ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה

ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה
ד“ר חנה זידנברג PhD, MNC, RN


אני מאמין
הגישה העולמית לבריאות נשים עברה שינוי ממיקוד במיילדות וגינקולוגיה לראייה רחבה של הטיפול בבעיות בריאות נשים על רצף בריאות-חולי ובמהלך כל מעגל החיים.
מחקרים מראים כי נשים מהוות את האוכלוסייה הגדולה ביותר המשתמשת והרוכשת שירותי בריאות. נשים סובלות ממצוקה נפשית על רקע גורמים שונים: ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. נשים מדווחות על מצב בריאותי ירוד ומבקרות יותר מגברים אצל הרופא.
מדור זה יעסוק בהבנה רחבה של גורמים שונים המשפיעים על בריאות נשים, מדיניות בריאות כלפי נשים, חידושים במחקר, גישות לבריאות נשים וטיפולים.
מבוא
גיל המעבר הוא נושא מרכזי בחיי החברה האנושית בזמננו. מספר הנשים הנמצאות בגיל זה גדל והולך. תקופה זו היא שיא בתפקוד, בניסיון ובקריירה של האישה המודרנית. תקופה זו היא תקופה שבה מתחוללים שינויים משפחתיים וחברתיים משמעותיים, כמו גם שינויים בדימוי הגוף והתחלת הופעתן של מחלות כרוניות אצל האישה ובמשפחתה.
הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מיידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם ((1.
שאלת השימוש בטיפול הורמונלי תחליפי היא שאלה חוזרת בשיח הרפואי והציבורי. כמעט כמו באופנה, יש תקופות שבהן כולם משתמשים בטיפול ויש תקופות אחרות שבהן מפסיקים את השימוש בגלל תוצאות מחקריות כאלה ואחרות.
המחקר של יוזמת נשים (Women’s Health Initiative) WHI בשנת 2002 מצא שנשים שטופלו בטיפול הורמונלי מסוים במשך שש שנים החל בגיל 64 או יותר, נמצאו בסיכון מוגבר מעט לחלות בסרטן השד, בשבץ מוחי ובהתקפי לב (2). ממצאים אלה יצרו סערה ציבורית באשר לבטיחות הטיפול ההורמונלי החליפי ויצרו חוסר ודאות בקרב הרופאים והמטופלות. רופאים שהמליצו למטופלות על טיפול הורמונלי חזרו בהם מהמלצתם (3). השאלות שעלו היו: האם להשתמש בטיפול הורמונלי חליפי בגיל המעבר ואחריו, או שלא? האם התועלת רבה מהסיכון? האם תוצאות המחקר על נשים בנות 64 הרבה שנים לאחר הפסקת הווסת ללא טיפול נכונות גם לגבי נשים בנות חמישים הנמצאות בגיל המעבר?
כדי להיכנס לסוגיה יוצגו בסקירה זו דברים מתוך ספרה של
ד“ר לואן בריזנדיין (4), פסיכולוגית ונוירולוגית שחקרה את השפעת ההורמונים על מוח האישה ובחנה את ההבדלים בין מוח הנשים למוח הגברים.
הגדרות
גיל המעבר, חידלון הווסת, מנופאוזה - מוגדר כשנה מיום הופעת הווסת האחרונה.
קדם-גיל המעבר - תקופה לפני חידלון הווסת אשר בה חלים שינויים במחזור הווסת וקיימים שינויים ברמות ההורמונים בדם.
פרוגסטרון - הורמון נקבי המופרש מהשחלה ותפקידו העיקרי שמירת ההיריון ברחם. יש לו תפקיד הגנתי בשמירה על רירית הרחם מפני סרטן.
אסטרוגן - הורמון המופרש מהשחלות ואחראי על מרב תסמיני הגיל. רמתו יורדת בגיל המעבר.
טסטוסטרון - נחשב כהורמון זכרי. רמתו בגברים גבוהה בהרבה מאשר בקרב נשים. יש לו תפקיד חשוב ביצירת החשק המיני.
השפעת ההורמונים על מוח האישה
ההורמונים הם חלק ממה שעושה את האישה לאישה. הם מהווים את הדלק המפעיל את מסלולי המוח הייחודיים למין, ומעצבים את ההתנהגות הנשית. אם כן, מה קורה למוח האישה בגיל המעבר כאשר כמות ה“דלק“ ההורמונלית פוחתת? התאים שתלויים בנוכחות אסטרוגן במוח מידלדלים תוך זמן קצר.
מחקרים הראו שאצל נשים אשר קיבלו טיפול באסטרוגן מיד לאחר כריתת שחלות, התפקוד המוחי והזיכרון נשמרו כפי שהיו לפני הניתוח, בעוד אצל נשים שלא התחילו בטיפול, הייתה ירידה בזיכרון המילולי. נמצא כי האסטרוגן מסייע להישרדות תאי המוח, לצמיחתם ולהתחדשותם. ההשפעה המגנה של האסטרוגן על המוח משפיעה גם על המיטוכונדריה ועל מרכזי האנרגייה של התאים בכלי הדם, בכלל, ובמוח, בפרט. אסטרוגן מסייע בשמירה על זרימת דם חזקה במוח. תהליך זה יכול להסביר את ההבדל בשכיחות של שיעורי השבץ הנמוכים בקרב נשים בריאות בתקופה של לפני גיל המעבר בהשוואה לגברים באותו הגיל.
במחקר שהשווה נשים לאחר גיל המעבר שטופלו באסטרוגן עם נשים שטופלו באינבו, בוצעה סריקה של המוח בעת שנתבקשו לבצע משימות המצריכות זיכרון. נמצא כי אלה שקיבלו אסטרוגן, היו דומות לאלה של נבדקות צעירות לפני גיל המעבר, בעוד באלה שלא קיבלו אסטרוגן, נצפתה תגובה כמו של נשים מבוגרות לאחר חידלון הווסת.
קדם-חידלון הווסת (גיל המעבר) הוא תקופה רגישה מבחינת האפשרות לדיכאון בקרב נשים. נמצא כי הדיכאון בקרב נשים בתקופת קדם-גיל המעבר גדול פי ארבעה עשר מהרגיל. הדיכאון יכול להופיע לפתע פתאום גם אצל נשים שלא חוו דיכאון מעולם. בתקופה זו רמת האסטרוגן יורדת ואיתה חלים שינויים של חומרים כימיים עצביים, כמו סרוטונין ודופמין, האחראים למצב רוח מרומם. רמה נמוכה של אסטרוגן עלולה לגרום לנטייה להתרגזות, לחוסר ריכוז מחשבתי, לעייפות, לגלי חום ולחוסר שינה. ההפרעות בשינה נובעות מגלי החום הנובעים מהמחסור באסטרוגן. בתקופת  קדם-חידלון הווסת מוח האישה מסתגל לרמות נמוכות של אסטרוגן בשל תהליך של ירידה הדרגתית בתפקוד השחלות. לעומת זאת, בקרב נשים שעברו כריתת רחם ושחלות, נכנסת האישה לגיל החידלון ללא כל הכנה. היעלמות של האסטרוגן והטסטוסטרון באופן פתאומי מעוררת תסמינים כדוגמת אנרגייה נמוכה, הערכה עצמית נמוכה, חשק מיני ירוד וכן שינויים במצב הרוח ובדפוסי השינה. הגוף והנפש עוברים מידה רבה של כאוס וצורך בהתארגנות מחודשת. ניתן למנוע תגובות אלה על ידי התחלת מתן של טיפול באסטרוגן מיד בשעות הראשונות לאחר הניתוח. יש הממליצים על התחלת מתן הטיפול עוד לפני הניתוח. הטיפול המוקדם חשוב במיוחד להגנה על תפקוד הזיכרון. לאחר הפסקת הווסת המוח מסתגל לרמה הנמוכה של אסטרוגן.
עד לא מזמן מיעט המדע להתייחס להפרשת הטסטוסטרון אצל נשים. רופאים חששו מרמות גבוהות של טסטוסטרון מחשש לתופעות זכריות אצל הנשים. בשנים האחרונות החלו מחקרים להוכיח את חשיבותו של הטסטוסטרון על מוח האישה ועל מיניותה. לטסטוסטרון יש חשיבות רבה בייצור החשק המיני. כמו האסטרוגן והפרוגסטרון, הפרשת הטסטוסטרון אף היא יורדת עם הגיל. עד גיל 50 מאבדות נשים רבות עד 70% מהטסטוסטרון בגופן. קיימת הקטנה בהפרשת הטסטוסטרון מהשחלה וכן מיותרת הכליה. כשתפוקת בלוטת יותרת הכליה יורדת, קיימת ירידה ברמת הטסטוסטרון בקרב שני המינים. כמות הטסטוסטרון שמייצרים גברים בבגרותם, גדולה פי 10 עד פי 100 מהכמות שמייצרות נשים. באופן ביולוגי, פרצי האסטרוגן, הפרוגסטרון והטסטוסטרון שנבעו בעבר מהשחלות והציפו את המוח, יורדים בצורה ניכרת בהפרשתם ובהשפעתם על המוח. לדעת
בריזנדיין (4), המפתח להחזרת החשק המיני לאישה הוא מתן טסטוסטרון חלופי.
המחקר של יוזמת נשים Women’s Health Initiative) WHI) בשנת 2002 מצא, שנשים שהתחילו את הטיפול באסטרוגן באיחור גדול מחמש-שש שנים לאחר הפסקת הווסת איבדו את האפשרות ליהנות מההשפעות המגנות של האסטרוגן על הלב, על המוח וכלי הדם. להתחלת טיפול בשלב מוקדם ככל האפשר יש חשיבות רבה על תפקוד המוח, הלב וכלי הדם. לדעת המדענים, הסיבה לעלייה הקלה בשבץ מוחי והתקפי לב שנמצאו במחקרים של WHI היא שנטילת התרופה החלה אצל נשים זמן רב לאחר הפסקת הווסת, זמן רב לאחר שכלי הדם כבר נסתמו והזדקנו.
לנוכח ממצאי המחקר של יוזמת נשים, WHI התעוררה מבוכה רבה בקרב הרופאים ונשאלו שאלות רבות: האם להתחיל טיפול הורמונלי תחליפי? איך לעשות זאת ומתי? האם לסיימו ומתי?
אזורים מסוימים במוח מזדקנים בקצב שונה אצל גברים בהשוואה לנשים. התכווצות המוח של הגבר עם ההזדקנות היא מהירה יותר מהתכווצות מוח האישה (5). הדבר נכון במיוחד לגבי אזור ההיפוקמפוס. נשים שעברו את גיל המעבר וקיבלו אסטרוגן היו פחות מדוכאות ויותר רהוטות מבחינת שפה ומחשבה מנשים שלא קיבלו טיפול ואף מגברים. נמצא שייתכן שהאסטרוגן מגן על חלקים מסוימים של המוח. אזורי המוח הקשורים לקבלת החלטות, שיפוט, ריכוז, עיבוד מילולי ומיומנות האזנה התכווצו פחות אצל נשים שקיבלו אסטרוגן. נמצא כי לטיפול ההורמונלי השפעות מטיבות על המוח. אצל נשים שמקבלות טיפול הורמונלי, זרימת הדם בהיפוקמפוס ובאזורי מוח הקשורים לזיכרון מילולי - גבוהה יותר. נשים אלה משיגות תוצאות טובות יותר במבחני זיכרון מילולי וחזותי בהשוואה לנשים שלא קיבלו טיפול הורמונלי.
לעומת זאת, בנשים שלא קיבלו אסטרוגן אותרה התכווצות גדולה יותר של כל אזורי המוח. ככל שהטיפול ההורמונלי היה ממושך יותר, כך היה לנשים יותר חומר אפור ונפח גדול יותר של תאי המוח.
נשים נבדלות זו מזו ואף שונות מהגברים. שונות זו מקשה על עריכת מחקרי השוואה בין המוחות. אחת מהדרכים לעקוף זאת היא לבדוק תאומים זהים. נמצא כי נשים שקיבלו טיפול הורמונלי תחליפי, השיגו תוצאות טובות יותר מאחיותיהן התאומות במבחני רהיטות מילולית וזיכרון. הירידה בתפקוד קוגניטיבי הייתה גבוהה ב-40% אצל אלה שלא קיבלו טיפול. נוסף על כך, קיימת חשיבות רבה למועד תחילת הטיפול ההורמונלי.
האם מומלץ לקחת טיפול הורמונלי לשימור הזיכרון ובמקביל להעלות את הסיכון לשבץ ולסרטן?
קיים הבדל עצום בהתבטאות גיל המעבר בין כלל הנשים, הן במגוון ובדרגת התסמינים והן בהשפעה הקלינית של החסר ההורמונלי. מסיבה זו ההתייחסות לאישה המנופאוזלית חייבת להיות
אישית (1). רוב הרופאים סבורים שההחלטה לטיפול הורמונלי תלויה בתסמיני גיל המעבר שיש לאישה. נמצא כי טיפול הורמונלי רציף באסטרוגן משפר את הריכוז המחשבתי ואת הזיכרון. נשאלת השאלה: כיצד מחליטים?
כיום, ה-FDA (מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית) ממליץ לנשים שיש להן תסמינים, ליטול הורמונים במינון הנמוך ביותר האפשרי. מדענים מניחים שבמתן מינונים נמוכים הסיכון לתופעות הנלוות לטיפול הוא קטן. נייר עמדה של הוועד המנהל של החברה הבין-לאומית לגיל המעבר (International Menopause Society) ממליץ לרופאים שלא לשנות את דרך התנהלותם בכל הקשור למתן טיפול הורמונלי בגיל המעבר, ולהמשיך טיפול לנשים שהטיפול מטיב איתן. מחקרים חדשים ממליצים למצוא לכל מטופלת את הדרך המתאימה לתסמינים שלה. נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (1), אף הוא ממליץ: “יש לטפל במינון הנמוך ביותר המתאים, ולא לשאוף למינון ‘נמוך’ או ‘גבוה’“. הנחיה זו נובעת מהעובדה שהמחקר של WHI בדק נשים שהיו מספר שנים לאחר גיל המעבר, ולכן הן לא נהנו מההשפעה המגנה של הטיפול באסטרוגן.
לדעתו של Loob (6), שימוש נכון ומושכל בהורמונים משקיט במידה רבה את הסיכון למחלות לב וכלי דם ולסרטן שד. שימוש נכון פירושו טיפול בהורמונים במינון נמוך ביותר, בנשים בריאות, שהופיעו אצלן תסמיני גיל המעבר. לדבריו, קיימת עדיפות לטיפול באסטרוגן בלבד ככל שהדבר אפשרי. כמו כן, השוק מציע היום מגוון רחב של טיפולים אלטרנטיביים שעשויים לסייע לטיפול בתסמינים, ביניהם פעילות גופנית, סויה, תזונה עתירה בחלבון, ויטמין E ו-B קומפלקס, דיקור סיני, דמיון מודרך וטיפול תרופתי נוגד דיכאון ממשפחת ה-SSRI שמעכבים באופן סלקטיבי ספיגה חוזרת של סרוטונין. לדעת האיגוד הישראלי למיילדות
וגינקולוגיה (1), אם הוחלט על טיפול הורמונלי, עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו. התחלת טיפול במועד קרוב למנופאוזה היא היעילה ביותר לטיפול בסימפטומים לסוגיהם, וכן למניעת אובדן עצם ושברים אוסטאופורוטיים ולמניעת אטרופיה של רקמת חיבור ואפיתל. להתחלת טיפול בתקופה זו יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב וכלי דם ועל התפקוד הקוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות. התחלה מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות.
השימוש בפרוגסטרון בטיפול ההורמונלי החלופי
הטיפול באסטרוגן בלבד מתאים לנשים שעברו כריתת רחם. נשים בריאות שיש להן רחם, צריכות לקבל טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון. לפרוגסטרון תפקיד חשוב במניעת סרטן רירית הרחם. השילוב של הפרוגסטרון מונע מהאסטרוגן ליצור את רירית הרחם העלולה ליצור תאים סרטניים. את הפרוגסטרון ניתן לקבל באמצעות גלולה משולבת עם אסטרוגן, כג’ל למריחה מקומית בנרתיק וכהתקן תוך-רחמי. הפרוגסטרון מנטרל במידה מסוימת את ההשפעה של האסטרוגן גם על המוח. לפיכך, ההשפעה של אסטרוגן על המוח כשהוא משולב בפרוגסטרון, שנויה במחלוקת. אישה שיכולה ליטול רק אסטרוגן יכולה ליהנות מהשפעת האסטרוגן על המוח במלואה. נשים שהטיפול בפרוגסטרון אינו מתאים להן, ויש להן רחם, יכולות לעבור הסרה של רירית הרחם וסקירות שנתיות באמצעות אולטרה-סאונד.
לאסטרוגן ולפרוגסטרון יש חשיבות בהתפתחות הקשרים המחברים בין אזורי המוח השונים ובשמירה על תקינותם. כשהמוח מזדקן והגוף מפסיק לתקן את החיבורים האלה, האישה מאבדת חומר לבן והמוח מעבד ושולח מידע לאט יותר. הסיכון להתפתחות אלצהיימר אצל נשים לאחר גיל המעבר גדול פי שלושה מאצל גברים. מחקרים מראים שאם מתחילים טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן בתחילת גיל המעבר כשתאי העצב בריאים, הסיכון לחלות באלצהיימר יורד. במקביל, נמצא שאין כל תועלת בטיפול, אם מתחילים אותו לאחר שהמחלה החלה להתפתח (7).
סיכום
לירידה ברמת הורמוני השחלה יש אפקט משמעותי על תפקוד רוב מערכות הגוף ועל הופעת סימפטומים אופייניים. כתוצאה מכך נגרמת פגיעה מיידית או מאוחרת בבריאות, באיכות החיים, בתוחלת החיים, פגיעה קשה בזיכרון ובתפקוד המיני. פגיעות אלה דורשת התייחסות, אבחון, תיעוד וטיפול. נוכחות תסמיני גיל המעבר שמשבשים את מהלך החיים הרגיל, יכולה לשמש כסמן להופעת מחלות כרוניות בעתיד. טיפול הורמונלי הוא חלק מרכזי בשיפור איכות החיים בתקופה זו. משום כך, בכל מצב של ירידה באיכות החיים על רקע תסמיני גיל המעבר מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי המתאים לאישה (1).
לדעתם של החוקרים, קיים חלון הזדמנויות שבו הטיפול לשימור בריאות האישה ומניעת שורה של מחלות הוא יעיל. אם הוחלט על טיפול הורמונלי, עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו. להתחלת טיפול סמוך להפסקת הווסת יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב וכלי דם, תפקוד קוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות. התחלה מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות ולשיפור איכות החיים.
References
1.    האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (2008) הגישה והטיפול באישה בגיל המעבר, ניר עמדה 9
2.    Rossouw JE, Anderson GL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators (2002) Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-333
3.    Hickey M, Davis SR, et al. Treatment of Menopausal Symtoms:What shall we do now? Lancet 2005;366:(9483):409-421
4.    בריזנדיין ל’. המוח הנשי. מטר, הוצאה לאור בע”מ, 2006. ת”ד: 17467, תל אביב 61174, נדפס בישראל 2008
5.    Kochunov PJ, Mangin, et al. Age-related Morphology trends of cortical slice. Hum Brain Mapp 2005;26(3):210-220
6.    Loob R. Appropiate use of hormones should alleviate concerns of cardiovascular and breast cancer risk. Maturittas
2005;51:(1):98-109
7.    Simpkins W. The Potential for Estrogens in Preventing Alzheimer’s Disease. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2009;2:31-49


LeftSide