פצאיטיס נקרוטית בעקבות זיהום עם סטרפטוקוקוס מקבוצה A לאחר לפרוסקופיה אבחנתית

פצאיטיס נקרוטית בעקבות זיהום עם סטרפטוקוקוס מקבוצה A לאחר לפרוסקופיה אבחנתית
ד"ר מיכל קובו, פרופ' אברהם גולן


פצאיטיס נקרוטית הוא אחד הסיבוכים הקשים ביותר המופיעים בעקבות התערבות כירורגית, ומלווה בתחלואה ניכרת ואפילו בתמותה. סיבוך שכזה תואר גם אחרי לידה רגילה. מחברי פרשת המקרה מאנגליה מתארים הופעה של סיבוך כזה בעקבות לפרוסקופיה אבחנתית.
פרשת המקרה
אישה בת 33, בריאה בדרך כלל, פנתה למיון גינקולוגי בעקבות כאבי בטן עזים שהופיעו מזה כיממה בבטן המרכזית והתחתונה, ומלווים בארבע אפיזודות של הקאה. לא היו דמם לדני, סחרחורת או כאבי כתפיים. המטופלת נטלה בקביעות גלולות למניעת היריון. מחזור הווסת האחרון הופיע כשישה שבועות לפני פנייתה. היא עברה בעבר שלושה ניתוחים קיסריים, אפנדקטומיה ושתי לפרוטומיות נוספות (האחת בשל היריון חוץ-רחמי, והשנייה עקב תסביב שחלתי). בבדיקה גופנית שהיא עברה לחץ הדם היה 125/80mmHg, הדופק - 98 פעימות לדקה והחום - 37.20C. בדיקת השתן נמצאה תקינה, ותבחין ההיריון היה שלילי. בבדיקתה הפיזיקלית נמצאה רגישות בטנית ניכרת מלווה בסימני גירוי ציפקי. בשל חשד למעורבות שחלתית מימין, הוחלט לבצע לפרוסקופיה. הוכנסו שני טרוקרים: תת-טבורי ובבטן השמאלית התחתונה. בחלל הצפק הודגמו הידבקויות מרובות ואנדומטריוזיס דרגה 2. כמו כן הודגמו שתי שחלות במראה תקין, שארית חצוצרה תקינה ללא עדות להליך זיהומי או דלקתי וללא דימום. מיד לאחר הניתוח הוחל בטיפול אנטיביוטי רחב טווח, אף שלא הייתה עדות ברורה לדלקת. במקביל ניתן גם טיפול בדנזול. בהמשך, כיממה לאחר הניתוח, היה למטופלת חום של 380C. היא התלוננה על הפרשה מימית מאזור כניסת הטרוקר הטבורי. בדיקתה נמצאה תקינה ועל כן היא שוחררה לביתה לאחר יום נוסף, תוך שעליה להמשיך בטיפול האנטיביוטי וכן בטיפול במשככי כאבים. שבוע לאחר מכן שבה המטופלת והתלוננה על הקאות ושלשולים, על חום של 390C ועל כאבי בטן מפושטים המופיעים לסירוגין. בבדיקתה הגופנית נמצא, נוסף על החום הסיסטמי, טכיקרדיה של 95 פעימות לדקה. לחץ הדם היה 120/70mmHg. בבדיקת הבטן היה רושם לפריטוניטיס מפושטת מלווה בנפיחות קלה סביב הטבור. הוחל במתן נוזלים, אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך-ורידית ונוגדי כאבים. 12 שעות לאחר מכן, (ללא שינוי במצבה), הוחלט על פתיחת בטן חוקרת. בוצעה לפרוטומיה בחתך אורכי, שבמהלכה נצפה נוזל מוגלתי באזור כניסת הטרוקר הטבורי (בדופן הבטן). לא נצפה תהליך אבנורמלי תוך-בטני. דגימות נשלחו לבדיקת תרבית ולבדיקה היסטולוגית, ובוצעה סגירה של ה-Rectus Sheath עם Packing של הפצע הניתוחי. ביממה שלאחר הניתוח הופיע חום של 380C, מלווה ברגישות עורית ניכרת לכל מגע קל עד למרחק של כ-10 ס"מ מסביב לפצע הניתוח. בשל חשש לפצאיטיס בוצע ניתוח חוזר. במהלך ניתוח זה בוצעה הסרה (Debridement) של הפציה לאורך חלקו העליון של פצע הניתוח עד שהתקבלה רקמה בריאה. בבדיקת התרבית נתגלה צמיחה של GAS (Group A Streptococcus). בדיקה היסטולוגית של הרקמה שהוסרה העלתה שינויים נקרוטיים דלקתיים ויצירת אבצסים. חל שיפור ניכר במצב המטופלת, וריפוי משני חלקי של פצע הניתוח. שלושה שבועות לאחר הניתוח בוצעה סגירה ראשונית "מאוחרת" של פצע הניתוח. סגירה זו עברה ללא סיבוכים.
דיון
נקרוזיס מפושטת של הרקמה התת-עורית והפציה תוארה כבר ב-1871. פגיעה קלה בשלמות הרקמה יכולה להיות מקור כניסה לחיידקים, אך סיבוך זה תואר לרוב לאחר ניתוחים. פצאיטיס נקרוטית תוארה אצל נשים בעקבות ניתוחים דחופים ואלקטיביים, בגינקולוגיה ובמיילדות. יש להבדיל בין סיבוך זה לבין סיבוכים אחרים (קלים יותר), כגון צלוליטיס או אבצס בצלקת. על פי סוגי החיידקים הפולשים לרקמה מחלקים את הפצאיטיס הנקרוטית כך:
1. פולימיקרוביאלית, נגרמת לרוב משילוב של חיידקים אנאירוביים, כמו:
     Abnaerobes Peptostreptococci and Fcultative.
2. נגרמת על ידי החיידק (GAS) S. pyogenes.
3. נגרם לרוב על ידי  V. vulnificus בעקבות חשיפה לסביבה ימית.
האבחנה הקלינית משלבת לרוב כאב, נפיחות מקומית וחום. עם ההחמרה יופיעו סימנים נוספים של נקרוזיס עורי, קריפיטציות, נפיחות ובצקת, והידרדרות סיסטמית כללית. שכיחות הקריפיטציות, שהן סימן מאוחר בהתדרדרות המחלה, תוארה בכ-50% מהמקרים. התמותה הנלווית מגיעה לכ-7%-6%. גיל החולה, לחץ דם נמוך ובקטרמיה הם גורמי סיכון לתמותה על ידי החיידק GAS (Group A (Streptococcus. בדיקת אולטרה-סאונד, יכולה לעזור באבחנה באמצעות הדגמה של עיבוי העור, קולקציה של נוזל ברקמה העורית העמוקה, וממצאים היפראקוגניים המרמזים על בועיות. אמצעי דימות נוסף הוא MRI, המאפשר הדגמה ברורה של גבול הצטברות הנוזל בשכבת הפציה. זוהי שיטת הבחירה למיפוי גבולות הרקמות הנגועות. בדיקת CT מאפשרת הדגמה של הצטברות גז ברקמה. החיידק שבאופן קלאסי גורם להצטברות גז הוא C. perfingens, וניתן לבודדו ב-15%-5% מהמקרים.
לסיכום, סיבוך קשה זה, המכונה גם פגיעה מ"החיידק הטורף", יכול להופיע אחרי ניתוחים קשים ואפילו "קלים", וגורם לתחלואה ולתמותה גבוהים. המפתח לריפוי מהיר של החולה הוא אינדקס חשד גבוה וביצוע דברידמנט כירורגי מיידי.


LeftSide