זיהוי מוקדם של אמבליופיה

זיהוי מוקדם של אמבליופיה
פרופ' אברהם שפירר


מנהל יחידה למחלות עיניים בילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח\ שיבא, תל השומר

אמבליופיה בתרגומה מיוונית היא "עין עם ראייה עמומה". התיאור שלנו שעניינו "עין עצלה", איננו מבטא אל נכון את הבנתנו העכשווית של הפתופיזיולוגיה של המחלה. כידוע, באמבליופיה המוח הוא "עצל", שכן איננו מקבל ומעביר גירויי ראייה מהעין הבעייתית בעוד העין עצמה היא תקינה.
אמבליופיה הוא הגורם העיקרי לאובדן הראייה בילדים ובמבוגרים עד גיל 40 שנה, ושכיחותה באוכלוסייה מוערכת ב-2% עד 5%. מכאן מובנת החשיבות הרבה שיש ליחס לגילוי מוקדם של אמבליופיה, בגיל שבו המוח עדיין "פלסטי" ומאפשר בעזרת טיפול מתאים שיפור בקליטת גירויי הראייה.
בניגוד למבוגרים, אין הילדים מתלוננים על ליקוי ראייה, וזאת משום שחלקם עדיין בגיל פרה-ורבלי, ואילו האחרים כלל אינם יודעים כי ראייתם לקויה, שכן חדות ראייה זו - חד-עינית או דו-עינית - מלווה אותם מלידתם. אם ליקוי הראייה הינו דו-עיני הרי לעתים מגלים ההורים את ההפרעה עקב התקרבות הילד לאובייקטים, למשל לטלוויזיה. מצד שני, אם ליקוי הראייה הוא חד-עיני הרי גם רמז כזה לליקוי הראייה לא יהיה קיים. לעתים, גורם ליקוי הראייה לחוסר ריכוז של הילד ולהפרעות בכיתה היות והוא איננו מצליח לקרוא את הנכתב על הלוח ולעקוב אחר מהלך השיעור. לעתים, מסרב הילד לקרוא יותר מ-5 דקות או להכין שיעורים וזאת עקב היפרמטרופיה או אסטיגמטיזם משמעותיים ובלתי מתוקנים שגורמים לו לתופעות של אסטנופיה. הופעת פזילה יכולה לתת רמז חיצוני להתפתחות אמבליופיה, ובכך לזרז את הגעתו של הילד לבדיקת רופא העיניים.
בדיקות סינון (Screening) נרחבות של תינוקות וילדים עשויות לאתר את הילדים הבעייתיים. במספר מדינות מתבצעות בדיקות מעין אלו באופן שגרתי בגילאי 3 עד 5 שנים. בישראל, למשל, מתבצעת בדיקת חדות ראייה ראשונה בילדים בגיל 3 שנים ע"י אחות בטיפת חלב. שם נבדקת חדות הראייה באופן יזום בכל עין. בעקבות גילוי ליקוי בחדות הראייה או חוסר שיתוף פעולה של הילד, מופנה הילד לבדיקת רופא עיניים. בטוקיו, מקבל הביתה כל הורה לילד בן 3 שנים כרטיסים עם תמונות שעל הילד לזהות בכל עין ממרחק נתון מסוים. בכל מקרה שבו הילד נכשל בבדיקה, הוא מופנה לבדיקת עיניים מלאה.
את חדות הראייה ניתן למדוד בצורה ישירה או שניתן להעריכה בצורה עקיפה, וזאת ע"י אבחון קיומם של גורמים אמבליוגניים, כגון: הפרעות בתשבורת העיניים או פזילה. בעיה משמעותית באיתור גורם אמבליוגני היא שלא כל גורם אמבליוגני יגרום בהכרח לעין עצלה. איזו מידה של Ametropia יכולה להיחשב כאמבליוגנית? עבודות שונות מצביעות על ערכים שונים. ככלל, ניתן להגדיר כי סיכון להתפתחות אמבליופיה קיים כאשר יש היפרמטרופיה של יותר מ-3.5 דיופטריות או מיופיה של יותר מ-3 דיופטריות או אסטיגמטיזם של יותר מ-1 דיופטר או אנאיזומטרופיה של יותר מ-1.5 דיופטר או עכירות במדיה של יותר מ-1 מ"מ או פטוזיס שבו שפת העפעף רחוקה 1 מ"מ או פחות מהרפלקס הקורנלי (2,1). אסטיגמטיזם הוא ליקוי אופטי שכיח הגורם לאמבליופיה. אסטיגמטיזם הוא מצב שבו לקרנית (ולעתים רחוקות יותר לעדשה) יש קמירות שונה במישורים שונים. בשל כך תמונת העצם איננה מגיעה למוקד זהה במישורים השונים על הרשתית. בילדים יגרום הדבר לחוסר התפתחות תקינה של הראייה במישור המעוות יותר.
מובן שההחלטה על קיום סיכון לאמבליופיה עקב הפרעת רפרקציה תיפול באופן אינדיבידואלי לכל ילד בהתאם לגילו, לחדות הראייה שלו, לתפקוד הבינוקולרי שלו ועוד. מתן תיקון רפרקציה הולם בגיל מוקדם עשוי למנוע את התפתחות האמבליופיה אצל הילד בסבירות גבוהה מאוד. באופן דומה טיפול מוקדם בפזילה אם ע"י מתן משקפיים ואם בניתוח הפזילה - ימנעו התפתחות עין עצלה. תיקון הפטוזיס או הוצאת הירוד יהיו צעד בכיוון מניעת האמבליופיה.
מתברר כי אבחון בעיית ראייה בגיל 3 שנים עלול להיות מאוחר מדי במקרים מסוימים, וכי אמבליופיה בגיל זה עשויה להיות בלתי הפיכה, למשל: באנאיזומטרופיה קיצונית (היפרמטרופיה גבוהה או מיופיה גבוהה או אסטיגמטיזם גבוה בעין אחת) או בירוד מולד. לכן, יש מקומות שבהם יוזמים בדיקה של ילדים בגיל צעיר יותר, אלו ילדים פרה-ורבליים. בחיפה, למשל (3), מתבצעת בדיקה לפזילה ורפרקציה (לא ציקלופלגית) בגילאי שנה עד שנתיים וחצי. בדיקת פוטורפרקציה (4) נעשית במקומות שונים בעולם (כולל בישראל). בבדיקה זו מצלמים את עיני הילד ובהתבסס על הצילום ניתן לאבחן הפרעות רפרקציה, עכירויות במדיה או פזילה. שיטה נוספת היא של Automated Refraction. זוהי שיטה מהירה למדידת הרפרקציה בעזרת מכשיר רפרקציה אוטומטי, נייד או קבוע. באמצעות שיטות אלו אין בודקים ישירות את חדות הראייה אלא מנסים לאתר מצבים העלולים לסכן את התפתחות הראייה. אף ששיטות בדיקה אלו ניתנות לביצוע ללא אישונים מורחבים, הרי שתוצאות מדויקות יותר של הבדיקה מתקבלות לאחר שימוש בציקלופלגיה.
בעבודה שביצענו במספר תחנות טיפת חלב, בדקנו את יעילות שיטת Teller כאמצעי לאבחון ישיר של ליקויי ראייה (5). בשיטה זו מציגים לפני התינוק או הילד הנבדק לוח. על הלוח מצד ימין (או שמאל) מצויר ריבוע שבו פסים של שחור ולבן לסירוגין, ואילו בצדו הנגדי יש ריבוע בעל צבע ברקע אפור הומוגני. כל ילד (וגם חיות) יפנה את מבטו אל הריבוע המפוספס, זאת כל עוד הוא הבחין בו. הבודק מסמן לעצמו את חדות הראייה המתאימה לאותו רוחב פס. בהדרגה, מציגים לוחות נוספים שבהם נמצאים פסים בעלי רוחב קטן יותר. כאשר הפס הוא ברוחב קטן יותר מכושר הרזולוציה של עין הנבדק, לא יראה אותו הילד ולא יסתכל עליו אלא יפנה את מבטו באקראי ל-2 צדי הלוח. בעבודתנו בדקנו 1,114 תינוקות וילדים בגילים 6 עד 36 חודשים. ניתן היה להדגים את יעילות השיטה הנ"ל כבדיקת סינון לגילוי ליקויי ראייה בגיל הרך, אולם הטמעת השיטה בטיפות החלב נתקלה בקשיים.
ניתן לומר כי אין שיטת בדיקה סטנדרטית של חדות הראייה לילדים שאינם מדברים, ואנו עדין בחיפוש אחר שיטה מהירה פשוטה וזולה לזיהוי ליקויי ראייה מוקדם בחיי הילד עם מעט טעויות של False Positive ו-False Negative. עם זאת, גם אם תימצא בדיקת סריקה יעילה, עדיין לא ברור אם היא תהיה טובה כמו בדיקה רגילה אצל רופא עיניים.
בדיקת הסינון המוקדמת ביותר למעשה מתבצעת במחלקות היונקים בארץ. מיד לאחר הלידה, כחלק מבדיקת היילוד, נעשית בדיקת ה-Red Reflex בעיני התינוק. קבלת רפלקס אדום במפתח האישון עשויה לשלול מצבים המצריכים טיפול רפואי מוקדם, כגון: ירוד מולד או גידולים תוך-עיניים. תוצאה של False Positive עשויה להתקבל בתינוקות שלהם עיניים עם פיגמנטציה כהה.
מומלץ לבדוק בגיל 4 עד 6 חודשים תינוקות שלהם הורים או אחאים הסובלים מפזילה או עין עצלה או הפרעות רפרקציה קשות. זאת משום העובדה כי ליקויים אלו נפוצים יותר במשפחות, למרות שההולכה הגנטית של ליקויים אלו איננה ידועה במדויק. נמצא, למשל, כי שילוב של סיפור משפחתי של פזילה עם היפרמטרופיה מעלה מאוד את הסיכון של הצאצאים לפתח עין עצלה.
תינוקות ללא סיפור משפחתי של ליקוי ראייה מומלץ לבדוק בסביבות גיל שנה. הסיבה שניתן לדחות את הבדיקה לגיל זה (ואולי אף מאוחר יותר) נובעת מ-2 סיבות:
1. שכיחות הפרעות הרפרקציה בתינוקות במהלך השנה הראשונה לחייהם היא גבוהה ביותר - עד ל-40% בסדרות שונות. הפרעות אלו עשויות לעבור שיפור ספונטני עם גדילת הילד ברוב המקרים. למשל, אסטיגמטיזם נמדד בקרב 42% מהתינוקות בגיל חצי שנה, ואילו שיעור גבוה זה ירד ל-15% בגיל שנה. היפרמטרופיה של יותר מ-2 דיופטריות נצפתה בקרב 80% מהיילודים ויותר מ-4 דיופטריות בקרב 25% מהיילודים. שיעורים אלו של היפרמטרופיה ירדו ל-5% ול-3% בהתאמה בגיל שנה.
2. מערכת הראייה בתינוקות היא בלתי בשלה בעליל. חוסר הבשלות של מערכת הראייה גורמת לראייה מטושטשת הרבה מעבר לטשטוש הנובע למשל מאסטיגמטיזם. לפיכך, התפתחות האמבליופיה בתינוקות תבוא לידי ביטוי רק לאחר התפתחות הראייה לרמה כזאת שתוכל להיות מעוכבת באופן משמעותי ע"י הפרעת הרפרקציה. מצב זה קורה כנראה רק לאחר גיל שנה, ואם ההפרעה אינה משמעותית, נראה שניתן לחכות אף לגיל מאוחר יותר. כלומר, ניתן להמתין עם מתן תיקון רפרקציה לגיל מאוחר יותר גם בגלל הכושר של מערכת הראייה לפענח את גירויי הראייה וגם בגלל האפשרות של שיפור עצמוני באסטיגמטיזם או ברוחק הראייה. לעתים מיופיה בגיל הרך תימדד בטעות עקב אקומודציה מוגזמת של התינוק בגיל זה, וזאת למרות מדידה המתבצעת תחת ציקלופלגיה.
עם זאת, יש לביצוע בדיקת הרפרקציה בגיל שנה חשיבות באבחון מצבים קיצוניים המצריכים טיפול מוקדם. למשל, קוצר ראייה גבוה (במיוחד חד-עיני) מצריך מתן תיקון רפרקציה ו/או טיפול באמבליופיה כבר בגיל שנה או אף קודם. מציאת אסטיגמטיזם גבוהה בגיל צעיר לא בהכרח תצריך מתן משקפיים באופן מיידי, אולם תעורר את תשומת לבו של הרופא לאפשרות קיומה של בעיה ומכך למעקב קרוב אחר הרפרקציה בעתיד בילד זה.
לאימות חשיבות בדיקות סינון מוקדמות נערכה בדיקה של 3,490 ילדים: מחציתם נבדקו בגיל 8, 12, 18, 25, 31 ו-37 חודשים, ומחציתם נבדקו בגיל 3 שנים (קבוצת הביקורת). בכולם נבדקה חדות הראייה בגיל 7.5 שנים. בקבוצת הבדיקה המוקדמת נמצאה אמבליופיה בשיעור של 0.6% לעומת אמבליופיה בשיעור 1.8% בקבוצת הביקורת (6). בעבודה זו נמצא כי ילדים בקבוצת הביקורת היו בסיכון גבוה פי 4 לפתח חדות ראייה גרועה מ-0.3 מאשר הילדים בקבוצה של גילוי מוקדם. כמו כן שיפור נוסף בחדות הראייה אצל הילדים בקבוצת הביקורת לא היה שכיח.
 עקרונות הטיפול בעין עצלה מתבססים על טיפול בגורם הבעיה וכמו כן על עידוד המוח להשתמש בעין החלשה. אילוץ המוח להשתמש בעין העצלה יכול להיעשות:
1. בסגירות של העין הטובה.
2. בשימוש באטרופין לטשטוש הראייה בעין הטובה.
יתרון השיטה הראשונה הוא במצבים שבהם חדות הראייה בעין החלשה ירוד מאוד, שאז עדיין יעדיף הילד להשתמש בעין הטובה למרות טשטושה באטרופין. באמבליופיה בעלת חומרה בינונית לא נמצא הבדל בין 2 שיטות הטיפול הנ"ל (7). חדות הראייה השתפרה ב-3 שורות לפחות או הייתה טובה יותר מ-6/9 בעין העצלה ב-86% מהילדים בקבוצת הסגירות וב-83% מהילדים בקבוצת האטרופין.
יש מספר שיטות מקובלות ל"סגירת" העין הטובה, למשל: יש הממליצים על סגירה של "שבוע לשנה": בגיל שנה סגירה מלאה של העין למשך שבוע וביקורת אחר כך, וכך בגיל שנתיים - שבועיים סגירה וכו\. יש הממליצים על סגירת עין למשך מספר שעות במשך היום ועד יום שלם. בעבודה שפרסמה קבוצת המחקר למחלות עיניים בילדים (PEDIG) נמצא כי בגילאים 3 עד 7 שנים באמבליופיה עם חומרה בינונית לא היה הבדל בין שיעור סגירות שעמד על שעתיים ביום או 6 שעות ביום וזאת בתנאי שתוך כדי הסגירה בוצעה שעה אחת של פעילות ראייתית לקרוב ע"י הילד (8).
דגש מיוחד יש לשים על בדיקה מוקדמת של תינוקות הנולדים להורים הסובלים מעין עצלה וזאת בגלל הסיכוי הגבוה יותר להופעת אמבליופיה אצל צאצאיהם. באופן דומה יש לבדוק מוקדם ככל האפשר יילודים במשפחות שבהן קיימות מחלות, כגון: יירוד מולד, רטינובלסטומה או מחלות גנטיות או מטבוליות או ילדים עם הפרעה התפתחותית או עם מחלות נוירולוגיות או מחלות סיסטמיות המלוות בליקויים עיניים. למותר לציין בדיקה של פגים המתקיימת כיום בצורה מבוקרת בפגיות.
קיימת התקדמות בטכנולוגיה לביצוע בדיקות סינון לחדות הראייה בילדים, אולם יש לקבוע סטנדרטים אחידים לאיתור הגורמים האמבליוגניים כך שאבחון ילדים עם הפרעות ראייה יהיה מדויק יותר.

References
1.    Abrahamsson M, Fabian G, Andersson AK, et al. A longitudinal study of a population based sample of astigmatic children. I. Refraction and  amblyopia. Acta Ophthalmol (Copenh) 1990;68:428–434
2.    Donahue SP, Arnold RW, Ruben JB, for the AAPOS Vision Screening Committee. Preschool Vision Screening: What Should We Be Detecting and How Should We Report It? Uniform Guidelines for Reporting Results of Preschool Vision Screening Studies. J AAPOS 2003;7:314-316
3.    Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, et al. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 2000;4:194-199
4.    Erdurmus M, Yagci R, Karadag R, et al. A comparison of photorefraction and retinoscopy in children. J AAPOS 2007;11:606-611
5.    Spierer A, Royzman Z, Chetrit A, et al. Vision screening of preverbal children with Teller acuity cards. Ophthalmology 1999;106(4):849-854
6.    Williams C, Northstone K, Harrad RA, et al, ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. Br Med J 2002;324(7353):1549-1553
7.    Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2005;123(2):149-157
8. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2003;121(5):603-611


LeftSide