|
את דני האוזר ממינסוטה קרוב לוודאי שאינכם מכירים אישית, אבל סיפורים מקומיים דומים לשלו כבר שמעתם. דני בן ה-13 אובחן בינואר השנה כחולה במחלת הודג\קין. הוא טופל במחזור כימותרפי ראשון מתוך שישה מתוכננים כמקובל במטרה לרפאו, אבל מיד אח"כ הפסיק להגיע לבית החולים. רופאו, שניסה בדאגה לאתרו, למד במהרה מדני כי "אני מאמין שהכימותרפיה תהרוג אותי", ומהוריו כי "מנימוקים דתיים אנחנו בוחרים בדרך אלטרנטיבית, \טבעית\ יותר, במטרה לרפאו". בצר לו, פנה הרופא לסעד משפטי על סעיף של הזנחה רפואית מצד ההורים. בית המשפט חייב את דני לשוב לטיפולים, מאחר ש"הרופאים הוכיחו כי סיכויי הריפוי שלו עם כימותרפיה עומדים על 90% ובלעדיה על 5% בלבד". בפסק הדין ציין בית המשפט כי "אם יוכח כי בעת היעדרו מטיפול מחלתו התקדמה, ולכן סיכויי הריפוי שלו פחתו, לא ייכפה עליו כל טיפול כימותרפי, אבל אם מחלתו נשארה בת ריפוי, אפילו יילקח מהוריו למשמורת, אף שהמדובר בהורים תומכים ואוהבים" (1).
וכך, מוגש לפנינו בשידור חי פרק בסדרת הריאליטי של הרפואה המשלימה/אלטרנטיבית מודל 2009 המציב כמה מהסוגיות המטרידות ביותר, אלה שבגללן לכולנו, אבל ל-כ-ו-ל-נ-ו, יש תגובה ויסצראלית:
• זכותו של הקטין על גופו, לעומת חבות ההגנה של הוריו לשלומו ולבריאותו (ע"ע ההתנגדות לחיסונים).
• היכולת לטפל באדם בניגוד לאמונתו, מתוך הנחה שאין אמונה זו משנה משהו בסיכויי החלמתו (ע"ע הנצחת "מודל המחלה" על פני "מודל האדם במרכז", אף על פי שמחקרים רבים מוכיחים בדיוק הפוך מההנחה הזו) (3,2).
• הבחירה ברפואה האלטרנטיבית כאלטרנטיבה או כחלופה לרפואה הקונבנציונלית ולא כמשלימה לה (ע"ע החשש מפני אובדן זמן יקר שבו אפשרי עדיין ריפוי והנהייה המסוכנת אחר מקסמי שווא).
• התפיסה של הרפואה האלטרנטיבית כ"טבעית" יותר (ולכן בטוחה יותר), לעומת הראייה של הרפואה הקונבנציונלית כ"מרעילה" (למרות שארס נחשים טבעי, אבל מסוכן, וטיפול כימי מסוכן אבל מציל חיים).
אכן דילמה. אבל דילמה זו רק מייצגת את הקונפליקט היום-יומי שמכיר כל רופא ילדים הניצב בפני חבות מקצועית, מצד אחד, הנובעת מחוק זכויות החולה (הדורש מהרופא לציין את כל האפשרויות הטיפוליות, ונגזר מכך שגם את הרפואה המשלימה) ובפני סכנת ההאשמה חלילה ברשלנות רפואית (ובמקרים מסוימים אף באחריות שילוחית) מצד שני, במקרה של הפניה או אי הפניה לרפואה המשלימה. במאמרם "רפואה משלימה ורפואת ילדים: ההיבט החוקי" מציעים כהן וקמפר (4), לפיכך, לענות על חמש שאלות יסוד בבואנו לדון במקרים כמו של דני:
1. האם המדובר בטיפול אלטרנטיבי הבא במקום הטיפול הקונבנציונלי במחלה מסכנת חיים?
2. האם הטיפול המשלים מרחיק את הילד מטיפול קונבנציונלי בצורה הפוגעת בסיכויי ריפויו לצמיתות?
3. האם הטיפול המשלים שנבחר ידוע כמסוכן או כבלתי יעיל?
4. האם כל הצדדים המעורבים הביעו את הסכמתם לאסטרטגיה הטיפולית האלטרנטיבית/משלימה?
5. האם ההחלטה לטפל בטיפול משלים הייתה מתקבלת גם על ידי רופא וחולה אחרים בנסיבות דומות?
מענה על השאלות הללו לטענת המחברים יהפוך כל דיון שכזה ברפואה המשלימה ל"אחראי מבחינה קלינית, הולם מבחינה מוסרית, ובר הגנה מבחינה משפטית" (לשון המחברים). אלגוריתם פשוט נוסף לייעוץ בנושא שילוב רפואה משלימה בפדיאטריה, המושתת על קווים מנחים של בטיחות ויעילות, נמצא במאמר של רנלה ופנקוני (5).
הרפואה המשלימה, אם כן, איננה רק עניין לכתבות צבע במגזינים של סוף שבוע, היא חיה ונושמת כאן ועכשיו. נייר עמדה של ההסתדרות הרפואית משנת 2002 לא זו בלבד שקובע כי "השימוש ברפואה משלימה על ידי הציבור היא עובדה קיימת שלא ניתן להתעלם ממנה" (סעיף 1) וכי "רופא יפעל לטובת המטופל בכל דרך שנראית לו, לרבות השימוש ברפואה משלימה" (סעיף 2), אלא אף ממליץ כי "יש לדאוג לחשיפת הרופאים לפרקי רפואה משלימה במהלך לימודי הרפואה ולימודי ההמשך כדי לאפשר להם מתן ייעוץ למטופליהם" (6). ואכן, מסקר שנערך בקרב חברי האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים ושפורסם ב-2004 עולה כי פחות מ-5% מרופאי הילדים חשו שיש להם מספיק ידע על רפואה משלימה, וכי 80% היו מעוניינים לרכוש ידע נוסף בעיקר בכל הקשור להתערבויות ביולוגיות (תזונה, צמחי מפרא, תוספים) (7).
על פי הערכות, בישראל לבדה כ-2,000,000 טיפולים בשנה (!) בשוק שנתי המוערך ב-1/2 מיליארד ש"ח. חיפוש המילים "רפואה משלימה" ו"ילדים" בגוגל יביא בפניכם עולם "תוכן" שיווקי ומסחרי מגמתי, מצד אחד, ועשיר בפורומים דיס-אינפורמטיביים, מצד שני. בעולם הווירטואלי של האינטרנט מתברר שהכל אפשרי: מרפאי סרטן בלחשים ומעמידי זקפה בכישופים (8). לא פלא אם כן, כי בוועידת הר"י ה-40 שנערכה בפברואר 2005 נקבעו החלטות נוספות ביחס לרפואה משלימה וביניהן, כי "רפואה יש רק אחת וכי רק רופאים רשאים לעסוק ברפואה על שיטותיה המגוונות" (סעיף 50), וכי "הוועידה קוראת לפיקוח חוקי על העוסקים ברפואה אלטרנטיבית" (סעיף 52). בעוד מאז החל מהלך מרוכז לבחינת הסדרת המקצועות העיקריים שברפואה המשלימה (הוקמה ועדה ייעודית לנושא במשרד הבריאות), אין בישראל ובמרבית מדינות העולם, נכון להיום, רגולציה מסודרת של שוק התוספים למיניהם ובכלל זה בקרה על איכותם. מאמר שפורסם החודש ב-NEJM הגדיר את המצב כרולטה (9). מובן, שמצב זה בלתי נסבל וחייב להשתנות מיידית.
סקר שנערך לאחרונה בארה"ב מצא כי אחד מכל 8 ילדים מתחת לגיל 17 נעזר ברפואה המשלימה בשנה האחרונה (גרף 1), וכי כצפוי, השימוש היה גבוה במיוחד במשפחות שבהן גם ההורים צורכים רפואה משלימה (10). סקר אחר מצא כי 27% מבני הנוער נוטלים תוספי תזונה למיניהם, וכי שיעור המשתמשים היה גבוה במיוחד בקרב נוטלי תרופות מרשם (11). הצירוף של היעדר רגולציה על מוצרים ושל נטילת תרופות ותוספים בו-זמנית, פעמים רבות ללא ידיעת הרופא, דהיינו מתכון בדוק לתאונות ולמצבי כמעט תאונה. ואכן, לא זו בלבד שלאחרונה החלו מספר גופים בין-לאומיים בקמפיין תודעתי המבקש מההורים לספר לרופאים על נטילת תוספים, אלא שהולכים ומתרבים המאמרים המלמדים גם את הרופאים עצמם על אינטראקציות אפשריות (12). ובכל זאת, לא הכל כמובן שחור בשילוב של רפואה משלימה ברפואת ילדים. קיימות הוכחות מחקריות ברורות המלמדות על הפוטנציאל הגלום בטיפול משלים, הניתן הן בשילוב עם הרפואה הקונבנציונלית והן כטיפול עצמאי במגוון מצבים ברפואת ילדים, לדוגמה: באונקולוגיה ובהמטואונקולוגיה (14,13), באלרגיה (15), בתסמונות כאב שונות (16) וביילודים (17), כמו גם את חוסר היעילות של חלק מהשיטות הפופולאריות יותר, כמו לדוגמא חומצות שומן אומגה-3 בילדים בריאים (18) ובכאלו עם הפרעות קשב וריכוז (19). נייר עמדה של האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים מפרט את שיטות הטיפול השונות, בצד סקירה והמלצות על דרכי ההתעדכנות בנושא טיפולים משלימים בפדיאטריה (20).
References
1. Court orders Minn. parents to treat son’s cancer. The Boston Globe, May16:2009;4
2. Rosenthal R. Experimenter and clinician effects in scientific inquiry and clinical practice. Prevention & Treatment 2002;5
3. Leykin Y, Derubeis RJ, Gallop R, et al. The relation of patients’ treatment preferences to outcome in a randomized clinical trial. Behavior Therapy 2007;38:209-217
4. Cohen M, Kemper KJ. Complementary therapies in pediatrics: A legal perspective. Pediatrics 2005;115:774-780
5 Renella R, Fanconi S. Decision-making in pediatrics: a practical algorithm to evaluate complementary and alternative medicine for children. European Journal of Pediatrics 2006;165:437–441
6. עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא רפואה משלימה 2002 http://www.ima.org.il/imahebnew/T1.asp?p=11&n=369
7. Kemper KJ, O\Connor KG. Pediatricians\ recommendations for complementary and alternative medical (CAM) therapies. Ambulatory Pediatrics 2004;4:482-487
8.. Schmidt K, Ernst E. Assessing websites on complementary and alternative medicine for cancer. Annals of Oncology 2004;15:733–742
9. Cohen PA. American roulette — Contaminated dietary supplements. NEJM 2009;361:1523-1525
10. Cam use in children. nccam.nih.gov/health/children/D383_BKG.pdf
11. Gardiner P, Buettner C, Davis RB, et al. Factors and common conditions associated with adolescent dietary supplement use: an analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). BMC Complementary and Alternative Medicine 2008;8:9
12 גולדשטיין ל\, אליאס מ\, ברקוביץ מ\, גוליק א\. על הסכנות הטמונות במשלב של תרופות וצמחי מרפא. הרפואה. 2006;145:670-676
13. Kelly KM. Bringing evidence to complementary and alternative medicine in children with cancer: Focus on nutrition-related therapies. Pediatric Blood Cancer 2008;50:490–493
14. Sencer SF, Kelly KM. Complementary and alternative therapies in pediatric oncology. Pediatric Clinics of North America 2007;54:1043–1060
15. Li XM. Complementary and alternative medicine in pediatric allergic disorders. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009;9:161-167
16. Gottschling S, Meyer S, Gribova I, et al. Laser acupuncture in children with headache: a double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Pain 2008;137:405-412
17. Gonzalez AP, Vasquez-Mendoza G, García-Vela A, et al. Weight gain in preterm infants following parent-administered Vimala massage: a randomized controlled trial. American Journal of Perinatology 2009;26:247-252
18. Kennedy DO, Jackson PA, Elliott JM, et al. Cognitive and mood effects of 8 weeks\ supplementation with 400 mg or 1000 mg of the omega-3 essential fatty acid docosahexaenoic acid (DHA) in healthy children aged 10-12 years. Nutritional neuroscience 2009;12:48-56
19. Raz R, Carasso RL, Yehuda S. The influence of short-chain essential fatty acids on children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a double-blind placebo-controlled study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2009;19:167-177
20. Kemper KJ, Vohra S, Walls R, and the Task Force on Complementary and Alternative Medicine and the Provisional Section on Complementary, Holistic, and Integrative Medicine. The use of complementary and alternative medicine in pediatrics. Pediatrics 2008;122;1374-1386
|