|
בחטף: טיפול ב-t-PA מוכח ומאושר לשימוש בתוך 3 שעות מהופעת תסמיני אירוע מוחי איסכמי חד. בדיקת MRI מוח דחופה להערכת הפנומברה, עשויה להבחין בין חולים עם אירוע מוחי איסכמי אשר עשויים ליהנות מטיפול ב-t-PA גם בטווח של כ-6-3 שעות מתחילת האירוע, לעומת אלו שבהם הטיפול צפוי להיות לא יעיל או אף מסוכן.
הטיפול באירוע מוחי איסכמי חד הוא כיום מצב חירום רפואי הניתן לטיפול מיידי באמצעות חידוש זרימת הדם בעורק החסום בעזרת טיפול ממיס קריש (תרומבוליטי). טיפול ב-t-PA מוכח ומאושר לשימוש בתוך 3 שעות מתחילת האירוע, אולם רק מיעוט מהחולים מגיעים בחלון טיפולי קצר זה. כתוצאה מכך עולה השאלה, כיצד ניתן לבחור חולים אשר עשויים ליהנות מטיפול תרומבוליטי בחלון טיפולי מעבר ל-3 השעות הראשונות.
תהודה מגנטית בשיטת הפעפוע והזילוח (Diffusion-perfusion MRI)
היא שיטה להערכת קיומה של הפנומברה, רקמת מוח איסכמית הניתנת עדיין להצלה. הפנומברה מאותרת באמצעות הדגמת חוסר מתאם בין פגם הפעפוע ופגם הזילוח (Diffusion-perfusion
Mismatch), דהיינו פגם פרפוזיה נרחב משמעותית מפגם הדיפוזיה. במחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי בצפון אמריקה ובאירופה (מחקר Defuse) נכללו חולים אשר טופלו ב-t-PA במתן לווריד בטווח של 6-3 שעות, ובחולים אלו בוצעה בדיקת MRI לפני הטיפול ומיד לאחריו(1). ההשערה שעמדה בבסיס המחקר הייתה שטיפול בתרומבוליזה בחלון טיפולי זה יהיה יעיל בקבוצת החולים אשר בהם עדיין מאותרת פנומברה בבדיקת ה-MRI.
מתוצאות המחקר עולה כי במחצית מהחולים הודגמה עדיין פנומברה בטווח של 6-3 שעות. זוהו 3 תבניות MRI טרם הטיפול התרומבוליטי, אשר מסייעות בניבוי תוצאות הטיפול. בחולים שבהם הודגם Mismatch, נצפתה כצפוי התועלת הגדולה ביותר מטיפול ב-t-PA, גם בטווח טיפולי של 6-3 שעות (סיכוי של פי למעלה מפי 5 לתוצאים נוירולוגיים טובים אם העורק החסום נפתח ונצפה זילוח-מחדש). בחולים ללא Mismatch לא נצפתה תועלת מהטיפול התרומבוליטי. כמו כן אובחנה תבנית MRI "ממאירה" (פגם דיפוזיה או פגם פרפוזיה ניכר הגדול מ-100 סמ"ק), אשר בנוכחותה לא רק שאין תועלת מטיפול תרומבוליטי בחלון של מעבר ל-3 שעות, אלה קיים סיכון גבוה במיוחד לדימום מוחי. באוכלוסיית יעד של חולים עם Mismatch אך ללא תבנית ה-"MRI הממאירה", נצפה סיכוי של פי 9 לתוצאים נוירולוגיים טובים אם נצפה זילוח-מחדש של העורק החסום. ראוי לזכור שזהו מחקר תצפיתי, ומחקרים נוספים רנדומליים מבוקרים מתנהלים כעת.
תוצאות מחקר זה ומחקרים נוספים תומכים באפשרות שטכנולוגיה של הדגמת הפנומברה מאפשרת לאתר חולים העשויים ליהנות מטיפול תרומבוליטי בטווח של מעבר ל-3 השעות הראשונות. טכנולוגיה מבוססת CT מאפשרת גם היא כיום הדגמה פיזיולוגית של הפנומברה ככלי לבחירת חולים לטיפול תרומבוליטי (2). התפתחויות טכנולוגיות אלו מחייבות שינויים מערכתיים בבתי החולים, ואפשרות הפניה דחופה למרכזים רפואיים שבהם מתאפשרת הדגמת הפנומברה, לשם איתור החולים המתאימים לטיפול תרומבוליטי מעבר ל-3 השעות הראשונות.
החשיבות של מהירות מתן הטיפול התרומבוליטי בשעות הראשונות מכרעת. ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר, הסיכוי לתוצאים טובים גבוה יותר (דהיינו "זמן הוא מוח"). בחלון הטיפול של 3 השעות הראשונות אין ככלל צורך להדגים פנומברה, כי אם לבצע CT מוח סטנדרטי באופן דחוף, לוודא שהמטופל עונה על קריטריוני ההכללה ולטפל במהירות המרבית. ממחקר נוסף חדש עולה כי בעזרת פרוטוקול הערכה מזורז (Expedited Code Stroke Protocol) ניתן לחסוך זמן יקר ולטפל בשיעור ניכר מהמטופלים המתאימים לטיפול ב-t-PA כבר תוך שעתיים מהופעת התסמינים, וזאת מבלי לפגום בבטיחות הטיפול (3).
References
1. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Ann Neurol 2006;60:508-517
2. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke 2006;37:979-985
3. Sattin JA, Olson SE, Liu L, et al. An expedited code stroke protocol is feasible and safe. Stroke 2006;37:2935-2939
|