרונית כוללות שינויים בריכוזי סידן וזרחן בסרום והפרעות במטבוליזם בלוטות הפאראתירואיד וויטמין D. הפרעות אלו עם גורמים נוספים הקשורים למצב האורמי, משפיעות על השלד וגורמות להפרעות מורכבות בעצם, הנקראות (Renal Osteodystrophy) ROD (1). מונח זה משמש להגדרת מכלול פתולוגיות העצם הקשורות עם מחלת כליה כרונית.

ספקטרום הפרעות השלד ב-ROD
Osteitis Fibrosa Cystic
ביטוי של היפר-פאראתירואידיזם, המאופיין בעלייה בפעילות אוסטאובסלטים ואוסטאוקלסטים, עם התפתחות פיברוזיס פרה-טרבקולרי בעצמות.
Osteomalacia
ביטוי להפרעה במינרליזציית עצם חדשה שנוצרת. נגרם בעבר בעיקר בשל שקיעת אלומיניום בעצמות.
Adynamic Bone Disease
מצב המאופיין בשחלוף עצם נמוך מאוד.
Osteopenia/Osteoporosis
מצב של ירידה בצפיפות העצם.
פעמים רבות קיים שילוב של מספר הפרעות - Mixed Renal Osteodystrophy.

אפידמיולוגיה
שכיחות Osteitis Fibrosa Cystica ו-Adynamic Bone Disease דומה בחולי המודיאליזה. לעומת זאת, חולים המטופלים בדיאליזה צפקית סובלים בעיקר מ-Adynamic Bone Disease (1). אוסטאומלציה מהווה חלק קטן בלבד ממחלות העצם, בשל הימנעות מטיפול באלומיניום. מחלות העצם אינן רק מנת חלקם של חולי דיאליזה. פתולוגיה של העצמות נצפית כבר בשלבים מוקדמים של מחלת כליה כרונית.

פתוגנזה
מספר הפרעות ביוכימיות והורמונליות מתפתחות במהלך מחלת כליה כרונית ותורמות להתפתחות של ROD. הפרעות אלו ניתנות ברובן למניעה ולטיפול. ניתן לסווג את מחלות העצם למחלת עצם עם שחלוף עצם גבוה, Osteitis Fibrosa Cystica, ומחלות עצם עם שחלוף עצם נמוך, Osteomalacia ו-Adynamic Bone Disease.
Osteitis Fibrosa Cystica – Hyper-Parathyroidism
עלייה ברמת ה-PTH בדם והיפרפלזיה של בלוטות הפאראתירואיד נצפות מוקדם במהלך מחלת כליה כרונית. בעוד שבאופן תקין רמות הסידן החופשי בדם משפיעות על הפרשת ה-PTH, במהלך מחלת כליה כרונית, מתפתחות מספר הפרעות מטבוליות הגורמות לשינויים בוויסות הפרשת ה-PTH.
הפרעות במטבוליזם סידן
קיימים 3 מאגרים עיקריים של סידן בגוף: עצמות, מאגרים תוך-תאיים (סידן הקשור ברובו לחלבונים) ומאגרים חוץ-תאיים. הסידן החוץ תאי זמין לשחלוף עם העצמות והתאים, ומשתנה בהתאם לדיאטה ולהפרשת הסידן בשתן. מטבוליזם הסידן תלוי בבקרת שתי מערכות הורמונאליות: ה-PTH וויטמין D. במהלך מחלת כליה כרונית קיימות הפרעות ב-2 מערכות הורמונליות אלו.
במחלת כליה כרונית יש נטייה לפתח היפוקלצמיה, אולם רמות הסידן החופשי נשמרות תקינות יחסית, בשל התפתחות של היפר-פאראתירואידיזם משני (2). רמות הסידן יורדות משנית להצטברות הזרחן בדם וכן משנית לירידה בייצור ויטמין D ע"י הכליות הכושלות, המובילה לירידה בספיגת הסידן במעי ותנגודת של השלד לפעילות הקלצמית של ה-PTH. היפוקלצמיה מתמדת היא גירוי חזק להתפתחות של היפר-פאראתירואידיזם, ועם הזמן הגדלה והיפרפלזיה מתמדת של בלוטות ה-PTH.
הפרעות במטבוליזם זרחן
ככל שמחלת כליה כרונית מתקדמת יותר, הזרחן הולך ומצטבר. היפרפוספטמיה מתפתחת רק כאשר ה-GFR יורד מתחת ל-30% מהנורמה. עד לשלבים מתקדמים של מחלת הכליה הכרונית, התפתחות ההיפר-פאראתירואידיזם גורמת להגברת הפוספטוריה וע"י כך שומרת על רמות זרחן תקינות בדם. אגירת הזרחן מובילה אף היא לירידה בייצור קלציטריול ע"י הכליות, עם ירידה בספיגת הסידן והזרחן במעי והיפוקלצמיה, המהווה גירוי נוסף להפרשת ה-PTH. נוסף על כך, היפרפוספטמיה מובילה להתפתחות תנגודת לפעילות הקלציטריול על בלוטות ה-PTH, שגם מחמירה את ההיפר-פאראתירואידיזם וכן משרה תנגודת לפעילות ה-PTH על העצמות. לזרחן יש כנראה גם השפעה ישירה על בלוטות ה-PTH וגדילתן, ללא תלות ברמות הסידן (3).
הפרעות במטבוליזם ויטמין D
היפוך 25-OH-D למטבוליט הפעיל קלציטריול (1,25-(OH)2-D3) מתרחש בכליות ע"י האנזים 1α-Hydroxylase. כאשר מסת הכליה המתפקדת יורדת במהלך מחלת הכליה הכרונית, יש ירידה בייצור קלציטריול. ברבים מן החולים עם מחלת כליה כרונית, מוצאים גם ירידה ברמות 25-OH-D (4). רמות קלציטריול יכולות להיות תקינות במחלת כליה כרונית בשלבים המוקדמים, אולם רמות גבוהות של PTH, הן אלו המובילות להגברת הייצור של קלציטריול. משמע, רמות תקינות של קלציטריול הן למעשה נמוכות יחסית לרמות ה-PTH. רמות נמוכות של קלציטריול מגבירות הפרשת PTH, דרך פעילות הקלציטריול על ה-(Vitamin D Receptor) VDR ע"ג בלוטות ה-PTH. ככל שמחלת הכליה הכרונית מתקדמת והיפרפלזיית בלוטות ה-PTH מחמירה, יש ירידה בריכוז ה-VDR ע"ג הבלוטות וירידה ברגישות הבלוטות לפעילות הקלציטריול (5). רמות נמוכות של קלציטריול מפחיתות ספיגת סידן במעי, עם התפתחות היפוקלצמיה, שמהווה גירוי להפרשת PTH מוגברת. חסר קלציטריול משרה גם תנגודת של העצמות לפעילות הקלצמית של ה-PTH, שתורמת אף היא להיפר-פאראתירואידיזם (6).
הפרעות בתפקוד בלוטות ה-PTH
במהלך מחלת כליה כרונית מתפתחות גם הפרעות בתפקוד בלוטות ה-PTH עצמן, נוסף על אלו הנגרמות מההיפוקלצמיה, חסר הקלציטריול ותנגודת העצמות ל-PTH. היפרפלזיה של הבלוטות היא ממצא מוקדם במחלת כליה כרונית. עם הזמן מתפתחות היפרפלזיה נודולרית (7), עם ירידה בביטוי VDR ו-(Ca-Sensing Receptor) CSR ע"ג הבלוטות (8). ה-CSR הוא האתר העיקרי שדרכו מווסתת הפרשת ה-PTH ע"י הסידן. קישור סידן ל-CSR מעכב הפרשת PTH. במחלת כליה כרונית, יש צורך בריכוזים גבוהים יותר של סידן כדי לדכא את הפרשת ה-PTH מהבלוטות.
תגובה לקויה של השלד ל-PTH
בחולים עם מחלת כליה כרונית קיימת תנגודת של השלד לפעילות הקלצמית של ה-PTH, המובילה לירידה ברמות הסידן בסרום, וגירוי נוסף להפרשת PTH. קיימת ירידה בקלציטריול, עיכוב רצפטורים ל-PTH ע"ג העצמות ואגירת זרחן, התורמים אף הם לתנגודת העצמות ל-PTH.
כל ההפרעות הללו מובילות להתפתחות של היפר-פאראתירואידיזם והיפרפלזיה של בלוטות ה-PTH עם התפתחות Osteitis Fibrosa Cystica.
מחלות עצם עם שחלוף עצם נמוך
אוסטאומלציה איננה ממצא שכיח בחולים עם מחלת כליה כרונית מוקדמת, שכן ההפרעות במינרליזציית העצם אינן נובעות רק מחסר של קלציטריול, המאפיין חולים אלו.
אוסטאומלציה משנית לאלומיניום
אוסטאומלציה קשה בחולים עם מחלת כליה כרונית, הייתה שכיחה יותר בעבר, בחולים שטופלו בקושרי זרחן המכילים אלומיניום. האלומיניום מצטבר בעצמות וגורם לירידה בשחלוף העצם, עם התפתחות של אוסטאומלציה. בשנים האחרונות, השימוש בתכשירים אלו פחת משמעותית, וכיום אוסטאומלציה הרבה פחות שכיחה. אלומיניום קיים גם בתכשירים נוספים ובתרופות הניתנות ללא מרשם רופא, כמו Sucralate וסותרי חומצה שונים המבוססים על אלומיניום.
Adynamic Bone Disease
הפרעה המאופיינת בהפסקת שחלוף העצם. הפרעה זו נגרמת מדיכוי יתר של בלוטות ה-PTH מסיבות שונות, כגון: טיפול בקושרי זרחן המבוססים על סידן (הסידן מדכא הפרשת ה-PTH), טיפול בנגזרות ויטמין D פעיל וריכוזים גבוהים של סידן בתמיסות הדיאליזה (המודיאליזה ודיאליזה צפקית) (9).
נוסף על כך, קיימים פקטורים נוספים במצב האורמי הפועלים, ככל הנראה, ישירות ע"ג העצמות, ומורידים קצב ייצור העצם. הפקטורים התורמים לכך בין היתר, הם סוכרת, טוקסינים אורמיים שמצטברים, רמות נמוכות של גורמי גדילה שונים וציטוקינים, תת-תזונה, מטבוליטים של ויטמין D ועיכוב של הרצפטור ל-PTH ע"ג העצמות.
מחלת עצם זו כרוכה בתחלואה מוגברת עם נטייה לשברים מרובים ותמותה מוגברת. שחלוף עצם נמוך מוביל לכך שסידן וזרחן אינם יכולים לשקוע בעצמות, ועל כן הם מצטברים ושוקעים באתרים מחוץ לשלד ובעיקר גורמים להסתיידויות וסקולריות (10).

ביטויים קליניים של ROD

סמפטומים מוסקולוסקלטליים
הביטויים הקליניים של היפר-PTH וצורות אחרות של מחלת עצם, אינם ספציפיים בדרך כלל ופעמים רבות מופיעים בשלבים מאוחרים של המחלה, אחרי השינויים הביוכימיים או הממצאים ההדמייתיים. בחולים עם מחלת כליה כרונית מתקדמת ומחלת עצם קשה, אחד הביטויים השכיחים ביותר הוא כאבים בעצמות. בדרך הכלל הכאבים בעלי אופי לא ספציפי, מערבים גב תחתון, ירכיים ורגליים ומוחמרים ע"י נשיאת משקל.
כאב חד וממוקם במפרק מרמז על ארתריטיס חריף. כאבים סביב מפרקים יכולים להיגרם ע"י פרה-ארתריטיס חריף, הקשור לשקיעה פרה-ארטיקולרית של גבישי סידן-זרחן, במיוחד בחולים עם היפרפוספטמיה משמעותית.
חולשת שרירים המתפתחת בהדרגה שכיחה בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית ונגרמת משנית להיפר-PTH והפרעות במטבוליזם של ויטמין D. דפורמציות בעצמות שכיחות בחולים עם היפר-PTH קשה, במיוחד בילדים. במבוגרים, דפורמציות מתפתחות בשל שברים, בעיקר בשלד אקסיאלי, ומובילות לקיפוסקוליוזיס ודפורמציות של בית החזה.
גרד
גרד מתפתח בחולים עם מחלת כליה כרונית מתקדמת, ומשני פעמים רמות להיפר-PTH ולהיפרפוספטמיה קשה ומשני, ככל הנראה, לרמות גבוהות של טוקסינים אורמיים בדם.
הסתיידויות מרוחקות
הסתיידויות מחוץ לשלד שכיחות בחולים עם מחלת כליה כרונית מתקדמת, ומוחמרות כאשר יש עלייה במכפלת סידןXזרחן. הממצא השכיח ביותר הוא הסתיידויות וסקולריות, אולם ייתכנו הסתיידויות בכל אתר, כולל ריאות, מיוקרד ומפרקים (11).

אבחנה ואבחנה מבדלת

נוסף על הביטויים הקליניים של ROD, בדיקות מעבדה והדמיה עוזרות לקביעת האבחנה המדויקת, וכן משמשות להחלטה על התחלת הטיפול. בדיקת ה-Gold Standard היא עדיין ביופסיית עצם, אולם זו אינה נעשית באופן שגרתי (12).

בדיקות ביוכימיות בדם

רמות סידן וזרחן בסרום תקינות בדרך כלל בחולים עם מחלת כליה כרונית קלה-בינונית. עם התקדמות המחלה, רמות הסידן יורדות, במקביל לעלייה ברמות הזרחן. היפרפוספטמיה מתפתחת בדרך כלל כאשר ה-GRF יורד מתחת ל-30ml/min/1.73m2. היפרקלצמיה עלולה להתפתח בשל טיפול במינונים גבוהים של קושרי זרחן המבוססים על סידן ותוך כדי מתן טיפול בנגזרות של ויטמין D. נוסף על כך, בחולים עם מחלת עצם קשה מהיפר-PTH ואלו עם מחלת עצם עם שחלוף עצם נמוך, יש נטייה לפתח היפרקלצמיה. חשוב להבדיל בין הסיבות השונות לעליית הסידן במחלת כליה כרונית, מאחר שהטיפול משתנה בהתאם לסיבה. רמות הסידן והזרחן בלבד אינן מובילות בדרך כלל לאבחנה של מחלת העצם הספציפית. חמצת מטבולית, הקשורה במחלת כליה כרונית, תורמת אף היא לאוסטאופניה, מאחר שעודף יוני המימן נסתרים ע"י קרבונט מן העצם, מה שמוביל לדמינרליזציה של העצמות.

בדיקת רמת iPTH

מדידת רמת PTH חשובה לאבחנה ולהחלטות הטיפוליות ב-ROD. השיטה הנפוצה להערכת ה-PTH היא בדיקת (intact PTH) iPTH. יש מתאם בין רמות ה-iPTH להפרעה ההיסטולוגית הבולטת בעצמות. רמות גבוהות של PTH מאפיינות חולים עם Osteitis Fibrosa Cystica, ואילו רמות נמוכות של PTH מאפיינות חולים עם מחלת עצם עם שחלוף נמוך. קיים גם מרכיב של תנגודת העצמות ל-PTH, ולכן דרושות רמות מעל הנורמה כדי לשמור על שחלוף עצם תקין. הרמות הדרושות של iPTH נקבעות לפי שלב המחלה (טבלה 1).

מטבוליטים של ויטמין D

רמות קלציטריול נותרות בטווח התקין בחולים עם מחלת כליה כרונית קלה-בינונית, בשל גירוי פעילות 1α-Hydroxylase ע"י הפרשת מוגברת של PTH. כאשר יש ירידה נוספת במסת הכליה המתפקדת, במקרים רבים יש גם ירידה ברמות 25-OH-D, עם הפרעה בייצור קלציטריול ע"י הכליות הכושלות, ורמות נמוכות של קלציטריול, למרות נוכחות של היפר-PTH.
רמות המטבוליטים של ויטמין D במחלת כליה כרונית, אינן עוזרות לאבחנה המבדלת בין הנגעים ההיסטולוגיים השונים של ROD בעצמות. מדידת רמת קלציטריול לא נעשית באופן שגרתי לצרכים אבחנתיים, אלא אם כן חושדים בייצור חוץ-כלייתי של קלציטריול (כמו במחלות גרנולומטוטיות).
בארה"ב ובאירופה רק לעתים רחוקות חסר בוויטמין D מוביל להתפתחות של אוסטאומלציה, אולם חסר שלו תורם להיפר-PTH המשני. בחולים עם פרוטאינוריה חזקה קיים אובדן בשתן של Vitamin D Binding Protein, המוביל לירידה ברמות ה-25-OH-D. רמת ה-25-OH-D משקפת את מאגרי ויטמין D מהדיאטה.



סמנים של יצירה וספיגת עצם

מדידת רמות (Alkaline Phosphatase) ALP נותנת מדד לפעילות אוסטאובלסטים בחולים עם מחלות כליה כרוניות. רמות גבוהות של ALP שכיחות במחלת עצם מהיפר-PTH, ואילו ערכים נמוכים קיימים בדר"כ בחולים עם מחלת עצם עם שחלוף נמוך. מדידת איזואנזים מעצם של ALP מדויקת יותר. אוסטאוקלצין הוא סמן נוסף של פעילות אוסטאובלסטים, אולם אין לו יתרון על פני בדיקת ALP, והוא אינו נמדד באופן שגרתי.

צילומי שלד

צילומי רנטגן של השלד אינם רגישים לאבחון של ROD וייתכנו צילומים תקינים בחולים עם עדות היסטולוגית קשה למחלת עצם כלייתית. אין המלצה שגרתית לבצע צילומי שלד. בחולים עם Osteitis Fibrosa Cystica ניתן לראות לעתים ארוזיות סב-פריאוסטאליות, הנצפות בכפות הידיים, קלביקולות ובאגן. ייתכן גם אוסטאוסקלרוזיס של עמוד השדרה. במקרים קשים של היפר-PTH ייתכנו ממצאים הדומים לנגעים ליטיים, הקרויים Brown Tumor, במיוחד בעצמות ארוכות.

בדיקת צפיפות עצם

בדיקת (Dual-Energy-X-Ray Absorptiometry) DEXA בשימוש נרחב למדידת צפיפות עצם. תפקיד השימוש בשיטה זו להערכת ROD אינו ברור בוודאות.

טיפול
מניעה של ROD היא אחת ממטרות הטיפול בחולים עם מחלת כליה כרונית ומחלת כליה סופנית. יש להתחיל בטיפול כבר בשלבים מוקדמים של מחלת הכליה הכרונית (GFR 50-80ml/min/1.73m2), כדי למנוע היפרפלזיה של בלוטות ה-PTH. מרבית החולים בשלבים מוקדמים אלו מטופלים עדיין ע"י רופא המשפחה, ורבים אינם מצויים במעקב נפרולוגי סדיר. מאחר ש-ROD א-תסמינית בשלבים מוקדמים אלו, לא תמיד קיימת מודעות להיפר-PTH המשני שמתפתח. פעמים רבות, עם התקדמות מחלת הכליה הכרונית, כבר התפתחו הפרעות משמעותיות בשלד או קיימת כבר היפרפלזיה נודולרית של בלוטות הפאראתירואיד, ואז דרוש טיפול אגרסיבי יותר למנוע סיבוכים ארוכי טווח של מחלת העצם.

טיפול במחלת עצם הנגרמת מהיפר-PTH
גישה טיפולית מוצלחת למניעה וטיפול בהפרעה זו כוללת מגוון אמצעים המכוונים לדיכוי הפרשת הורמון ה-PTH ומניעת היפרפלזיית הבלוטות.
מניעת היפוקלצמיה
יש לשמור על נורמוקלצמיה ולתקן היפוקלצמיה במידה וקיימת, מאחר והיפוקלצמיה מהווה גירוי פוטנטי להפרשה של PTH. יש לזכור לתקן את רמת הסידן על פי רמות האלבומין, או למדוד סידן חופשי. במחלת כליה כרונית קלה-בינונית, ניתן לתת תכשירי סידן פומיים, כמו קלציום-קרבונט (Caltrate), בין הארוחות, ולהעלות מינונים בהתאם לרמות הסידן בדם. יש להעריך סטטוס ויטמין D ולתקנו כאשר רמות ויטמין D <30ng/ml. יש לעקוב אחר יעילות הטיפול ע"י ניטור רמות הסידן ורמות ה-PTH.
אם רמות ה-PTH גבוהות או שעדיין יש היפוקלצמיה, יש לשקול טיפול בנגזרת ויטמין D פעיל (αD3). טיפול זה מועדף בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית. ערכי היעד של iPTH בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית, הן בין 150-300ng/ml.
איזון רמות הזרחן בדם
במחלת כליה כרונית קלה-בינונית רמות זרחן תקינות אינן מעידות בהכרח על מצב תקין של בלוטות ה-PTH. פרט לשלבים מתקדמים של מחלת הכליה הכרונית, יש לשמור על רמות זרחן בטווח הנורמה (טבלה 1). הטיפול מבוסס על שילוב של דיאטה דלת זרחן ומתן קושרי זרחן.
יש להתחיל בדיאטה דלת זרחן כבר במחלת כליה כרונית בשלבים 3-2. יש להגביל זרחן ל-1,000-800 מ"ג ליממה. וזאת במקביל להגבלת חלבונים בדיאטה ל-0.8g/Kg/day. הדיאטה יעילה בשלבים המוקדמים של מחלת הכליה הכרונית.
בשלבים מתקדמים יותר של מחלת הכליה הכרונית, דיאטה בלבד אינה מספיקה בדר"כ לאיזון רמות הזרחן, ויש בדר"כ צורך בתוספת של תכשירים קושרי זרחן. תפקיד קושרי הזרחן הוא לקשור את הזרחן המצוי במזון, בעודו בחלל המעי, וע"י כך להגביל ספיגתו מן המעי. כדי לתת טיפול יעיל, יש צורך ליטול תכשירים אלו בזמן האוכל, ולהתאים מינון הטיפול בהתאם לגודל הארוחה וכמות הזרחן במזון.
קיימים תכשירים שונים קושרי זרחן. התכשירים השכיחים ביותר בשימוש הם תכשירים המבוססים על סידן, כגון: קלציום-קרבונט (Caltrate, Calcimore), הניתן במינונים של 12-3 גרם ליממה, קלציום-אצטאט (Phoslo) הניתן במינונים של 9-1.5 גר\ ליממה. נוסף על כך, קיימים תכשירים שאינם מבוססים על סידן, כמו Sevelamer ((Renagel הניתן במינונים של 4.8-2.4 גר\ ליממה ולנטנום-קרבונט (Fosrenol) שנכנס לאחרונה לשימוש (14,13). תכשירים אלו ניתנים לחולים המפתחים היפרקלצמיה בטיפול בקושרי זרחן מבוססי-סידן, וכן כדי להפחית את עומס הסידן, שעלול לחשוף את החולים להסתיידויות מפושטות. קושר הזרחן היעיל ביותר הוא אלומיניום, שבעבר היה בשימוש נרחב. הטיפול בתכשיר זה אינו שגרתי היום, וניתן רק לפרקי זמן קצרים ביותר, בשל רעילותו, בעיקר לעצמות.
נגזרות של ויטמין D
קלציטריול ונגזרות פעילות אחרות של ויטמין D, מורידים רמות ה-PTH ומשפרים את היסטולוגיית העצמות. בחולים עם רמות גבוהות מאוד של PTH והיפרפלזיה נודולרית קשה של הבלוטות, יעילות תכשירים אלו מוגבלת בשל ירידה משמעותית בכמות ה-(Vitamin D Receptors) VDR ע"ג בלוטות ה-PTH. מסיבה זו יש להתחיל טיפול מוקדם בנגזרות ויטמין D, אז הבלוטות רגישות יותר לטיפול. ניתן לטפל במינון יומי של 0.5-0.25 מק”ג αD3, שבדר"כ אינו כרוך בהתפתחות של היפרקלצמיה או היפרפוספטמיה קשים. ניתן גם לטפל בטיפול פעמיים-שלוש בשבוע במינונים גבוהים יותר של קלציטריול (כדורים של 1 מק”ג ויותר). טיפול כזה בדרך כלל יעיל יותר בהורדת רמות ה-PTH.
תכשירים קלצימימטיים
לאחרונה נכנס לשימוש בארץ התכשיר Cinacalcet (Mimpara) לטיפול בהיפר-PTH משני עמיד. תרופה זו נקשרת
ל-Calcium-Sensing Receptor) CSR) ע"ג בלוטות ה-PTH ומגבירה רגישות הבלוטות לסידן. הטיפול ניתן נוסף על שאר הטיפולים, כולל טיפול בנגזרות ויטמין D. יתרון הטיפול הוא בהיותו ספציפי לבלוטות ה-PTH, ולכן אינו כרוך בהתפתחות של היפרקלצמיה ו/או היפרפוספטמיה, המגבילים פעמים רבות את הטיפול בנגזרות של ויטמין D (81).
Parathyroidectomy
במקרים קשים ועמידים לטיפול התרופתי, עם רמות PTH גבוהות מ-1,000-800pg/ml, יש לשקול ניתוח כריתה של בלוטות ה-PTH.
טיפול במחלת עצם א-דינמית
מאחר שטיפול בנגזרות ויטמין D הוא גורם סיכון להתפתחות מחלת עצם א-דינמית, יש לעקוב אחר התפתחות דיכוי שחלוף עצם בעקבות דיכוי יתר של בלוטות ה-PTH. יש להפחית צריכת הסידן, להפחית ואף להפסיק מתן נגזרות ויטמין D ולהפחית כמות הסידן בתמיסות הדיאליזה.
לסיכום, הפרעות במטבוליזם עצם ומינרלים במחלת כליה כרונית הן שכיחות ובאות לידי ביטוי קליני רק בשלבים המאוחרים של מחלת הכליה. הפרעות אלו מתפתחות כבר בשלבים המוקדמים של מחלת הכליה, שבהם החולה מטופל בעיקר ע"י רופא המשפחה, ועל כן יש צורך במודעות לקיום הפרעות אלו. יש צורך בהערכה סדירה, אבחון וטיפול מתאימים כדי למנוע את הסיבוכים של הפרעות אלו בעתיד.
References
1.    Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y, et al. The spectrum of bone disease in ESRF: An evolving disorder. Kidney Int 1993;43:436-442
2.    Martinez I, Saracho R, Montenegro J, et al. The importance of dietary calcium and phosphorous on secondary hyper-PTH of patients with early renal failure. Am J Kid Dis 1997;29:496-502
3.    Slatopolsky E, Finch J, Denda M, et al. Phosphorous restriction prevents PTH gland growth: High P directly stimulates PTH secretion in vitro. J Clin Invest 1996;97:2534-2540
4.    Gonzales EA, Sachdeva A, Oliver DA, et al. Vitamin D insufficiency and deficiency in CKD: A single center observational study. Am J Nephrol 2004;24:503-510
5.    Fukuda N, Tanaka H, Tominaga Y, et al. Decreased 1,25-(OH)2-D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients. J Clin Invest 1993;92:1436-1443
6.    Slatopolsky E, Finch J, Clay P, et al. A novel mechanism for skeletal resistance in uremia. Kidney Int 2000;58:753-761
7.    Arnold A, Brown MF, Urena P, et al. Monoclonality of PTH tumors in CKD and in primary parathyroid hyperplasia. J Clin Invest 1995;95:2047-2053
8.    Gogusev J, Duchambon P, Hory B, et al. Depressed expression of calcium-receptor in PTH gland tissue in patients with hyper-PTH. Kidney Int 1997;51:328-336
9.    Couttenye MM, D’Haese PC, Verschoren WJ, et al. Low bone turn over in patients with renal failure. Kidney Int 1999;56:570-576
10.    London GM, Marty C, Marchais SJ, et al. Arterial calcifications and bone histomorphometry in ESRD. J Am Soc Nephrol 2004;15:1943-1951
11.    Ketteler M. Fetuin-A and extraosseous calcification in uremia. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:337-342
12.    Malluche H, Monier-Faugere M. The role of bone biopsy in the management of patients with renal osteodystrophy. J Am Soc Nephrol 1994;4:1631-1642
13.    Chertow GM, Burke SK, Lazarus JM, et al. RenaGel: A noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyper-phosphatemia in chronic kidney disease. Am J Kid Dis 1997;24:656-671
14.    Hutehison AJ. Calcitriol lanthanum carbonate and other new phosphate binders in the management of renal osteodystrophy. Prit Dial Int 1999;19(suppl 2):408-412
15.    Martin K, Gonzalez E, Gellens M, et al. 19-Nor-1a-25-dihydroxy vitamin D2 safely reduces the levels of intact PTH in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:1427-1432
16.    Tan AU Jr, Levine BS, Mazess RB, et al. Effective suppression of PTH by 1-alpha-hydroxy-vitamin D2 in hemodialysis patients with moderate to severe secondary hyper-parathyroidism. Kidney Int 1997;51:317-323
17.    Tery M, Wolf M, Lowrie E, et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. NEJM 2003;349:446-456
18.    Moe SM, Chertow GM, Coburn JW, et al. Achieving NFK-K/DOQI bone metabolism and disease treatment goals with cinacalcet HCl. Kidney Int 2005;67:760-771


LeftSide