התקדמות והחמרה בדליפת צואה בעקבות לידה

התקדמות והחמרה בדליפת צואה בעקבות לידה
ד"ר אילן זיו


מנהל המכון לאורו-גינקולוגיה, בית החולים אסותא ומכבי שירותי בריאות, תל אביב

Natural Progression of Anal Incontinence after Childbirth
Nordenstam J, Altman D, Brismar S, et al.
Int Urogynecol J 2009;20:1029-1035
היארעות דליפת צואה בנשים היא בתחום 44%-24% במחקרים שונים, בכל קבוצות הגיל. מדובר בבעיה המפחיתה משמעותית באיכות החיים עם פגיעה בכל תחום בחיי האישה, כולל פעילות חברתית, היגיינה אישית, מיניות והערכה עצמית. גורמי הסיכון המוכרים לנו היום להתפתחות דליפה כזו הם גיל, לידה לדנית, ניתוחים אגניים ומצבים נוירולוגיים וניווניים.
נזק ישיר לרצפת האגן, כמו קרע בשרירי הספינקטר האנלי בלידה, הנו גורם סיכון ישיר ומוגבר להתפתחות מצב זה, וכן נזק לעצב הפודנדל. נזקים כאלה יכולים לקרות, גלויים או נסתרים, ב-25% מן הנשים בלידתן הראשונה. כ-50% מן הנשים שבהן בוצע תיקון של נזק לספינקטר האנלי, יישארו עם נזק כלשהו, ויהיו סימפטומטיות עם דליפת גזים או צואה. קיים מידע על הבעיה בפרקי זמן קצרים מן הלידה, אך לא ברור היה מהו המצב לאחר שנים מן הלידה.

שיטה
המחקר היה פרוספקטיבי והחל בשנת 1995. במהלך תקופה זו דווח על התוצאות בתום 5 שנים מלידה לדנית ראשונה. 349 נשים בלידתן הראשונה נבדקו טרם-הלידה, וענו על קריטריוני ההכללה. 40 מהן עברו ניתוחים קיסריים בהמשך דרכן ונופו מן המחקר. נתונים ראשונים נלקחו במהלך היותן עדיין במחלקת היולדות, ושוב בתום 9 חודשים, 5 שנים ו-10 שנים. בכל המקרים נעשה שימוש בשאלון דליפת צואה בשפה השוודית שחובר על ידי איגוד הכירורגים הקולורקטלים השוודים, תוך התייחסות גם לתכיפות דליפת הצואה וגם לתדירותה.
אבחון נזקים לרצפת האגן בוצע מיד לאחר הלידה על ידי מיילדת ורופא, ותועד מיידית.

תוצאות
309 נשים נכללו בקבוצת המחקר בשנת 1995, 98% אותרו בהמשך לצורך מעקב, ו-246 (81%) השתתפו גם כעבור 10 שנים. ל-14% מהן היה קרע מדרגה 4-3 בלידתן הראשונה. 14% לא ילדו שוב, 80% דיווחו כי כל לידותיהן בהמשך היו לדניות בלבד, ו-13 נשים נופו מהמשך המעקב בשל ניתוחים קיסריים, כך שהדיווח בתום 10 שנים היה על 231 נשים.
טרם הלידה הייתה ל-7% מן הנשים תלונה הקשורה בדליפת צואה. בתום 9 חודשים מן הלידה התלוננו 27% מן הנשים על דליפה כזו, 33% בתום 5 שנים, ו-32% בתום 10 שנים. כשנבדקה רמת החומרה, נמצא כי רמת החומרה עלתה משמעותית בתשאול בתום 10 שנים, וכי נשים מקבוצת ה-14% שבהן היה קרע אנלי בלידה הראשונה, סבלו מדליפת צואה חמורה יותר.

מסקנות
המחברים מסיקים כי קרע בספינקטר האנלי בלידה ראשונה, עם ובלי לידות נוספות, הוא גורם סיכון משמעותי לדליפת צואה מתמשכת. המחברים מתמקדים מאוד בנזק שנוצר בלידה הראשונה לספינקטר האנלי, שכן מבחינתם הוא גורם הנזק העיקרי לדליפת הצואה. המחברים מדגישים כי למיטב ידיעתם הנובעת מן המידע שבידיהם, הסיכוי לנזק אנלי בלידות חוזרות הוא נמוך בהרבה לעומת הנזק בלידה הראשונה, ולכן התמקדו בבדיקת השוואה ללידה ראשונה.

הערות
מדובר במחקר לונגיטודינלי השוואתי שמעטים כמותו, ומכאן חשיבותו. המספרים המובאים כאן הם במסגרת אישוש של חשד מתמשך שמדובר במצב שהוא כמעט "מגפה", שקשור מאוד להליך של לידה לדנית ובעיקר ראשונה, שמעבר לכך היא בעיה שאין מדברים עליה.
בדומה למה שהתחולל בעבר, ובמידה מסוימת גם בהווה, בכל הקשור לדליפת שתן, כאן הבושה וחוסר הנעימות גבוהים עוד יותר, ורק מעט נשים "מעזות" לדווח על כך, הן לרופא והן לבן זוגן. הקונוטציה הכרוכה בדליפת צואה קשה בהרבה מזו הכרוכה בדליפת שתן, ולכן חובה על המערכת הרפואית שתפעל נמרצות להביא נשים לדווח על כך, ולהביא לפיתוח טיפולים יעילים יותר.
לא ברור עדיין אם קיימת שונות בין אזורי עולם שונים, ואין ביטחון כי ממצאים שנתקבלו בשוודיה אכן מאפיינים את המצב בישראל. גם במרפאות ייעודיות לרצפת האגן לא ניתן להתרשם ממספרים כל כך גדולים של נשים עם דליפת שתן, אך כאמור, יתכן ומדובר בהליך שמחייב את הסתגלותן של מטופלות לבוא ולדבר על כך.


LeftSide