גילוי ביתי מוקדם של CNV משני ל-AMD

גילוי ביתי מוקדם של CNV משני ל-AMD
ד"ר מיכאל ויסבורד1, ד"ר יאיר מנור2, פרופ' ענת לבנשטיין3


1מחלקת עיניים, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב
2חברת נוטל ויז\יון, תל אביב
3מנהלת מחלקת עיניים, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב


מהפכת ה-Anti-Angiogenic Therapy הביאה בשורה גדולה לחולי AMD (Age-Related Macular Degeneration) נמ"ג. מחקרים חדשים מראים שטיפולים אלו מייצבים את חדות הראייה בכ-90% מהמקרים שבהם המחלה התקדמה לשלב הניאו-וסקולרי CNV (Choroidal Neovascularization), ומביאים לשיפור בחדות הראייה בכ-40%-30% ממקרים אלו (2,1). עם זאת, במרבית המקרים זמן גילוי המעבר מהשלב הלא-ניאו-וסקולרי לשלב הניאו-וסקולרי הוא מאוחר מדי. ואומנם, בזמן הופעת תסמינים (כגון: Metamorphopsia ,Scotoma או טשטוש ראייה), הנזק לרשתית מתקדם ובמקרים רבים כבר בלתי הפיך. על כן, קיים היגיון רב להניח שגילוי מוקדם יותר, כאשר חדות הראייה טובה יותר וגודל נגע ה-CNV קטן יותר, עשוי להביא לתוצאות טיפוליות טובות יותר, בפרט חדות ראייה אבסולוטית טובה יותר בסוף הטיפול.
מאחר שנגע CNV (במיוחד מהסוג הקלאסי) מתפתח במהירות רבה, גילוי מוקדם מצריך ניטור תכוף - פעם בשבוע ואף יותר - ומכאן הצורך באמצעי לניטור ביתי זמין למטופל. ואולם, כיום הכלי היחיד לניטור ביתי הוא לוח Amsler. בדיקה באמצעות לוח Amsler  היא פשוטה למדי, אך רגישות המבחן נמוכה מאוד, בעיקר בשל קיומם של מנגנוני פיצוי מוחיים, הקושי בקיבוע המבט ותופעות פסיכו-פיזיות נוספות, כגון Crowding Effect (6-8).
כדי להתגבר על מכשולים אלו פותח מבחן פרימטרי המבוסס על טכנולוגיית PHP (Preferential Hyperacuity Perimetry) שבו מוצגת סדרת גירויים חזותיים, וכל גירוי הוא רצף אנכי או אופקי של נקודות המוצג לזמן קצר על המסך. בכל גירוי כזה חלק מהנקודות מוסטות מעט כך שנוצרת תחושת עיוות מלאכותי הרוכב על פני קו ישר. משימתו של הנבדק היא לסמן את מיקום העיוות המלאכותי. זמן הצגת הגירוי קצר מזמן אתחול תנועת עיניים, כדי להבטיח הטלה של הגירוי במיקומים פריפריאליים ל-Fovea. כאשר הגירוי החזותי מוטל על פני חלק תקין של הרשתית, למטופל אין קושי להבחין בעיוות המלאכותי, ועל כן צפוי שהוא יסמן את מיקומו הנכון. המצב שונה כאשר הגירוי החזותי נופל על אזור נגוע של הרשתית: בנגע CNV, מיקומם של הפוטורצפטורים עשוי להשתנות בשל התפתחות בצקת תחת רקמת הרשתית או בתוכה. בשל כך, הצגה של גירוי חזותי על פני אזור כזה עשויה ליצור תחושת עיוות פתולוגית, נוסף על העיוות המלאכותי או אף במקומו. אם העיוות הפתולוגי (הנובע מקיום CNV) “גדול" באופן יחסי לעיוות המלאכותי, ייתכן שתשומת הלב החזותי של החולה תימשך לעיוות הפתולוגי בלבד, תוך התעלמות מהעיוות המלאכותי. כך, על ידי הצגה של עיוותים בגדלים שונים וניתוח השגיאות הנעשות בזמן המבחן ניתן בסופו של המבחן להקיש על גודל העיוות הפתולוגי. השוואת תוצאות אלה למידע נורמטיבי שהורכב מטסטים שנעשו על ידי חולי CNV וחולי Intermediate AMD מאפשרת לסווג את המבחן לאחת משתי אוכלוסיות אלו. מחקרים קודמים הראו כי מבחן פסיכו-פיזי זה יכול להבחין בין Intermediate AMD לבין CNV חדש ברגישות וספציפיות גבוהות (14-9).
בתחילה, טכנולוגיית ה-PHP מומשה במכשיר קליני (ForeseePHP, Notal Vision) המתאים לעבודה בסביבה מבוקרת במרפאה (תמונה 1). במכשיר זה נעשית הבדיקה בהדרכה ובליווי צמוד של טכנאי, שדואג לשמור על תנאים אופטימליים למבחן: מרחק קבוע ממסך התצוגה, בדיקת כל עין בנפרד, התאמת רפרקציה לנבדק, תאורת רקע נמוכה וכדומה. במכשיר זה הנבדק מגיב לגירויים החזותיים על ידי הצבעה על מסך מגע.



לאחרונה פותח מכשיר חדש בשם (Notal Vision, Ltd) ForeseeHome, המאפשר ניטור עצמי של המטופל בביתו, ללא צורך בהדרכת טכנאי (תמונה 2). לצורך התאמת המכשיר לשימוש ביתי נעשו מספר שינויים, הן ברמת החומרה והן ברמת התוכנה: כדי לאפשר אחסון נוח וניידות הוקטנו ממדיו הפיזיים של המכשיר. העבודה מול צג מחשב הוחלפה בעבודה מול מסך הטמון במשקף סגור, כך שיישמר מרחק קבוע בין העין הנבחנת לתצוגה, יישמרו תנאי תאורת הרקע, ותתאפשר בחינה של כל עין בנפרד (כך שהעין הלא נבדקת לא תקבל גירויים חזותיים בזמן בחינת העין הנבדקת). חיישנים לאורך גל אינפרה-אדום הוספו למכשיר כדי לוודא שתנוחת הראש מול המכשיר היא נכונה. בניגוד למכשיר המרפאה שבו המטופל מגיב לגירויים החזותיים באמצעות מגע על מסך מגע, במכשיר הביתי הנבדק מגיב באמצעות עכבר מחשב. כדי להבטיח קיבוע של המבט למרכז המסך, הצגת הגירוי הבא מתבצעת באופן יזום על ידי הנבדק, תוך החזרת סמן המחשב למרכז המסך (פעולה הדורשת תשומת לב חזותית גבוהה). המכשיר ידידותי ופשוט להפעלה ומותאם לשימוש באוכלוסייה מבוגרת. שינוי משמעותי נוסף בהשוואה למכשיר הקליני הוא האפשרות להתאמת המבחן ליכולות האישיות של כל נבדק: בתחילת המבחן ניתנים מספר גירויים לקביעת סף הרגישות של הנבדק, ובהמשך נסרקת המקולה באמצעות גירויים במשרעת מעט גבוהה מסף זה. נוסף על כך, המכשיר מזהה תגובות בלתי מכוונות של הנבדק (כמו תגובות מהירות מדי) ומנפה אותן מהבדיקה.



במחקר רב מרכזי אחרון, שבוצע במספר מרכזים בארץ ובארה"ב, נבדקה רגישותו (Sensitivity) וסגוליותו (Specificity) של המכשיר הביתי. סך המשתתפים במחקר זה היה 65 מטופלים עם Intermediate AMD ו-66 מטופלים עם CNV. נמצא שרמת דיוקו של המכשיר הביתי (המוגדרת כממוצע הרגישות והסגוליות) הייתה כ-85%-84%. רמת דיוק זו היא בת השוואה לרמת הדיוק של הגרסה הקלינית של המכשיר, כפי שנמצא במחקרים קודמים. יתר על כן, לא נמצאה תלות של רגישות המכשיר בסוג, במיקום או בגודל ה-CNV (51).
לסיכום, מכשיר ביתי לניטור עצמי תכוף של חולי AMD, המבוסס על טכנולוגיית PHP, הוא בעל רגישות וסגוליות גבוהים. מכשיר כזה יאפשר לזהות את המעבר מ-Intremediate AMD ל-AMD ניאו-וסקולרי בשלב מוקדם יותר, ובכך יקדים את הטיפול ב-CNV וישפר את תוצאותיו.

References
1.    Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. NEJM 2006;355:1432-1444
2.    Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. NEJM 2006;355:1419-1431
3.    Boyer DS, Antoszyk AN, Awh CC, et al. Subgroup analysis of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2007;114:246-252
4.    Kaiser PK, Brown DM, Zhang K, et al. Ranibizumab for predominantly classic neovascular age-related macular degeneration: subgroup analysis of first-year ANCHOR results. Am J Ophthalmol 2007;144:850-857
5.    MPSG. Five-year follow-up of fellow eyes of patients with age-related macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111:1189-1199
6.    Fine AM, Elman MJ, Ebert JE, et al. Earliest symptoms caused by neovascular membranes in the macula. Arch Ophthalmol 1986;104:513-514
7.    Achard OA, Safran AB, Duret FC, et al. Role of the completion phenomenon in the evaluation of Amsler grid results. Am J Ophthalmol 1995;120:322-329
8.    Zaidi FH, Cheong-Leen R, Gair EJ, et al. The Amsler chart is of doubtful value in retinal screening for early laser therapy of subretinal membranes. The West London Survey. Eye 2004;18:503-508
9.    Loewenstein A, Malach R, Goldstein M, et al. Replacing the Amsler grid: a new method for monitoring patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 2003;110:966-970
10.    Alster Y, Bressler NM, Bressler SB, et al. Preferential Hyperacuity Perimeter (PreView PHP) for detecting choroidal neovascularization study. Ophthalmology 2005;112:1758-1765
11.    Goldstein M, Loewenstein A, Barak A, et al. Results of a multicenter clinical trial to evaluate the preferential hyperacuity perimeter for detection of age-related macular degeneration. Retina 2005;25:296-303
12.    Kampmeier J, Zorn MM, Lang GK, et al. Comparison of Preferential Hyperacuity Perimeter (PHP) test and Amsler grid test in the diagnosis of different stages of age-related macular degeneration. Klin Monatsbl Augenheilkd
2006;223:752-756
13.    Klatt C, Sendtner P, Ponomareva L, et al. Diagnostics of metamorphopsia in retinal diseases of different origins. Ophthalmologe 2006;103:945-952
14.    Isaac DL, Avila MP, Cialdini AP. Comparison of the original Amsler grid with the preferential hyperacuity perimeter for detecting choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Arq Bras Oftalmol 2007;70:771-776
15.     Preferential Hyperacuity Perimeter (PHP) Research group. Towards earlier detection of CNV secondary to AMD: multicenter evaluation of a preferential hyperacuity perimeter designed as a home device. Accepted for publication, Retina 2009


LeftSide