נזק ראייתי במיילדות וגינקולוגיה

נזק ראייתי במיילדות וגינקולוגיה
עו"ד עדי ניב-יגודה


הקדמה ורקע כללי
אין חולק כי לרישום הרפואי משמעות רבה, הן מהבחינה הרפואית והן מהבחינה המשפטית. רישום שמטרתו לשמר את התנאים המדויקים של הסיטואציה הרפואית בזמן אמת או בסמוך לו, לצרכים רפואיים טהורים ולמקרה שבו יעלו חילוקי דעות עתידיים באשר לטיפול שניתן. על החשיבות הרבה שמייחס המשפט הישראלי לרשומה הרפואית בכלל ולרשומה הרפואית בגינקולוגיה ומיילדות בפרט, ניתן ללמוד, בין היתר, מחוק זכויות החולה (1), מתקנות בריאות העם (שמירת רשומות) (2), ומהפסיקה המגוונת.
כעת, ובהתייחס לחשיבות הרבה שמקנה המשפט הישראלי  לחובת הרישום הרפואי ושמירתו, עולה השאלה מה הדין ביחס לתביעה שבמסגרתה נמצא תיק רפואי הלוקה בחסר או באי דיוק, או שבמסגרתה רשומה שאבדה. השאלה מתייחסת גם לליקויים שבגינם נפגעת יכולתו של התובע להוכיח את מרכיבי עילת תביעתו.
תחילה, ובטרם נוכל לענות על שאלה זו, עלינו להתייחס לשני מרכיבים מרכזיים מתוך דיני הראיות:
1. נטל הבאת הראיות: מקום שבו ראיה מסוימת נמצאת ברשותו של צד לדיון המשפטי, עולה השאלה איזה צד נדרש להביא ולהציג את הראיה בפני בית המשפט. במשפט הישראלי, נטל הבאת הראיה יכול להשתנות, הוא ונסיבות העניין על פי דיני הראיות, כך שלעתים יידרש התובע להציג את הראיה, ובפעמים אחרות יעבור הנטל לנתבע.
2. נטל השכנוע: בבסיס נטל זה עומד הכלל העתיק "המוציא מחברו עליו הראיה". כלל, שבשונה מנטל הבאת הראיה, מטיל בתחילת המשפט את חובת השכנוע לפתחו של התובע. חובה שבמסגרתה נדרש התובע לשכנע את בית המשפט בצדקת טענותיו, שאם לא כן, תיפול תביעתו. כל זאת ובתנאי שהנתבע עמד בחובותיו החקוקות (כגון חוק זכויות החולה), ואין במעשיו או במחדליו כדי ליצור עמימות עובדתית ו/או משפטית, כפי שיוצג בהמשך.
    כעת, ובחזרה להשפעה שיש לליקויים ברשומה הרפואית על סיכויי התביעה, נקבע בפסקי דין רבים כי מקום שבו נוצרה אי ודאות, כזו שמקורה במעשיו או במחדליו של המטפל, יעבור נטל הוכחת העובדות השנויות במחלוקת אל כתפי הנתבע (3). העברה שההצדקה לה טמונה בהתנהגותו העוולתית של המטפל, ובאחריותו לליקוי שיצר נזק ראייתי. כאן גם המקום לציין, כי בפסיקותיו קובע בית המשפט שככל שהנזק הראייתי חובק את יסודות העוולה כולה, עשוי להתייתר הדיון המשפטי, כך שכף המאזניים נוטה לטובת התובע. אך עם זאת, וככל שהנזק הראייתי נוגע אך לנקודה ספציפית, יעבור נטל השכנוע לאותה נקודה ספציפית בלבד (4).
    נוכח האמור לעיל, אבקש בשלב זה להתייחס לשני מקרים שבמסגרתם דן בית המשפט בסוגים שונים של נזק ראייתי מתחום המיילדות וגינקולוגיה.
מקרה ראשון: ליקוי רישומי בעת מתן חיסון מסוג Anti-D 300Mcg (5)
מקרה זה עניינו בתביעתה של אישה שהייתה בהריונה השני, היריון שבמהלכו הייתה במעקב כמתחייב מכך שהיא בעלת סוג דם וגורם RH שלילי. נוכח זאת, ומתוך כוונה למזער משמעותית את הסיכון לריגוש המערכת החיסונית, קיבלה האם, בשתי הזדמנויות שונות, חיסון פסיבי מסוג Anti-D (החיסון הראשון ניתן לאם בשבוע 16 להריונה, לאחר שביצעה דיקור מי שפיר, בעוד שהחיסון הנוסף ניתן לאם בשבוע 28 להריונה, בעקבות בדיקת "קומבס", שתוצאתה הייתה שלילית). בשבוע 42 ילדה האם בן בריא, ואולם בבדיקת "קומבס" שנערכה לאם לאחר הלידה, נמצאה רמת נוגדנים גבוהה (1:64). נוכח תוצאת הבדיקה החל להתעורר אצל האם ספק באשר לסוג החיסון שקיבלה במהלך ההיריון. בבדיקה שנערכה לבקשת האם, נמצא שיש חוסר התאמה בין מספר האצווה שהוקלד בצורה ידנית בעת מתן החיסון, ובין שם היצרן (Chiron), כפי שנבחר מתוך רשימה. מקופת החולים נתקבלה התשובה שלהלן:
"התכשיר שבנדון מאצווה מס\ 0230029 - ייצור מתאריך 09.00, יעילותו - 09.02. התכשיר יובא ארצה ב-03.01 על ידי חברת "לוקסמבורג". המוצר הוא מתוצרת: Cangene Corp. Canada ולא מתוצרת Chiron, כמופיע בטעות בדף החיסון. לצערנו הטעות בהקלדת שם החברה בדף החיסון גרמה לעיכוב במציאת החברה המייצרת שאותרה לבסוף על פי מס\ אצווה". כמו כן, בירור שעשתה האם בחברת Chiron העלה שהחברה מעולם לא ייצרה חיסונים מסוג Anti-D.
נוכח האמור לעיל הגישה האם תביעה כנגד קופת החולים שבמסגרתה ניתן הטיפול, בהתבסס על הטענה שהחיסון שהוזרק לגופה לא היה מסוג Anti-D אלא חומר תרופתי אחר שמייצרת חברת Chiron. חומר שבעקבות רשלנות הנתבעת, קרי אי הקפדה על תיעוד רפואי ברור ומדויק, לא ניתן לדעת בוודאות מהו. התנהלות, שלטענת התובעת, גרמה לנזק ראייתי, כזה שמכוחו יש להעביר את נטל ההוכחה כי במהלך היריון בשבוע 28 הוזרק החומר הנכון, אל כתפי הנתבעת.
לבסוף, לאחר שמיעת העדים, בחינת הראיות ושקילת הטיעונים, החליטה השופטת לדחות את מרבית מטענותיה של התובעת, באומרה: "בכל הנוגע למהות התכשיר שהוזרק לתובעת נוכח האמור באישור החיסון, גרסתה של הנתבעת סבירה יותר מגרסת התובעת, ולפיכך דין התביעה בנושא זה להידחות... במקרה שלפניי עדיפה בעיניי האפשרות כי התובעת אכן נמנית על קבוצת הנשים הקטנה שבה, מסיבות לא ידועות, נוצר ריגוש למרות מתן החיסון".
עם זאת, ובהתייחס לטענה בדבר קיומו של נזק ראייתי, קבעה השופטת כי: "במצב הדברים שנוצר ובשל טעות זו, לא נותרה כל דרך לברר בדיעבד ובוודאות איזה תכשיר הוזרק לתובעת, אלא רק להניח הנחות ולשער השערות בסבירות כזו או אחרת, אך לא בוודאות...?איני מקבלת את טענת הנתבעת שלפיה טעותה של האחות היא טעות קלת ערך שאינה עולה כדי התרשלות. חובת הזהירות שהייתה מוטלת על האחות בכל הנוגע לתיעוד מדויק של פרטי החיסון, בפרט במצב שבו אין דרך אחרת לזהותו, הייתה גדולה במיוחד, והפרתה, גם אם בתום לב, הייתה בגדר רשלנות מובהקת. בגין הטעות בהקשת שם היצרן נגרמו לתובעת עגמת נפש, חרדה וטרחה לא מבוטלת בבירורים ובפניות. למותר לציין, כי גם אם מבחינת נטל ההוכחה במשפט אזרחי העדפתי את גרסת הנתבעת על פני גרסת התובעת, הרי שאין בכך משום קביעה ודאית, והתובעת היא שתיאלץ להמשיך לחיות עם הספק, שהוא תוצאת טעותה של האחות בהקשת הפרטים. סבורני כי בגין נזקים אלה זכאית התובעת לפיצוי".
בגין הנזקים הנ"ל פסקה השופטת ביום 24.1.2010 כי התובעת זכאית לפיצוי בסך 35,000 ₪.
מקרה שני: אי קיום בדיקות כבסיס להעברת נטל השכנוע (6)
לאחר שלוש שנות טיפולים בעקרות, הצליחה הגב\ מאיר להרות. ביום 17.2.1995 (בשבוע 31 להריונה) פנתה הגב\ מאיר לחדר מיון יולדות בבית החולים לאחר שחשה ברע. לאחר כמה בדיקות, שוחררה הגב\ מאיר לביתה. ביום 19.2.1995, כיומיים לאחר הביקור בבית החולים, פנתה גב\ מאיר אל הרופא המטפל בקופת החולים, וזאת בהתאם להנחיות השחרור. לטענתה של הגב\ מאיר, על אף תלונותיה על צירים, על נפיחות בכל הגוף ועוד, ד"ר לאור לא עשה דבר מעבר לאמירה שעליה להמתין לתוצאה של בדיקת תרבית שתן שמסרה יומיים קודם לכן. בנקודה זו אבקש לציין, כי בבית המשפט עלתה מחלוקת עובדתית נוכח טענתו של ד"ר לאור, כי פגישה זו כלל לא התקיימה. מחלוקת שלא הוכרעה מטעמים משפטיים, אך תוך כך שאילו הדבר היה נדרש היה מעדיף בית המשפט את עדותה של התובעת, על פני עדותו של ד"ר לאור.
באותו ערב, ולאחר שהמשיכה לחוש ברע, פנתה גב\ מאיר לבית החולים, שם נכתב בגיליון הקבלה, תחת הכותרת "תלונה עיקרית": "...רעלת, היפרדות שליה, IUFD”. בהמשך אף נכתב בתיק הרפואי: "לפני יומיים נבדקה המערערת בשל כאבי בטן תחתונה ונפיחות ושוחררה; המערערת פנתה לבית החולים, בין השאר, בשל התגברות הכאבים שהחלו בצהריים; המערערת הרגישה תנועות, לדבריה, כשעה לפני פנייתה לבית החולים; למערערת רגישות ניכרת בבטן תחתונה מרכזית ובבטן ימנית תחתונה; באולטרה-סאונד נמצא עובר ללא תנועות וללא דופק ושליה ללא סימני היפרדות; ייתכן שהמערערת סובלת מהתחלה של פראקלמפסיה קשה, או מהיפרדות שלייה".
הריונה של הגב\ מאיר הסתיים במותו הטרגי של העובר עקב היפרדות השליה, תוך שהיא סובלת גם מרעלת היריון.
נוכח האומר לעיל, הגישה הגב\ מאיר תביעה כנגד ד"ר לאור. תביעה שבמסגרתה נדונה, בין היתר, השאלה מתי החלה היפרדות השליה, ואם ניתן היה לאתר זאת במרפאה, אילו התייחס ד"ר לאור לטענות האישה, תוך ביצוע הבדיקות הנדרשות. בדיקות שאם היו מבוצעות, היו נותנות תמונה באשר למצב האישה והעובר.
בהתייחסו לאי קיום הבדיקות, קבע השופט כי: "אני סבור שעומדת למערערת הטענה בדבר "נזק ראייתי", שנגרם לה עקב אי קיום בדיקת בטנה של המערערת על ידי ד"ר לאור במרפאה. טענה זו גם מכריעה, לדעתי, את הכף לזכות המערערת, כפי שיובהר בסמוך. הלכה היא כי נזק ראייתי הנגרם על ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת על עובדות שהיה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע - לולא הנזק הראייתי שגרם - תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, שלגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע".
בהמשך פסק הדין הוסיף השופט וקבע: "אך העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרס לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרס גם על רשלנות בעלת אופי שונה, הגורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, שלוּ בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע".
לסיכום, נוכח מחדליו של הנתבע, נשללה מבית המשפט האפשרות לקבוע אם היה בתלונותיה של התובעת כדי להעיד על תהליך של היפרדות שליה, תהליך שבא לידי ביטוי בתלונותיה של התובעת עם פנייתה למרפאה. בשל כך, משנמנע הנתבע לבצע את הבדיקות הנדרשות, נגרם לתובעת נזק ראייתי משמעותי, נזק שמכוחו הועבר נטל השכנוע אל כתפי הנתבע להוכיח כי בעת שפנתה גב\ מאיר למרפאתו, לא הייתה שרויה בתהליך של היפרדות שליה. בית המשפט קבע כי נוכח ההתרשלות חייב ד"ר לאור לפצות את גב\ מאיר.
מסקנות
המכנה המשותף בשני המקרים שלעיל, כמו גם במקרים רבים נוספים, הוא חוסר הוודאות שנוצר בעובדות המקרה. חוסר וודאות שנובע ממעשה או ממחדל של הגורם המטפל, ובאופן שפוגע בהליך המשפטי, מגדיל את עלויות המשפט, ומקטין את הסיכוי לברר את העובדות לאשורן. לרוב, בעולם הרפואי מתקיים מאזן שלפיו המטופל עצמו אינו יודע את כל המידע, ובמקרים רבים אף אין לו דרך לגלות את הדברים, אם אלו לא נרשמו ותועדו בזמן אמת. זאת בעוד שבידי המטפל נמצאים כל הנתונים והעובדות של הטיפול שניתן. מאזן זה הוא שניצב בבסיס החריג לכלל - קרי, העברת נטל השכנוע לכתפי המטפל.
כמו כן, וכפי שראינו לעיל, מצד אחד הנזק הראייתי יכול להופיע במגוון אופנים, ובכלל זאת: רישום רפואי לקוי או שגוי, רישום רפואי חסר, רשומה רפואית שלא נשמרה, בדיקה רפואית שלא בוצעה במקום שנדרש היה לקיימה ועוד. מצד שני, תביעות ברשלנות רפואית בכלל, ותביעות בתחום המיילדות וגינקולוגיה בפרט, מוגשות שנים רבות לאחר מתן הטיפול או הלידה (תביעה בגין רשלנות רפואית שבוצעה בקטין תתיישן רק בהגיעו לגיל 25 שנה). שני הגורמים הללו הם שמדגישים ומעצימים את החשיבות המכרעת של תיעוד רפואי מלא ומהימן בתחום של מיילדות וגינקולוגיה, שהרי כפי שהתובע יתקשה להוכיח טענותיו בבית המשפט שנים רבות לאחר לידתו, כך גם יתקשה המטפל להוכיח שלא התרשל, אם נטל השכנוע יעבור אליו.
חשוב לזכור: רשומה רפואית מלאה ומדויקת משמשת בבית המשפט כמגן ולא כחרב!
References
1. חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996, פרק ה\: הרשומה הרפואית והמידע הרפואי
2. תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז, 1976
3. ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ\ מדינת ישראל ומשרד הבריאות, פ"ד נח(2), 535, 2004
4. ע"א 8151/98 שטרנברג נ. ד"ר צ\צ\יק, פ"ד נו (1) 539, 557-556, 2001
5. ת.א (פ"ת) 5759/06, דנה מזרחי נ\ מכבי שרותי בריאות, 2010
6. ע"א 9328/02 לאה מאיר נ\ ד"ר דן לאור וההסתדרות המדיצינית הדסה, פ"ד נח(5) 54, 2004


LeftSide