המקרה המוזר של עובד המתכת

המקרה המוזר של עובד המתכת
פרופ' שאול מרין - האוניברסיטה העברית, ירושלים


הקדמה כללית
העורכים של עיתון "העין Israeli journal of EYE Update” החליטו להחזיר את המדור "רפואה ומשפט" כפי שהתקיים בעבר בכתב עת זה.
החלטתי להיענות לבקשה של פרופ\ אהוד אסיה, ולקחת על עצמי לנהל את המדור הזה.
המשפט ובתי המשפט הפכו בשנים האחרונות לחלק צמוד מחיינו המקצועיים. הם מכניסים חשד וחרדה לתפקודו המקצועי של הרופא. עורכי הדין העוסקים ברשלנות רפואית אומרים תמיד כי תביעה על רשלנות רפואית איננה חשובה, וכי זה בכלל לא רשלנות אלא בעיה של התנהגות הרופא, וזה סך הכל חלק מעבודה רגילה של רופא. אל תאמינו להם. כל רופא שנתבע על רשלנות רפואית מקבל זאת קשה, והחשש הגדול שלו הוא כי "יוכח" שהוא רופא לא טוב או מנתח לא טוב או לא יודע איך לדבר עם החולים או לא מחתים אותם על הסכמה כדרוש ועוד ועוד. המטרה של מדור "רפואה ומשפט" בכתב העת "העין Israeli journal of EYE Update” תהיה לעסוק במקביל בכמה מישורים: אחד, לדווח על מה שקורה בשטח; שניים, ללמד, כמו בבית ספר לרפואה; שלושה, לראות כיצד בתי המשפט משנים את הרפואה שלמדנו בביה"ס לרפואה, בסטג\, בהתמחות ברפואת העיניים, בהתמחות-על (Fellowship) ובניסיון המקצועי שלנו; ארבע, ללמוד כיצד להתאים את תוצאות המשפטים לרפואה המודרנית.
בכל גיליון של כתב העת, החל מהגיליון התשיעי, תהיה כתבה אחת בנושא. הקוראים יפגשו כתבות שונות. יהיו כתבות משעשעות, יהיו כתבות שבהן הרפואה הקלאסית, זאת שלכולנו היא פרקטיקה יום-יומית, תצא וידה על העליונה, יהיו כתבות על מקרים מוזרים (כגון זאת של היום), אך יהיו גם כתבות שבהן תרצה, הקורא, כמו שרציתי אני, לבכות על מה שעשו לרפואה שלנו. כל הכתבות יהיו מבוססות על מקרים אמיתיים שנידונו בבתי המשפט במדינת ישראל, ושהטיפול בהם הסתיים.

הכתבה של היום: המקרה המוזר של עובד המתכת

התובע בתיק שלפנינו, עבד במפעל שהכין ברזל לבניין. כשהוא היה בן 26 בזמן שחתך במספרים חשמליות מוט ברזל, עפו (לדבריו) חתיכות ברזל לכיוון עין ימין שלו. התובע היה בן כפר בקרבת חדרה. הוא נשלח לבית החולים הקרוב, שם הוציאו לו שבבים מהעין, ושלחו אותו להמשך מעקב אצל רופא קופ"ח. בדיקה חוזרת כעבור יומיים שוב לא גילתה דבר מיוחד והוא שוב נשלח הביתה, הפעם עם משחת סינטו. לדבריו, כעבור יומיים נוספים איבד את הראייה בעין ימין. הוא פנה לבי"ח אחר שם הוחלט לנתחו. הוא נותר ללא ראייה בעין הימנית. כעבור חודשיים החלה הראייה לרדת בעין שמאל. אז הוא פנה לבי"ח אחר ושם נקבע כי "יש לו וירוס" ואפילו ניתחו אותו. הוא נותר עם ראייה של NLP בעין ימין ו-10 ס"מ אצבעות בעין שמאל (לפי הבדיקה שלי).
זה היה סיפורו של התובע. הוא תבע סכום עתק, בעיקר מרופא ביה"ח הראשון, שם טופל אחרי הפציעה.

מסמכים רפואיים

המסמכים הרפואיים שהוצגו לי סיפרו סיפור שונה מזה של התובע. לפעמים הייתי צריך לשפשף את העיניים כדי להאמין כי זה מה שאני קורא. התובע היה "למוד תאונות". המסמכים מקופ"ח כללית העידו כי במשך 5 שנים בשנות ה-90 היו לו שתי תאונות עבודה, לאחר מכן במשך 5 השנים הבאות היו לו 10 (!) תאונות, וייתכן אף שיותר. לאחר הפגיעה בעבודתו הוא נבדק בבית חולים ונקבע כי הייתה לו פציעה בנלית מהסוג שאנו נתקלים בה יום-יום בחדרי המיון. הרופא שבדק אותו מצא מספר גדול של שבבים קטנים שאותם הוא שטף החוצה ובגמר השטיפה לא נותרו שבבים בעין. לא היו כל סימנים של פציעה חודרת בבדיקה יסודית של העין. יומיים לאחר מכן, כשהתובע חזר למיון בביה"ח הראשון, הוא נבדק ע"י רופא עיניים בכיר במיון, ושוב לא נמצא שום דבר יוצא דופן. חדות הראייה הייתה טובה. 3 ימים לאחר מכן הוא פנה לבי"ח שני, התלונן על כאבים, נמצאה חדות ראייה של הרגשת אור בלבד, והפעם נמצאה פרפורציה במרכז הקרנית בתוך אזור של ארוזיה. החור של הפרפורציה היה עגול, והמנתחים התקשו לסגור אותו. לא נמצא גוף זר תוך עיני בבדיקה או ב-CT של העין. נמצא ירוד שהוגדר חבלתי והוא נותח. לאחר הניתוח ניתן טיפול אינטנסיבי של אנטיביוטיקה. העין נותרה ללא הרגשת אור (?).
במרוצת השנה שלאחר מכן המשיך התובע בבדיקות חוזרות בחדר המיון ובמרפאות חוץ של אותו בית חולים שני. נוסף על כך, פנה התובע בתקופה זאת גם לבתי חולים אחרים. בבי"ח אחד (שלישי) הייתה האבחנה Malingering (?) לאחר חבלה בעין ימין ו-Recurrent Corneal Erosion בעין שמאל. בבי"ח רביעי קבעו הרופאים אבחנה של Self Induced וביצעו Tarsorhaphy בעין שמאל. בבי"ח חמישי קבעו הרופאים אבחנה של Chronic Herpetic Geographic Ulcer בעין שמאל. בבי"ח שישי כתבו הרופאים כי "מדובר בארוזיה מתמשכת ומשתנה של הקרנית השמאלית אשר סיבתה לא ידועה". הרופאים השתמשו במושג של Self Induced ואחרים במושג של Self Creating. בבי"ח שביעי בדקו הרופאים בדיקה אלקטרו פיזיולוגית שהראתה כי בעין ימין יש מענים קטנים מהרשתית ובעין שמאל הם תקינים. מספר פעמים נרשם בחדרי המיון כי הנ"ל "לא משתף פעולה". ברפואה, כמו בחקירות במשטרה, ביטוי זה פירושו, במילים עדינות, כי האדם שעליו מדובר, איננו אומר את האמת.
נוסף על כל הבדיקות האלה בבתי חולים שונים, עבר התובע עשרות בדיקות מעקב בקופ"ח. האבחנה הייתה בדרך כלל: מצב לאחר חבלה בעין ימין ו-EKC בעין שמאל.
התובע תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית שבה המומחה, רופא עיניים בכיר, טען כי העיוורון של התובע (בשתי העיניים!) נבע מטיפול רשלני, מאבחון לא נכון בזה שלא גילו את הפרפורציה מההתחלה. בעין השמאלית הוא נפגע, לדברי חוות דעת זאת מווירוס שפגע בקרנית וגם זה כתוצאה מהטיפול בעין ימין. קטע נרחב בחוות דעת זאת הוקדש להתרסה קשה על כל מערכת הרפואה בארץ. המומחה קבע כי התובע נבדק במספר מקומות "כנראה משום שבשום מקום לא זכה לעזרה ממשית". בכתב ההגנה ציינתי כי משפט זה מבוסס על "כלום". אין כל הוכחה או רמז להוכחה כי הטיפול היה רשלני. המומחה מטעם התביעה הוסיף וקבע כי הכל היה נמנע אילולא השתייכותו של התובע לשכבה הסוציו-אקונומית הנמוכה בארץ. כך לא הייתה לו אפשרות לחפש רפואה פרטית או רפואה שתטפל בו כראוי.

כתב ההגנה

מבט לאחור על תולדות המקרה והמסמכים הרפואיים הרבים מעלה שורה ארוכה של דברים מוזרים שלא צוינו בכלל ע"י התובע או המומחה מטעמו.
רק אז, כשכל הדברים האלה היו לפני, לא היה לי ספק לגבי האבחנה, אם כי עלי לציין, כי אני כמו אולי כל רופאי העיניים, לא ראיתי מקרה עם אבחנה זאת בחיי המקצועיים.
הדברים המוזרים שהעלו שאלות ללא תשובה היו:
• התובע היה למוד תאונות - בשנים האחרונות, פעמיים בשנה בממוצע, הוא סבל מתאונת עבודה או תאונת דרכים. למה התובע לא מסר על כך לרופאים שטיפלו בו? למה הוא טופל בחדרי מיון שונים או במרפאות קופ"ח בלי לציין כי הייתה תאונה או תאונות קודמות וטופל במקום אחר? אחרי כל תאונה הוא התלונן קשות, כך שהרופאים נאלצו לשלוח אותו לבדיקות רבות כולל מספר פעמים CT ואף MRI. למה אפילו פעם אחת (קראתי לא פחות מ-12 דוחו"ת על בדיקות אלה) לא היה ממצא אובייקטיבי חיובי בבדיקות אלה?
• הפציעה בעין ימין מהשבבים בשנת 1999 הייתה פציעה בנלית. כל אחד מאיתנו רואה פציעות מסוג זה לעתים קרובות ומי שעובד בחדר מיון רואה דברים כאלה כמעט כל יום. אף אחד מאיתנו לא שמע על הסתבכות של מקרה כזה שתוביל לעיוורון בשתי העיניים. מדוע היה מקרה זה שונה?
• שתי הבדיקות הראשונות בביה"ח הראשון רק אישרו כי מדובר ב"פציעה בנלית". לא נצפה כל סימן של פרפורציה בקרנית או מחוץ לקרנית, לא נצפה כל סימן של גוף זר תוך-עיני, לא היה ירוד חבלתי. הטיפול שהתובע קיבל היה, כמקובל, שטיפה של השבבים החופשיים משק הלחמית (Conjunctival Fornix) ומתן טיפות אנטיביוטיקה או משחה אנטיביוטית. בין שני הימים האלה נבדק התובע (למחרת התאונה) ע"י רופא עיניים בקופ"ח שלא מצא שום דבר מיוחד פרט לדימום קטן בלחמית.
• 6 ימים לאחר התאונה נמצאה תמונה שונה לחלוטין - העין הייתה עיוורת (תנועות יד בלבד). הייתה פרפורציה במרכז הקרנית, גירוי רציני בעין וירוד. לא היה כל סימן של גוף זר תוך-עיני, גם בבדיקות ההדמיה. למעשה, פנים העין נראה תקין לחלוטין. הוא נותח, הירוד הוצא, אך הרופאים התקשו לסגור את הפצע בקרנית ובכל ניסיון נותר דלף. הרופאים מצאו כי הפרפורציה היא עגולה, כזאת שקשה לסגור אותה בתפרים. הם החליטו לסגור את הפרפורציה בדבק היסטואקריל.
מה קרה במשך 4 ימים אלה? פרפורציה בקרנית לא יכולה להיות קשורה לדימום בלחמית! הירוד מציין כי דבר מה חדר את הקרנית וחדר לתוך העדשה. כיצד להסביר זאת שבשתי הבדיקות הראשונות לא היה שום דבר דומה? גוף זר לא היה. בדיקות יסודיות של הזגוגית והקרקעית, בדיקות
אולטרה-סאונד חוזרות ובדיקות CT לא העלו כל חשד לגוף זר תוך-עיני. כיצד להסביר זאת?
• הביקורות החוזרות במשך החודשים הבאים נעשו בלא פחות מ-7 בתי חולים שונים. הטענה, כי זה נעשה כי הוא לא היה מרוצה מהטיפול בו, איננה טענה רצינית. אם כן, מדוע הוא לא מסר לרופאים בכל מקום על המקומות הקודמים שבהם טופל? מדוע ב-3 מתוך בתי חולים אלה, חשדו הרופאים כי התובע "עושה זאת לעצמו"? זאת הן לגבי עין ימין והן לגבי עין שמאל!
בסיכום ההגנה כתבתי, כי הטיפול בבתי החולים השונים נעשה בדיוק לפי המקובל, וכי גם במרפאות קופ"ח כללית קיבל התובע טיפול מסור ונכון. במסמכים מצאתי רישומים רבים על מצבו ובתקופה של שנתיים וחצי מצאתי לא פחות מ-44 מכתבים (!) שכתבו רופאי המשפחה ורופאי העיניים.

האבחנה
סיכמתי את דברי בהשערה כי מדובר בתסמונת מינכאוזן (M?nchhausen Syndrome). ציטטתי את Patton שסיכם את הנושא בפרסום בשנת 2004 שבו כתב:
"M?nchhausen’s syndrome is a severe form of factitious disorder characterized by a triad of self inflicted illness, pathological lying and wandering from place to place”.
הסינדרום הוא נדיר, אך הוא מתגלה בדרך כלל לאחר ששלושת הממצאים של הטריאדה מתגלים, כלומר לאחר שהנזק קרה.
הרבה יותר נדיר לראות את התופעה בעיניים, הנקראת Ocular M?nchhausen’s Syndrome. למרות הניסיון הרב שלי, לא ראיתי זאת מעולם וגם לא ידוע לי על רופא עיניים אחר בישראל שתיאר זאת. לכל רופא יש רתיעה מפני העלאת טענה כזאת, אך במקרה של התובע, בהסתכלות לאחור, כמעט לא היו לי ספקות לגבי האבחנה. בעין הימנית, ההסבר הסביר ביותר היה כי התובע עשה לעצמו את הפרפורציה בקרנית ע"י החדרת מסמר או מתכת דומה לתוך העין, תוך פגיעה בקרנית ובעדשה. בעין שמאל, הגורם פחות ברור, אך מהתיאורים ניתן לקבוע כי לא מדובר ב-EKC, לא מדובר ככל הנראה בדלקת ויראלית אחרת המתנהגת בצורה קטלנית כזאת ולא מדובר במחלה אחרת של הקרנית שאני מכיר. התובע אושפז בגלל עין שמאל לשבועות רבים ובתקופה זאת חל שיפור משמעותי במצב עם הרעה ניכרת לאחר השחרור מבית החולים. גם זאת תופעה הידועה במקרה של פגיעה עצמית. לא ברור מה מהאפשרויות הידועות לגבי פגיעה עצמית בקרנית קרו כאן. מהספרות ברור שהגורמים העיקריים הם שימוש קבוע בטיפות עיניים של הרדמה מקומית או שימוש בנוזל שאיננו טיפות עיניים כדי ליצור נזק.

סיום הפרשה

לפני מספר שבועות הוזמנתי לביהמ"ש המחוזי לעדות מומחה בעניין הזה. יומיים לפני התאריך של הדיון המשפטי טלפנה אלי עורכת הדין כי אינני צריך לבוא. התובע ועורך דינו משכו את התביעה ובזאת הסתיימה הפרשה, לפחות בשלב הזה.

מסקנות
יש להכניס את האפשרות של פציעה עצמית בעיניים לרשימה של אבחנות החולה והפצוע. זאת, אף על פי שהאבחנה של פציעה עצמית נעשית, בלי יוצא מן הכלל, רק לאחר שכבר נעשה הנזק. בארה"ב יש רשימה של פציעות עיניים שדווחו מכל המדינה, כל 50 המדינות, ולהפתעתי מצאתי כי 1% היו פציעות עצמיות. זה הרבה יותר מאשר ציפיתי.
בחלקן היו הפציעות על רקע של Ocular M?nchhausen והשאר מסיבות שונות ומשונות שלא כאן המקום להיכנס אליהן.


LeftSide