|
|
הנחיות קליניות של ה-National Stroke Association לבירור וטיפולים באירועים איסכמיים חולפים (TIA)
|
הנחיות קליניות של ה-National Stroke Association לבירור וטיפולים באירועים איסכמיים חולפים (TIA)
|
|
ד"ר גלעד יהלום, ד"ר דוד טנה
המרכז למניעה וטיפול בשבץ המוח, המחלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי עש שיבא, תל-השומר
|
|
|
|
|
לאחרונה פורסמו הנחיות קליניות עדכניות לגבי הבירור והטיפול של חולים עם אירוע איסכמי חולף (TIA). ההנחיות החדשות התפרסמו כתוצאה מכך שהטיפול בחולים עם TIA לא אחיד, וגברה ההכרה בצורך להערכה דחופה ומקיפה של חולים אלו. מטרת ההנחיות החדשות היא ליצור קו מנחה כולל, בלתי תלוי ומבוסס ראיות (1).
על-פי ממצאי הסקר הלאומי, מדי שנה מתאשפזים בישראל
כ-2,300 גברים ונשים בעקבות TIA, בעוד מספר המקרים הנוספים בישראל שאינם מתאשפזים אינו ברור, אך מוערך
בכ-2,000 נוספים. בחולים לאחר TIA קיים סיכון של למעלה מ-40% לאירוע מוחי, אוטם שריר הלב או מוות מסיבה וסקולרית בתוך 10 שנים. בשליש לערך מהמקרים העונים על ההגדרה המסורתית של TIA, ניתן להדגים למעשה אוטם מוחי טרי בבדיקת MRI מוח. מחקרים רבים מהשנים האחרונות מעלים כי קיים סיכון גבוה לאוטם מוחי לאחר TIA, ובמיוחד בימים הראשונים. ההנחיות החדשות מדגישות את החשיבות שבהתייחסות דחופה לחולים לאחר TIA, את הצורך להתחיל טיפול מניעתי מיידי ולקצר את הדרך להתערבות מהירה אם מתפתח אירוע מוחי. המלצות נבחרות מובאות להלן.
המלצות לבירור וטיפול ראשוני של TIA
צורך באשפוז: יש לשקול אשפוז באירוע של TIA אשר התרחש ב-48-24 השעות האחרונות, על מנת לאפשר זמינות לטיפול תרומבוליטי או אחר אם התסמינים חוזרים, ולהחיש טיפול למניעה שניונית.
כמו כן קיימת הנחיה לשקול אשפוז תוך שבוע מתחילת האירוע, במקרה של אירועי TIA חוזרים שתכיפותם מואצת (Cresendo TIAs), אירוע אשר נמשך למעלה משעה, אירועים בחולה עם היצרות קרוטידית סימפטומטית ידועה מעל 50%, אם קיים חשד לאירוע ממקור לבבי (לדוגמה, פרפור פרוזדורים), מצב
קרישיות-יתר או בנוכחות ציון על פי סולם להערכת סיכון לאחר TIA, המתאים לסיכון מוגבר לאירוע מוחי חוזר (רמה 4).
הערכה מרפאתית: דרושה הערכה של נוירולוג תוך 24-48 שעות מתחילת האירוע במסגרת מרפאה מקצועית ייעודית לחולים אלו (רמה 4).
תזמון של הערכה רפואית ראשונית: אחרי אירוע TIA דרושה נגישות עוד באותו היום לבדיקות דימות (מבוססות CT או MRI), ולבדיקת אולטרה-סאונד לפי הצורך (רמה 3).
אם חולה לקה באירוע TIA בשבועיים האחרונים ולא אושפז, מומלץ בירור מיידי (בתוך 48-24 שעות). הבירור יכלול דופלקס עורקי הצוואר אם האירוע מערב טריטוריה קרוטידית, בדיקות דם שגרתיות, והערכה קרדיאלית כגון א.ק.ג. ואקו-לב, על מנת להגדיר את מנגנון האירוע האיסכמי ולקבוע טיפול מניעתי שניוני בהתאם (רמה 4).
הנחיות לגבי הערכה ובירור של TIA
הערכה כללית: לאחר אירוע של TIA דרושה הערכה רפואית כללית וכן הערכה נוירולוגית, לבבית והדמייתית, כדי לקבוע את אופי האירוע והבירור הנדרש.
בדיקות דימות המוח: האבחנה של TIA היא קלינית. יחד עם זאת, בדיקת CT או MRI מוח ובדיקת CT או MR אנגיוגרפיה עשויות להדגים אוטמים מוחיים, היצרויות או חסימות בכלי דם מוחיים, ולאבחן מצבים אחרים אשר עלולים לדמות TIA(רמה 4).
בדיקת דופלר טרנס-קרניאלי (TCD) היא בדיקה משלימה המספקת מידע על זרימת הדם התוך-גולגולתית, מסלולים של זרימת דם קולטרלית וחסימות בכלי הדם המוחיים (רמה 4).
דימות עורקי הקרוטיס: דופלקס עורקי הצוואר הוא אמצעי מועיל לבירור האטיולוגיה של TIA, וכן מאפשר סריקה של חולים אשר מתאימים לאפשרות של התערבות ניתוחית או מלעורית של עורקי התרדמה (רמה 3).
CT ו/או MR אנגיוגרפיה של הצוואר מומלצים, אם דופלקס עורקי הצוואר לא מספק מידע מהימן, והחולה מועמד להתערבות ניתוחית או מלעורית (רמה 4).
אנגיוגרפיה של כלי הדם מומלצת כאשר קיימת אי התאמה בין ממצאי דופלקס עורקי הצוואר וממצאי CT/MR אנגיוגרפיה של הצוואר (רמה 4).
המלצות לטיפול ב-TIA
טיפול תרופתי ב-TIA שאינו ממקור לבבי
לאחר אירוע TIA שאינו ממקור לבבי, מומלץ טיפול מיידי בנוגדי טסיות לשם מניעה שניונית (רמה 1).
השילוב של אספירין (סך הכול 50 מ"ג) ודיפירידמול בשחרור מושהה (200 מ"ג פעמיים ביום) הוא אפשרות סבירה כקו ראשון להפחתת הסיכון לאירוע מוחי (רמה 1), אך תרופה משולבת זו אינה זמינה לשימוש קליני שגרתי בישראל.
קלופידרוגל יעיל מעט יותר מאספירין במניעת אירועים וסקולריים נוספים (רמה 1).
טיפול בנוגדי קרישה אינו מומלץ לאחר TIA שאינו ממקור לבבי, משום שאין עדות ליעילות מוגברת וקיים סיכון לדימום מוחי
(רמה 1).
במקרה של כשל טיפולי ואירוע TIA תוך טיפול ב-aspirin, מומלץ טיפול ב-clopidrogel או בשילוב של אספירין (סך הכול 50 מ"ג) ודיפירידמול בשחרור מושהה (200 מ"ג פעמיים ביום) (רמה 4).
טיפול תרופתי ב-TIA ממקור לבבי
אחרי אירוע TIA קרדיו-אמבולי משנית לפרפור פרוזדורים התקפי או כרוני, מומלץ על טיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה במתן פומי, תוך שאיפה לערך מטרה של INR 1.5 (טווח של 3-2). אם קיימת התוויית-נגד לטיפול בנוגדי קרישה, מומלץ טיפול ב-aspirin במינון יומי של 325 מ"ג (רמה 1).
טיפול בגורמי סיכון בחולים אחרי TIA
סיכון קרדיו-וסקולרי: בכל חולה לאחר TIA אטרותרומבוטי, מומלץ לשקול טיפול להפחתת הסיכון הקרדיו-וסקולרי וטיפול בגורמי הסיכון הווסקולריים, כולל הורדת לחץ דם ורמת השומנים בדם (רמה 1).
מחלות לב (כגון הפרעות קצב, אי-ספיקת-לב, מחלת לב כלילית או מחלה מסתמית) שכיחות בחולים לאחר TIA, ולכן אבחון וטיפול במחלות לב חשוב למניעת תחלואה ותמותה (רמה 3).
כולסטרול: מומלץ טיפול בסטטין למרבית החולים לאחר TIA אטרותרומבוטי (רמה 3).
סוכרת: מומלצים ערכי סוכר בצום של פחות מ-126 מ"ג/ד"ל ואיזון הדוק של סוכרת למניעה שניונית (רמה 3).
יתר לחץ דם: לאחר TIA מומלץ להתחיל טיפול להורדת לחץ הדם, למעט בנוכחות תת לחץ דם סימפטומטי. רצוי להשהות את הטיפול בלחץ הדם עד שבוע-שבועיים מהאירוע. (רמה 1).
לאחר TIA שלא עקב דיסקציה או תסחיף לבבי, לחץ הדם המומלץ הוא פחות מ-140/90 ממ"כ, ובחולי סוכרת פחות
מ-130/80 ממ"כ, ללא קשר לרמות לחץ הדם ההתחלתי
(רמה 1).
עבור חולים נורמוטנסיביים מוצע להוריד את לחץ הדם הסיסטולי בכ-9 מ"מ כספית ואת לחץ הדם הדיאסטולי בכ-4 מ"מ כספית, באם אין היצרות קשה בעורקי התרדמה (רמה 3).
שינוי בהרגלי חיים: יש לעודד חולים מעשנים להפסיק לעשן. ייעוץ, תחליפי ניקוטין, תרופות כגון בופרופיון, וסדנאות להפסקת עישון עשויים כולם לסייע לחולים להפסיק לעשן (רמה 3).
יש לעודד חולים בעלי משקל עודף, ובמיוחד כאלו הסובלים מהשמנה (BMI>30 kg/m2), לשנות את הרגלי החיים במטרה להפחית במשקל (רמה 3).
מומלצת פעילות גופנית בחולים לאחר TIA (רמה 3).
ככלל, קיימת המלצה על הפחתת צריכת המלח בתזונה (רמה 3).
השימוש באנטי-אוקסידנטים (ויטמין C, E, ובטא-קארוטן) אינו מומלץ למניעה או טיפול של אירועים מוחיים (רמה 3).
מחקרים הוכיחו כי השימוש בטיפול הורמונלי (Hormone Replacement Therapy) כטיפול למניעה שניונית בנשים אחרי מנופאוזה עלול להזיק (רמה 2).
סולם 2ABCD להערכת סיכון לטווח קצר לאחר TIA
לאחרונה פותח סולם מעודכן ומשופר להערכת הסיכון לטווח קצר לאחר TIA (סולם 2(ABCD (2). הסולם מבוסס על 5 מרכיבים, ועל-פיו ניתן ניקוד מ-0 ועד 7 נקודות לפי הפירוט בטבלה.
.jpg)
References
1. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol 2006;60:301-313
2. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to prediCT very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-292
|
|
|
|
|
|
LeftSide
|