ד"ר דבורה באומן

ד"ר דבורה באומן


מבוא
בגיל הנעורים ניתן למנוע את מרב הסיבות המביאות לתחלואה ותמותה, כגון: מחלות המועברות במגע מיני, הריונות בלתי רצויים, התמכרות לסמים, התאבדות, תאונות והשמנה.
חרף ממצאים אלו רק חלק מועט מן המתבגרים מקבלים הדרכה לאורח חיים בריא והתייחסות לגורמי סיכון אלו. מן הנתונים עולה שרק 39% מהמתבגרים מקבלים ייעוץ בנושא רפואה מונעת במסגרת ביקוריהם במרפאות או במסגרת פניות לביה"ח. במחקר אחר נמצא שלמרות שיעורן הגבוה של מתבגרות בסיכון (71%) רק כמחציתן (37%) דיווחו על קבלת הדרכה בנוגע לאורח חיים בריא ומין בטוח.
מטרת העבודה
ניסיון לבדוק את ההתייחסות, ההכשרה והניסיון של מתמחים במקצועות השונים: רפואת משפחה, ילדים וגינקולוגיה להתמודדות עם מתבגרים בנושאי רפואה מונעת.
שיטות וחומר
נבדקו מתמחים וסטז\רים במקצועות: רפואת משפחה, ילדים וגינקולוגיה אשר השתתפו בתוכנית הכשרה יומית באוניברסיטת Yale. בתחילת היום חולק שאלון המורכב מ-57 שאלות הדנות באספקטים שונים של בריאות כללית ומינית במתבגרים, כגון: שמירה על משקל נאות, הרגלי אכילה, מצב נפשי, שימוש בחומרים ממכרים, פעילות מינית, הגנה מפני מחלות המועברות במגע מיני, שמוש באמצעי מניעה, היריון בלתי רצוי, הפסקת היריון ועוד. הרופא נדרש להעריך את מידת הכשרתו וניסיונו ולענות על השאלה אם אלו תחומי עיסוק המתאימים לדרישות המקצוע.
תוצאות
נבחנו שאלונים של 87 רופאים: 36% מגינקולוגיה, 33% מרפואת משפחה ו-31% מרפואת ילדים. בכל התחומים בלט רוב נשי (63%), אך בעיקר במקצוע רפואת הנשים (80%).
• הערכה לגבי דרישות המקצוע: הרוב המכריע הסכים שיש חשיבות עליונה לשמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע לטיפול במתבגרים (~100%) כנ"ל לגבי הדרכה למניעת מחלות המועברות במגע מיני (~95%) ורישום אמצעי מניעה (~98%), אך לא כך לגבי רישום אמצעי מניעה דחופים
(Emergency Contraception) שהיה גבוה ביותר בקרב רופאי נשים - 96.8%, נמוך יותר אצל רופאי משפחה - 89.4%, ונמוך עוד יותר בקרב רופאי ילדים - 77.8%. במתן הדרכה על אפשרויות להפסקת היריון הובילו רופאי נשים (~100%), אחריהם רופאי משפחה (96.6%-79.3%), ולבסוף רופאי ילדים (84.6%-76.9%).
• בבדיקת מידת הכשרה להתמודדות עם נושאים נשאלים נמצא שרק בנושא מניעת מחלות המועברות במגע מיני העריכו הרוב (>90%) שיש להם מיומנות טובה. לעומת זאת, באשר לדיון בהפרעות אכילה הגינקולוגים דיווחו על הכשרה מספקת רק ב-38.7%. בהתמודדות עם נושא הניצול בכלל וניצול מיני בפרט נמצא שרק כ-58% מקרב רופאי הנשים העריכו שקיבלו הכשרה נאותה וכ~75% בשאר המקצועות. אומנם, 80% מרופאי הנשים חשו מיומנים מספיק כדי לדון באמצעי מניעה דחופים או בהפסקת היריון, אך לא כך (~40%) רופאי המשפחה והילדים.
• הניסיון של הרופאים דורג באופן הבא: רופאי ילדים דנים תמיד (100%) עם מטופליהן בנוגע למשקל תקין או להפרעות אכילה, לא כך הוא הדבר אצל רופאי נשים (58.1%). כולם ממעטים (46.2%-14.8%) להעלות את נושא הניצול הגופני או המיני. גם הדרכה למניעת היריון ודיון בהיריון בלתי רצוי לקה בחסר. אומנם מתן הדרכה על אמצעי מניעה קיימת בשגרה אצל רוב (85%-83.9%) רופאי הנשים והילדים, וכל (100%) רופאי המשפחה, אך דיון בנוגע לאמצעי מניעה דחופים והפסקת היריון שגור הרבה פחות אצל כולם (71%-25.9%).
כשתוצאות המחקר נבחנו ללא הכללת הסטז\רים, העיסוק בנושאי הדרכה מינית וניצול מיני פחת אף יותר.
סיכום
מטרת העבודה הייתה לבחון את התייחסות הרופאים, במקצועות השונים, לקידום בריאות כללית ומינית במתבגרים. הרופאים נדרשו להעריך את דרישות המקצוע שלהם, את ניסיונם ואת מידת ההכשרה שקיבלו עד כה, היות ומתבגרים לרוב משתדלים לדבוק ברופא אחד וביקוריהם מצומצמים לשלושה ענפי רפואה עיקריים: ילדים, משפחה ונשים. העבודה סקרה את הצרכים והחסרים של כל אחד מענפי רפואה אלו:
•    רופאי משפחה: נפגשים עם מרב המתבגרים, הם בעלי המוכנות המיטבית בנושא קידום בריאות במתבגרים, ללא הגבלת גיל או מגדר. מעבודות קודמות עולה שרופאי משפחה מטפלים ב-22% המתבגרים הצעירים
(14-11 שנים) ו-29% המתבגרים הבוגרים (21-18 שנים). היות והצרכים ותחומי העיסוק של המתבגרים משתנה עם הגיל, רופאי משפחה נדרשים לידע נרחב. במחקר הנוכחי הדגימו רופאי משפחה הכשרה וניסיון ברוב ההיבטים, אך יש צורך בשיפור הדרכה להתמודדות עם נושא ניצול כללי ומיני ועם הריונות בלתי רצויים.
•    רופאי ילדים: לעתים זהו הרופא היחיד המוכר למתבגר מאז היותו תינוק. אומנם רופאים אלו עוסקים רבות ברפואה מונעת, אך מהעבודה עולה שמיומנותם פחותה בכל הקשור לפעילות מינית, אמצעי מניעה והיריון בלתי רצוי. אולי בגלל תפיסת המקצוע כמתן טיפול בעיקר לילדים ופחות למתבגרים (הם מטפלים ב-41.2% מן המתבגרים הצעירים ורק ב-25% ממתבגרים מעל גיל 14 שנים). נראה שרופאים מתחום זה אינם מקבלים הכשרה מספקת לטיפול בבעיות המטרידות מתבגרים, ייתכן שבשל חשש מהצורך בבדיקה גינקולוגית כחלק מהערכה וטיפול. נוכח המלצות ACOG החדשות לבדיקת PAP רק 3 שנים לאחר תחילת פעילות מינית, אפשרות למתן אמצעי מניעה ללא בדיקה אגנית מקדימה וסקירה לכלמידיה באמצעות בדיקת שתן, יש לעודד רופאי ילדים לעסוק יותר בהדרכה למין מוגן ומתן אמצעי מניעה.
•    רופאי נשים: ממוקדים לרוב בטיפול בהפרעות גינקולוגיות, אולם המלצת ה-ACOG מ-2006 לתכנן ביקור העוסק בהדרכה לבריאות מינית בגילאי ההתבגרות המוקדמים, הוסיף למקצוע היבט נוסף של רפואה מונעת למתבגרות.
    באותו ביקור ראשון ממליץ ACOG לדון גם בנושאי בריאות כללית, כגון: הפרעות אכילה ושימוש בחומרים ממכרים. כדי לעמוד בדרישה זו, יש צורך בהרחבת ההכשרה לרופאי נשים.
•    לסיכום, בשלושת המקצועות המובילים של רפואה ראשונית יש לשפר את ההכשרה לטיפול במתבגרים. עבודה זו הצליחה לשים דגש מיוחד לכל מקצוע.
דיון
רופאי נשים ילדים ומשפחה הם נותני שירות ראשוני, ומהווים את נציג הבריאות העיקרי המטפל בפניות האוכלוסייה בכלל ומתבגרים בפרט.
מגיל מסוים (לרוב סביב תחילת פעילות מינית) רופאי נשים אמונים על בריאותן של מתבגרות ונשים צעירות, ולעתים יהיו הרופא היחיד שילווה אותן עד גיל שבו מתפתחות מחלות כלליות. אומנם, בגיל ההתבגרות הפניות השגורות קשורות למערכת הרבייה, אולם לעתים הפרעה זו מהווה סמן של בעיה רפואית נרחבת יותר. לדוגמה, נערה המגיעה עם אוליגומנוראה, אינה זקוקה רק ל"הסדר מחזור" עם גלולות, היות וייתכן שההפרעה נובעת מירידה במשקל על רקע הפרעת אכילה שהתפתחה בעקבות טראומה של ניצול מיני. אם נערה כזו לא תזכה להתייחסות ולבירור הולם, לא יתאפשר טיפול מלא והיא תהפוך לצרכנית שירותי רפואה כרונית (1).
התחקות אחר בעיות סבוכות דורשת יכולת דיון עם המתבגרת גם על נושאים הקשים למטפל. כישורי תקשורת אומנם מפותחים אצל כולם במידה זו או אחרת בהתאם למבנה האישיות, אך חשוב לזכור שניתן לשפרם באופן משמעותי על ידי הכשרה. בישראל מקיימת החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות סדנאות לשיפור מיומנויות תקשורת באמצעות מרכז לסימולציה רפואית (2).
במחקר זה המתמחים, בעיקר מתחום רפואת המשפחה, הדגימו הכשרה טובה בכל הנוגע לקידום בריאות במתבגרים כולל בריאות מינית. בארץ אומנם לא בוצע סקר דומה, אך התחושה היא שבנושא הדרכה לרפואה מונעת, בכלל, ומניעת היריון, שימוש באמצעי מניעה, במיוחד הדחופים, ומניעת מחלות המועברות במגע מיני, בפרט, אנו יכולים רק להתקנא בניסיונם של עמיתנו מעבר לים.
קיים צורך אמיתי לתוכנית לימודים מובנית במסגרת התמחות בענפי רפואה ראשונית, אשר תכשיר את הרופאים ליכולת התמודדות עם מתבגרים בנושאים חשובים אלו, ותבטיח את בריאותו ורווחתו של הדור הצעיר.
References
1.    Meltzer-Brody S, Leserman J, Zolnoun D, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2007;109(4):902-908
2.    Beyth Y, Hardoff D, Rom E, et al. A simulated patient-based program for training gynecologists in communication with adolescent girls presenting with gynecological problems. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22(2):79-84


LeftSide