מניעה וטיפול בפצעי לחץ

מניעה וטיפול בפצעי לחץ
ד“ר אביבה אבן זהב PhD, RN


אני מאמין
תזונה מאוזנת היא דרישה קיומית של האדם לשם השגת איכות חיים פיזית, נפשית וקוגניטיבית. בזמן מחלה יש לתזונה השפעה על כל מערכות הגוף. במצבים של תת-תזונה קיימת עלייה בסיבוכים ובתמותה, יש אשפוזים חוזרים, התפתחויות והחמרה של פצעים.
פצעים גורמים סבל לחולים, מעכבים תהליך ריפוי ושיקום, ומהווים נטל כלכלי.
מטרת מדור זה לספק עדכונים שוטפים, כולל הנחיות מקצועיות ומחקרים שונים בכל התחומים הקשורים לתזונה, חסר תזונתי, גורמי סיכון, מניעה והתערבות, פצעים חריפים וכרוניים, כאב ופצעים, תזונה ופצעים, מניעה וטיפול, בתקווה לעזור בשיפור הידע המקצועי.

מטרות
1. לזהות חולה בסיכון לפתח פצעי לחץ ולהבטיח נקיטת אמצעי מניעה.
2. לקבוע דרכי טיפול בפצעים ולמנוע סיבוכים לחולה.
הגדרות
1. פצע לחץ: פגיעה בשלמות העור עקב ליקוי באספקת חמצן לרקמות הנגרמת מגורמים חיצוניים וגורמים פנימיים.
2. גורמים חיצוניים: כוחות הנמצאים מחוץ לגוף ונוכוחותם עלולה להשפיע על הופעת פצעי לחץ.
• לחץ (Pressure) - דחיקה של רקמה רכה בין בליטה גרמית ומשטח חיצוני.
לחץ מקומי רציף הגדול מהלחץ הקפילרי העורקי (בסביבות 32 ממ“כ), גורם לחסימת כלי דם ולירידה באספקת החמצן לרקמות. הלחץ בתוך הרקמה אינו מתפזר באופן שווה. בד“כ הוא גדול יותר בסמוך לבליטה הגרמית ונמוך יותר באזור העור. לרקמת השריר העמוקה יותר צריכת חמצן גבוהה ביותר וזה יכול להסביר מדוע הנזק הרקמתי מתחיל לעתים קרובות ברקמות העמוקות ומתפשט לכיוון העור.
• גזירה (Shear) - מנגנון שבו שכבת רקמה נעה בכיוון אחד ושכבה אחרת נעה בכיוון הנגדי. עור צמוד למצעים ומשקל גוף בישיבה גורם לשלד להחליק כלפי מטה בתוך העור, הקפילרות נמתחות ומתעקלות, ובשל כך נגרמת ירידה ברמת החמצן ברקמות (היפוקסיה).
• חיכוך (Friction) - נוצר עקב התנגדות של שני משטחים הנעים אחד על פני השני ובשל כך נגרם שפשוף ושחיקה של האפידרמיס.
• רטיבות - עודף לחות הגורמת למסמוס העור, פגיעה בשלמותו ולחדירת זיהומים.
3. גורמים פנימיים (Intrinsic): כוחות מעוררים הקשורים במצב הבריאותי של המטופל והתורמים להיווצרות פצעי לחץ.
• הפרעה בתנועתיות ובניידות
• פגיעה נוירולוגית, מצב הכרה ירוד, ירידה קוגנטיבית, ירידה בתחושה
• חוסר שליטה בסוגרים
• חסר תזונתי - ירידה בחלבוני הגוף
• מחלות המביאות ליובש, לבצקות בעור או לבעיה באספקת דם, כגון: אי ספיקת לב, תת-פעילות בלוטת התריס, דהידרציה
• ירידה בתפקוד המערכת החיסונית
• תרופות - תרופות הרגעה גורמות לחוסר מודעות לשינויי תנוחה. סטרואידים גורמים פגיעה בעור ובריפוי פצעים
• שינויים בעור הנגרמים מחמת גיל - יובש בעור, שינויים בקולגן
4. סולם ע“ש נורטון: כלי מובנה לזיהוי חולים בסיכון לפתח פצעי לחץ.
נורטון נחשב לסולם יעיל בעל יכולת ניבוי גבוהה, קל ומהיר לביצוע.
שישה תחומים נבחנים בכלי: מצב פיזי, מצב מנטלי, ניידות, פעילויות יום-יומיות ושליטה בסוגרים (קיים סולם נורטון משופר בתוספת מדד תחושה). מקסימום ניקוד שאפשר לצבור בסולם זה הוא 20, ולכל מצב ניתן ניקוד מ-1 עד 4, לפי חומרתו.
ניקוד כולל הנמוך מ-16 בסולם זה, מצביע על כך שהמטופל נמצא בסיכון לפתח פצע לחץ. קיימות הנחיות לביצוע אומדן, למניעה ולטיפול.
מניעת היווצרות פצעי לחץ
א. אומדן הסיכון לפתח פצעי לחץ
אומדן רמת הסיכון של החולה לפתח פצעי לחץ באמצעות סולם נורטון, חייב להתבצע לכל מטופל המתקבל למחלקה תוך 24 שעות מקבלתו. יש לחזור ולבצע את האומדן מדי שבוע, בכל שינוי במצב החולה ובשחרור החולה.
יש לציין את כל המדדים באומדן ולסכמם לציון כולל.
טבלה 1: סולם נורטון
ציון    רמת סיכון לפתח פצעי לחץ
17-20    סיכון נמוך
13-16    סיכון בינוני
נמוך מ-13    סיכון גבוה

מטופל הנמצא ברמת סיכון בינונית ומעלה (ציון של מתחת ל-16), על האחות:
• להקפיד על שינויי תנוחה כל שעתיים.
• להקפיד להשתמש באביזרי עזר למניעת לחץ.
• לבצע מעקב יומי אחר מצב העור: סקרום, עקבים, טרוכנטרים, אישיום קרסול, אוזניים, סקפולות וכו‘. אם נמצא פצע לחץ, יש לטפל בהתאם למפורט בסעיף 5 - הנחיות לטיפול בפצע.
האחות תאתר גורמים חיצוניים המסייעים להתפתחות פצע לחץ: לחץ, חיכוך, גזירה ורטיבות ותפעל למניעתם.
האחות תזהה גורמים פנימיים התורמים להיווצרות פצע לחץ:
• רמת אלבומין בדם הנמוכה מ-3.5 גר‘, BMI<20
• רמת המוגלובין נמוכה מ-12mg%
• מצב תזונתי
• חסרים נוירולוגיים
• ירידה קוגניטיבית - התמצאות בזמן, מקום וסובבים
• שימוש בתרופות הרגעה וסטרואידים
• סוכרת ומחלות נוספות הגורמות להפרעה בזרימת הדם, כגון: אנמיה, אי ספיקת לב
האחות תתעד את ממצאיה בדיווח הסיעודי ובטופס אומדן הערכה וטיפול בפצעי לחץ. יש לתעד בזמן קבלה למחלקה, בשחרור מהמחלקה, בכל שינוי במצב החולה או במצב הפצע ולפחות אחת לשבוע במהלך האשפוז (נספח 1).
ב. הפחתת לחץ
1. העיקרון המרכזי במניעה הוא שחרור מגורמים חצוניים: לחץ, חיכוך, גזירה ורטיבות.
2. לכל חולה תיקבע תוכנית טיפול אישית לשינוי תנוחות וניוד.
כללי
• בהתאם למצב החולה יש לשנות תנוחה כל שעתיים. בעת שינוי התנוחה יש לבדוק את מצב העור.
• בכל שינוי תנוחה, יש להקפיד על שחרור מלחץ והגנה על האזורים הרגישים (אזורים החשופים לפתח פצע לחץ).
• אסור לעסות אזורים רגישים ואדומים. פעולת העיסוי גורמת ל“שבירת“ כלי הדם באזור.
• יש לתעד את שינוי התנוחה בטופס שינויי תנוחה כולל שעת השינוי והצד שעליו הושכב המטופל ולחתום בחתימה וחותמת.
בשכיבה
• עדיף להשכיב את החולה על הצדדים ולא על הגב.
• יש להימנע מהרמת מראשות המיטה לגובה מעל °30 במטרה לשחרר מגורמי לחץ באזור הסקרום (אם אין הוראת נגד רפואית).
• חולים בסיכון יש להשכיב על מזרונים המפחיתים לחץ (“ביצים“, אוויר, ג‘לי, ויסקוג‘ל, מים וכו‘).
בישיבה על כיסא גלגלים
• משך הישיבה לא יעלה על שעתיים. אלא אם כן ניתן לשנות תנוחה ע“י Push Up כל 20-15 דקות.
• יש לרפד את הכיסא בכרית שמתחתיה יונח קרש או כרית להפחתת לחץ.
בשימוש בציוד רפואי
• בעת שימוש בציוד רפואי יש להקפיד על שחרור מלחץ הנגרם ע“י הציוד, לדוגמה: קיבוע עירוי, קיבוע זונדה, משקפי חמצן, צווארון פילדלפיה, טובוס וכו‘. יש להקפיד ולהחליף נחיר באביזרים כמו זונדה, על פי ההנחיות, כדי לאפשר את שחרור הלחץ.
• שימוש באביזרים המסייעים ומגנים על העור, לדוגמה, מגני עקב ומגני מרפק מומלצים.
• אין להשתמש בגלגלי אוויר מנופחים לישיבה עקב העברת לחץ יתר לאזור המגע עם הגלגל והקטנת זרימת הדם.
ג. תזונה
לאיזון המצב התזונתי של החולה (חלבונים, קלוריות, ברזל, ויטמינים, אבץ וערך קלורי של המזון) חשיבות רבה לרמת סיכונו לפתח פצעי לחץ ו/או להחלים לאחר פיתוח פצעי הלחץ.
לכל חולה עם נורטן מתחת ל-16, אלבומין מתחת ל-3.5 גר‘ ו-BMI מתחת ל-20:
1. יש להזמין ייעוץ תזונתי.
2. יש להתחיל בכלכלה עשירה בחלבון וקלוריות (אם אין הוראת נגד):
• 1.5-1.25 גר‘ חלבון/1 ק“ג ליום
• 35-30 קלוריות/1 ק“ג ליום
יש לשקול מתן תוספים, כמו: Pertive, ויטמין C ואבץ (תקציר טיפול תזונתי - נספח 2).
ד. הדרכה
הדרכת החולה, בני משפחתו ו/או המטפלים בו, הינה חיונית להעלאת המודעות ולשיפור המיומנות לזיהוי גורמי סיכון, למניעה ולטיפול.
ה. תיעוד
האחיות תתעד את תוכנית ההתערבות בדיווח הסיעודי ובטופס האומדן (נספח 1).
עקרונות הטיפול בפצעי לחץ
טיפול בפצע לחץ מחייב גישה כוללנית:
קיים שוני בין מטופל למטופל ובין פצע לפצע גם כאשר מדובר באותה דרגה. השוני נובע מגיל המטופל, מצבו הרפואי, מצבו התזונתי ומטרת הטיפול.
1. פצע לחץ יכול לכאוב. יש לבצע אומדן כאב למטופל על פי נוהל אומדן כאב ולטפל בהתאם. לפני התחלת טיפול בהחלפת חבישה יש לשקול טיפול תרופתי למניעת הכאב.
2. החלפות מרובות של חבישות גורמות סבל ואי נוחות לחולה שיש לקחת בחשבון בבחירת חומר החבישה.
3. טיפול בפצע לחץ ייעשה תוך שמירה על כללי אספטיקה.
4. יש חשיבות רבה לרחצת החולה במקלחת ושטיפת הפצעים במים זורמים (פצעים מזוהמים רצוי לנקות לעתים קרובות).
5. שימוש בחומרים והחלפת החבישות ייעשה על פי הנחיות הספציפיות לכל חומר (נספח 3).
6. אומדן חוזר לגבי מצב הפצע והתגובה לטיפול, יתבצע בכל החלפת חבישה. רצוי שהערכה תיעשה ע“י אותו אדם. יש לתעד את האומדן החוזר בטופס אומדן, הערכה וטיפול בפצע לחץ.
לאחר קבלת החלטה על שיטת הטיפול יש להתמיד וליישם את הטיפול במשך שבעה ימים לפחות (אלא אם כן חלה החמרה, ואז יש לשנות את הטיפול מיד). אם לאחר שבעה ימים לא חל שיפור, או שחלה הרעה במצב הפצע או במצב החולה, יש לשקול שינוי בשיטת הטיפול.
חשוב! אין להשכיב או להושיב את החולה על הצד הפגוע, ויש למנוע לחץ או חיכוך מחומרי החבישה עצמם.
7. יש להבדיל בין פצע “נקי“ עם רקמת גרעין בריאה לבין פצע עם רקמה נמקית ופצע מזוהם.
הכללים לטיפול בסוגי הפצעים השונים
• פצע שחור-נמקי - הטרה אותו
• פצע צהוב - נקה אותו
• פצע אדום - הגן עליו
• פצע מפריש - הספג אותו
• פצע יבש - הרטב אותו
8. על חומרי החבישה להגיע לכל החללים בתוך הפצע, כק שיבוא במגע ישיר עם הרקמה.
9. בכל מקרה של שימוש בחבישה המיועדת ליותר מ-24 שעות יש לסמן על גבי החבישה את תאריך ההחלפה ולתעד ההחלפה בגיליון החולה.
10. עלות-תועלת בשימוש בחומרי חבישה.
עלות טיפול בפצע לחץ נגרמת מעלות ישירה (מחיר החבישה הראשונית ומשנית X תדירות החלפת החבישה, מחיר ניקוי הפצע, זמן אחות X תדירות החלפת החבישה) ומעלות עקיפה (סבל החולה, איבוד ימי עבודה, ימי אשפוז וניצול שירותי בריאות נוספים). מכאן החשיבות בבחירת הטיפול המתאים לטיפול בפצע.
11. פרוט לגבי סוגי חבישות ודרכי טיפול ניתן למצוא בנספח 3 (פרוטוקול לטיפול בפצע לחץ).
12. בקרה
• בקרה תקופתית - בנושא מניעה וטיפול בפצע לחץ תתבצע בבית החולים/מוסדות כל שלושה חודשים ובהתאם לממצאים לפתח תוכנית התערבות.
• טפסים לביצוע הבקרה בנספח 4 - טופס ניטור מניעה וטיפול (הטופס באתר מדיקל מדיה).






נספח 4: טופס ניטור מניעה וטיפול בפצעי לחץ

 

תאריך_____/_____/______ מחלקה _____________מס\הטופס___

 

מניעה

תשובה

הערות

1. החולה מוגדר כחולה סיעודי עפ"י:

החולה: _ מרותק _זקוק לעזרה ב–ADL __ חסר שליטה בסוגרים

2. לחולה בוצע אומדן נורטון בקבלה

 כן _ לא_

ציון נורטון: _____

3. בקבלת החולה קיימת התייחסות לשלמות העור

 כן_  לא_

 

4. לחולה פצעי לחץ בקבלתו לביה"ח

 כן_לא_

מס\ הפצעים ______  אין תיעוד

5. המקום שממנו התקבל החולה

בית__מוסד_מחלקה _ אין תיעוד

שם מחלקה/מוסד______________

6. רמת אלבומין בדם אחרונה של החולה

ערך_____ גר\

_ אין רמת אלבומין

7. החולה מקבל כלכלה מעושרת

 כן_לא_

פרט____________________________

8. נורטון החולה בשבוע הסקר

____________

 

9. משנים תנוחה לחולה

 כן_לא _ ל"ר

אם לא, צייני סיבה_________________

10. תיעוד שינוי תנוחה מדי 3 שעות בטופס הייעודי

 כן_לא _חלקי

חלקי –  יותר מ-3 שעות ביום לפני הסקר

11. החולה יורד מהמיטה מדי יום

 כן_ לא  חלקי _ ל"ר

חלקי – יורד, אך לא כל יום

לא – צייני סיבה__________________

12. תיעוד הורדת חולה מהמיטה בטופס ייעודי

 כן_לא_

מס\ השעות שבהן ישב החולה מחוץ למיטה ביום שלפני הסקר: ____שעות

לחולה עם פצעי לחץ

תשובה

הערות

13. פצע/י הלחץ התפתח/ו באשפוז במחלקה הנוכחית

 כן _ לא _ לא צויין

אם לא, היכן התפתח:_____________

14. קיים אומדן פצע/י הלחץ

 כן_לא _חלקי

חלקי – קיים אומדן חלקי

15. קיים תיעוד מעקב וטיפול לפחות אחת לשבוע

 כ_לא_ חלקי

אם לא, צייני תאריך תיעוד אחרון____

פירוט הפצעים

פצע מס\

מיקום הפצע

דרגה

הפרשה



טיפול

תדירות החלפת החבישה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               

 

שם מבצעת הבקרה_____________________

נספח 5: ניטור שינויי תנוחה לחולים

 

תאריך____/____/____ מחלקה:______________ אחות כללית:__________ משמרת: ערב/לילה

 

מס\ החולים הסיעודיים___________

הגד

מקור מידע

תשובה

לחולה בוצעו שינויי תנוחה מדי 3-2 שעות במהלך המשמרת

טופס שינוי תנוחה

_ כן.

_ חלקי (כל 4-3 שעות)

_ לא (יותר מ-4 שעות)

הסיבה לכך שלא בוצעו שינויי תנוחה

רשומה סיעודית

_ הוראת רופא

_ החולה מסרב

_ מצב קליני של חולה

_ אחר (פרטי)____________

לחולה בוצעו שינויי תנוחה מדי 3-2 שעות במהלך המשמרת

טופס שינוי תנוחה

_כן.

_חלקי (כל 4-3 שעות)

_ לא (יותר מ-4 שעות)

הסיבה לכך שלא בוצעו שינויי תנוחה

רשומה סיעודית

_ הוראת רופא

_ החולה מסרב

_מצב קליני של חולה

_אחר (פרטי)____________

לחולה בוצעו שינויי תנוחה מדי 3-2 שעות במהלך המשמרת

טופס שינוי תנוחה

_ כן.

_ חלקי (כל 4-3 שעות)

_ לא (יותר מ-4 שעות)

הסיבה לכך שלא בוצעו שינויי תנוחה

רשומה סיעודית

_ הוראת רופא

_ החולה מסרב

_ מצב קליני של חולה

_ אחר (פרטי)____________

לחולה בוצעו שינויי תנוחה מדי 3-2 שעות במהלך המשמרת

טופס שינוי תנוחה

_ כן.

_ חלקי (כל 4-3 שעות)

_לא (יותר מ-4 שעות)

הסיבה לכך שלא בוצעו שינויי תנוחה

רשומה סיעודית

_הוראת רופא

_ החולה מסרב

_ מצב קליני של חולה

_ אחר (פרטי)____________

לחולה בוצעו שינויי תנוחה מדי 3-2 שעות במהלך המשמרת

טופס שינוי תנוחה

_ כן.

_חלקי (כל 4-3 שעות)

_ לא (יותר מ-4 שעות)

הסיבה לכך שלא בוצעו שינויי תנוחה

רשומה סיעודית

_ הוראת רופא

 



LeftSide