נהיגה וכפיון (Epilepsy): סוגיות רפואיות, אתיות וחוקיות

נהיגה וכפיון (Epilepsy): סוגיות רפואיות, אתיות וחוקיות
פרופ' נתן גדות


פרופ\ נתן גדות - היחידה לנוירולוגיה, בית החולים מעיני הישועה, בני ברק, והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ת"א, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה
לעתים די קרובות עומדת בפני תורן חדר המיון, הרופא הפנימאי במרפאה ורופא המשפחה הסוגיה כיצד עליו לנהוג בבוגר בגיל הנהיגה שהגיע אליו בהתקף כפיון, לאחר התקף, בין התקפים או לחידוש מרשם לתרופות נוגדות כפיון, וזאת נוסף על הטיפול הרפואי שהוא אמור להעניק לו. רובנו ערים לקיומה של התקנה המחייבת אותנו לדווח למשרד הרישוי את פרטיו הרפואיים של חולה זה, אולם מוטלת עלינו גם החובה לשמור על סודיותו של המידע הרפואי הן במסגרת שבועת הרופא בגרסת היפוקרטס וכן לנהוג לפי "שבועת הרופא העברי" שחוברה על יד פרופ\ ליפמן הלפרין ז\\ל, מורי ומורם של רבים אחרים, רב ופרופסור לנוירולוגיה בבית החולים הדסה עין כרם, שבה נאמר בין השאר: "שימרו אמונים לאדם שהאמין בכם, אל תגלו סודו ואל תלכו רכיל". מובן שעלינו לכבד את חוק היסוד "כבוד האדם וחירותו" שנחקק
ב-1992 ביוזמתו של השופט פרופ\ אהרון ברק, כרופאים וכאזרחים.
הניגוד בין חובת הדיווח, לחוק כבוד האדם וחירותו ולשבועות הרופא השונות מעמיד בפני הרופא בעיה לא פשוטה. במשך השנים התרשמתי כי קיימים אי ידיעה, חוסר בהירות, ותהליך קבלת החלטות המתאפיין בשונות ניכרת בקרב הקהילייה הרפואית בארץ ובעולם בסוגיה זו. בסקירה הנוכחית אתאר בקצרה את הגישה המקובלת בעולם, את ההנחיות הקיימות בארץ וכיצד ננהג "בין המצרים".

כפיון ונהיגה - מה מידת הסיכון האישי לנהג ולאחרים
רישוי לנהיגה חיוני לאזרח במדינות מפותחות ומתועשות. בידיו של הנהג המורשה כלי רכב שהשימוש בו כרוך בסיכון משמעותי לו, לנוסעים עמו ולאחרים בסביבתו. מאחר שפרכוס בעת נהיגה או הכהיית הכרה במהלך פרכוס מסוג Absence או מסוג פסיכומוטורי כרוכים בסיכון לתאונת דרכים, תוקנו תקנות המגבילות את הלוקים בכפיון בנהיגה.
אין עוררין על העובדה שהגבלת נהיגה בחולי כפיון ללא ליקוי נוירולוגי או נפשי פוגעת בחופש הפרט ובאיכות חייו. בסקר שנערך בארה\\ב, בין חולי כפיון ענו המשיבים כי מגבלתם העיקרית בגין מחלתם היא הגבלת רישוי הנהיגה (1). אם כי אין ספק שכפיון הוא גורם סיכון בנהיגה, נמצא כי הסיכון בנהיגה לאחר צריכת אלכוהול ולשתיינים כרונים גבוה הרבה יותר. Sheth וחב\, בדומה לחוקרים אחרים, מצאו כי שיעור הנהגים עם כפיון שהיו מעורבים בתאונות דרכים (ת"ד) קטלניות הוא 0.2% בהשוואה ל-30% תאונות כאלו שיוחסו למשתמשים באלכוהול (2). לעומת זאת, שיעור הנהגים עם כפיון שהיו מעורבים במכלול תאונות הדרכים בארה\\ב ללא התייחסות לשאלה אם התאונות היו עקב התקף כפיון, היה כפול מזה של כלל אוכלוסיית הנהגים (3). בדומה לכלל האוכלוסייה, גם נהגים עם כפיון מעורבים בתאונות בעיקר בשל טעות אנוש. בעבודות רבות נמצא כי הסיכון להיות מעורב בת"ד כנהג חולה כפיון אינו שונה מזה של נהג הלוקה במחלה כרונית, כמו מחלת לב וסוכרת, או של אוכלוסיית גברים צעירים ללא כפיון שנחשבת גם היא לאוכלוסיית סיכון לתאונות דרכים. 

רישוי נהיגה לחולי כפיון
רוב ארצות המערב מתירות נהיגה לחולי כפיון אם הם "מאוזנים" (חופשיים מהתקפים). משך התקופה הנדרש מנהג עם כפיון להיות חופשי מהתקפים (להלן הפוגה), שונה ממדינה למדינה. קביעת משך ההפוגה מצריכה שיקול של מידת ההיענות של החולה לטיפול התרופתי, הקפדתו להגיע לביקורת רפואית, השימוש בהווה באלכוהול או בסמים, קיום מום מוחי מולד או נרכש, הפרעות מטבליות, ריבוי התקפים לאחר תקופת הפוגה ארוכה, תאונות קודמות שנגרמו בשל התקפים ותיעוד של נהיגה לא זהירה בעבר (4). מבין המשתנים שנמנו לעיל, משך ההפוגה מהתקפים נחשב למנבא הטוב ביותר למידת הסיכון לת"ד בשל התקף (5). יש לציין שהמידע המדעי המצוי לגבי המשך האופטימלי של תקופת ההפוגה די מוגבל, ורק בעבודה אחת נמצא שלאחר הפוגה של 12-6 חודשים ירד באופן משמעותי הסיכון לת"ד בהתקף. מחקר זה לא סיפק מידע על הפרוגנוזה של ההתקפים לאחר תקופת ההפוגה וגם לא עסק בסוגיה של הקשיים הכרוכים באיסור נהיגה לתקופה האמורה. מחברי המחקר העריכו כי ציות קפדני לאיסור נהיגה של 12 חודשים עשוי למנוע 80% מכלל ת"ד הקשורות בפרכוסים, אבל הכללתו על ציבור הנהגים עם כפיון תמנע נהיגה לתקופה זו ממחצית הנהגים עם כפיון שלא היו צפויים להיות מעורבים בת"ד בשל התקף כפיון (5).
בארה\\ב משך ההפוגה הנדרש במדינותיה השונות הוא 12-3 חודשים, ו-3 חודשים היא התקופה המומלצת על ידי האיגודים האמריקאיים לנוירולוגיה ולאפילפסיה וכן על ידי ה-Epilepsy Foundation. מובן מאליו שככל שמשך ההפוגה הנדרש יהיה קצר יותר, כך תהיה ההיענות של החולים להוראות הרשויות לנהיגה טובה יותר. אכן, אי ציות להוראות אלו שכיח עד לשיעור של 50% מן החולים שאינם מדווחים לרשויות על מחלת הכפיון שבה הם לוקים (6). קיצור זמן האיסור לנהיגה מוריד את הסיכון הצפוי בשל השפעתו החיובית על שיעור הדיווח. כאשר השוו את שיעור התאונות במדינת אריזונה במהלך 3 שנים לאחר הפוגה של 3 חודשים לעומת שנה, נמצא שלא היה הבדל משמעותי במספר התאונות שאירעו בשל התקף כפיון בין 2 זרועות המחקר בתקופת המעקב (7). לא נמצא גם שוני במספר הנהגים שנהרגו כתוצאה מת"ד כאשר ההפוגה הייתה קצרה (3 חודשים) או ממושכת (12-6 חודשים) (2). בארץ נדרשים הפוגה של
6 חודשים ומציאותו של תרשים EEG תקין. הפוגה קצרה יותר עשויה להידרש בחולים עם התקפים ליליים בלבד או לאלו אם התקפים סמוך לשעת היקיצה.

חובת הדיווח החלה על הרופא
מכלל 50 המדינות בפדרציה של ארה\\ב, רק ב-6 חלה על הרופא חובה לדווח את פרטיהם האישיים של חולים הלוקים בכפיון (8). רוב הרופאים מסתייגים מקיומה של הוראה זו בשל החשש מכך שהחולים יימנעו מלפנות לרופא, וכך גם לא יטופלו או שימעיטו לדווח על התקפים, והטיפול בהם יהיה לפיכך שגוי. בארץ אחוז הרופאים המדווחים נמוך הרבה יותר. הדיווח אומנם העלה את מספר החולים הידועים לרשויות, אולם לא הפחית את שיעור תאונות דרכים באוכלוסייה זו, ולא תרם לבטיחות הציבור (9). על הרופא מוטלת החובה להביא לידיעת החולה מה הוא חייב לעשות לפי החוק, כאשר רצונו לנהוג ברכב מנועי, וכן להביא בפניו את הסיכונים שהוא מסתכן בהם, ואת מידת הסיכון לאחרים הכרוך בעובדה שהוא נוהג. מומלץ שהרופא יתעד בפרוטרוט את ההנחיות שהוא נתן לחולה בגיליונו הרפואי, ואף יידע את החולה באשר לסיכונים לו ולאחרים כאשר הוא נוהג, וירשום זאת בגיליון. רישום זה, שהוא רישום רפואי לכל דבר, עשוי להגן על הרופא מפני תביעות משפטיות אפשריות (10). מתברר, לפי סקר שנערך בבית חולים אזורי בבריטניה שכלל 56 מבוגרים עם התקף כפיון ראשון בחייהם, 95 רופאים כלליים (GP) ו-82 נוירולוגים, שרק 21% מכלל החולים קיבלו הסבר וייעוץ נכון על ההגבלות החוקיות לנהיגה במקרה הפרטי שלהם (11).
בארץ יכולים חולים ורופאים המעוניינים בהסברים בנושא זה לעשות שימוש באתרי האינטרנט של האגודה ישראלית לאפילפסיה, אי"ל (www.epilepsy.org.il), או בזה של ה-Epilepsy Foundation (www.epilepsyfoundation.org).
אם כי קיים חשש (מוצדק) של הנהגים מכך שחברות ביטוח עלולות לסרב לבטח אותם או עלולות לגבות פרמיות גבוהות במיוחד, יש להמליץ לחולים ולעודד אותם לדווח בנאמנות על מחלתם לחברות הביטוח כדי שהמבטח לא יתכחש לחובת הפיצוי בעת הצורך בטיעון שהמידע שנמסר אינו נכון. 

נהיגה במהלך הפסקה של הטיפול התרופתי או שינוי במשטר התרופתי
בבוא העת להפסיק טיפול, עלינו כרופאים מטפלים לעשות כל מאמץ שהוראותינו להפסקה הדרגתית של הטיפול על ידי ירידה איטית במנת האחזקה היומית, ימולאו בקפדנות. עדיף לדעתנו שהורדת המינון עד להפסקתו המוחלטת תתמשך 6 חודשים בכל חולה כפיון, ועל אחת כמה וכמה בחולי כפיון הרשאים לנהוג (12). יש צורך להסביר ולהדגיש שכל שינוי במינון התרופות או שינוי במגוון התרופות, כמו הורדה הדרגתית של אחת ועלייה הדרגתית של אחרת, כרוכים בסיכון מוגבר להתקפים גם במהלך נהיגה.
סוגיית הנהיגה במהלך התקופה של הפחתת המינון עד הפסקתו שנויה במחלוקת. אנו בדומה לאחרים, נוהגים לייעץ למטופלינו להימנע מנהיגה במהלך תקופה זו (4). אין חובתו של החולה או הרופא לדווח לרשויות על הפחתה/שינוי במינון התרופתי או הפסקת טיפול, למעט כאשר הוא נזקק לחידוש רישיונו, כך בארץ וגם בארה\\ב. אם אירע התקף במהלך התקופה הזו, על החולה, כמו כל אזרח, לדווח על כך למשרד הרישוי, וכן לדווח כאשר חל שינוי פתאומי במצב בריאותו. רישיונו של הנהג הלוקה בכפיון יישלל, קרוב לוודאי, ויותר לו לנהוג לאחר 12-6 חודשים של חופש מהתקפים. במדינות מסוימות בארה\\ב חולים כאלו נדרשים לתקופות קצרות יותר של הפוגה בהשוואה לזו הנדרשת שם בחולי כפיון אחרים.
בארץ, בניגוד לתקנה הקובעת כי נדרשים 6 חודשי הפוגה מהתקפים כדי שנהג חולה כפיון יוכל לנהוג, נהג רכב ציבורי (אוטובוס או מונית) נדרש להפוגה של 5 שנים. תקנות התעבורה בארץ אינן מתייחסות (למיטב ידיעתי) באופן מיוחד לנהגי רכב מסחרי, כמו משאיות כבדות, אולם בארה\\ב, שהיא תת-יבשת רחבת ידיים, משאיות כבדות הן חלק מתשתית חיי המסחר, ונהגים עם כפיון שעיסוקם כרוך בנהיגה ממדינה למדינה (Interstate) אינם רשאים לנהוג אלא לאחר הפוגה של 10 שנים, גם אם הם נוטלים תרופות נוגדות כפיון. נהג משאית שמסלולה בין-מדינתי, אשר לקה בהתקף יחיד מסוג Unprovoked Seizure, רשאי לנהוג רק לאחר 5 שנות הפוגה. הדרישות הללו נחשבות על ידי רבים כקיצוניות מעט, ולכן נערכת בעצם ימים אלו הערכה מחדש על ידי צוותי מומחים וועדות פדרליות.

סיכום
כפי שעולה מסקירה קצרה זו, קיימות סוגיות לא מעטות שמצריכות מחקרים נוספים, הרהור מחדש והערכה עדכנית, מאחר שהנתונים הקיימים נאספו ברובם בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת. מאז הצטבר מידע עדכני יותר על מידת הסיכון בנהיגה לחולי כפיון, הוכנסו לשימוש מספר גדול של תרופות חדשות בעלות סיכון מופחת להכהיית ההכרה בהשוואה לתרופות הוותיקות, קיימים נתונים חדשים באשר למידת הציות התרופתי ותיעודן של ת"ד שבהן מעורבים חולי כפיון או מחלות כרוניות אחרות נעשה יעיל וזמין יותר, בעיקר בשל ההתקדמות שחלה ביכולת המחשוב.
אין ספק, כי יש לשאוף להנחיות אופטימליות באשר לרישוי לנהיגה ללוקים בכפיון כדי להבטיח את שלומם ושלום זולתם תוך כיבוד זכותו הבסיסית של הנהג חולה הכפיון, ככל אדם, לעצמאות ולאיכות החיים שהנהיגה מאפשרת.
עבודות מחקר עתידיות מצריכות הגדרה מדויקת של שיטות ומטרות המחקר כדי שזה יבוצע במרכזים רבים ככל האפשר, בצורה אחידה, ויכלול מספר רב של משתתפים תוך שימוש במאגרי מידע ממוחשבים. חובת הדיווח, בין שהיא מוטלת על החולה ובין שעל הרופא, מצריכה ללא ספק עדכונים ומחשבה נוספת לא רק לגבי מחלת הכפיון, אלא גם לגבי מצבי תחלואה רבים אחרים שבהם קיימת סכנה לנהג החולה ולסביבתו (13).

References
1. Gulliam F, Gilliam F, Kuzniecky R, et al. Patient-validated content of epilepsy-specific quality-of-life measurement. Epilepsia 1997;38:233–236
2. Sheth SG, Krauss G, Krumholz A, et al. Mortality in epilepsy: Driving fatalities vs. other causes of death in patients with epilepsy. Neurology 2004;63:1002–1007
3. Hansotia P, Broste SK. The effect of epilepsy or diabetes on the risk of automobile accidents. NEJM 1991;324:22–26
4. American Academy of Neurology, American Epilepsy Society, Epilepsy Foundation of America. Consensus statements, sample statutory provisions, and model regulations regarding driver licensing and epilepsy. Epilepsia 1994;35:696–705
5. Krauss GK, Krumholz A, Carter RC, et al. Risk factors for seizure-related motor vehicle crashes in patients with epilepsy. Neurology 1999;52:1324–1329
6. Dalrymple J, Appleby J. Cross sectional study of reporting of epileptic seizures to general practitioners. Br Med J 2000;320:94–97
7. Drazkowski JF, Fisher RS, Sirven JI, et al. Seizure-related motor vehicle crashes in Arizona before and after reducing the driving restriction from 12 to 3 months. Mayo Clin Proc 2003;78:819-825
8. Krauss GK, Ampaw L, Krumholz A. Individual state driving restrictions for people with epilepsy in the US. Neurology 2001;57:1780–1785
9. McLachlan RS, Starreveld E, Lee MA. Impact of mandatory physician reporting on accident risk in epilepsy. Epilepsia 2007;48:1500–1505
10. Krumholz A, Fisher RS, Lesser RP, et al. Driving and epilepsy: A review and reappraisal. JAMA 1991;265:622–626
11. Edmondstone WM. How do we manage the first seizure in adults? J Roy Coll Phys Lond 1995;29:289–294
12. Goldberg-Stern H, Glauser TA, Gadoth N. Withdrawal of anticonvulsive therapy : when, how and in which patient? Harefuah 1997;133:451-453
13. Krumholz A. Driving issues in epilepsy: past, present, and future. Epilepsy Currents 2009;9:31-35



LeftSide