סימנים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים המנבאים אי ספיקה נשימתית בתסמונת גיליאן-ברה

סימנים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים המנבאים אי ספיקה נשימתית בתסמונת גיליאן-ברה
ד"ר רון דבי מרפאה נוירומוסקולרית, מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי עש אדית וולפסון, חולון


התסמונת ע"ש גיליאן ברה, GBS, היא נוירופתיה בתר-זיהומית אימונית. בהגדרה, חולשת השרירים מגיעה לשיאה לכל היותר תוך ארבעה שבועות. למעשה, רוב החולים מגיעים לשיא החולשה תוך שבועיים. אי ספיקה נשימתית היא סיבוך מסכן חיים של GBS, המצריך הנשמה ב-30%-20% מהחולים. 60% מהחולים שיזדקקו להנשמה, יפתחו סיבוכים משמעותיים כגון דלקת ריאות, דימום במערכת העיכול, תסחיף ריאתי ואלח דם. מאחר שאי ספיקה נשימתית שאינה מטופלת בזמן כרוכה בתמותה גבוהה, חשוב לזהות חולים המועדים לפתח סיבוך זה. זיהוי חולים "מועדים" חשוב במיוחד לנוכח העובדה, כי לעתים קרובות הכשל הנשימתי מתפתח בזמן שינה.
מטרת העבודה הנוכחית היא לזהות פרמטרים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים המנבאים סיכון להתפתחות אי ספיקה נשימתית בחולי GBS. לצורך כך נכללו באופן פרוספקטיבי 154 חולים (בשנים 2006-1998), אשר עמדו בקריטריונים של GBS. כל החולים עברו בדיקה אלקטרופיזיולוגית מדוקדקת באמצעות אותו בודק. מבחינה קלינית נאספו הנתונים הבאים:
1.    נוכחות מחלה זיהומית טרם הופעת החולשה, כגון שלשול.
2.    הזמן מהופעת הסימפטומים המוטוריים עד האשפוז.
3.    חומרת חולשת השרירים.
4.    נוכחות חסר תחושתי.
5.    אי יכולת להחזיק את הראש זקוף, סימנים בולבריים, חולשת שרירי הפנים.
6.    פרמטרים בנוזל ה-CSF.
7.    תפקודי כבד.
8.    ערכי ה-VC (Vital Capacity).
9.    נוכחות נוגדנים בסרום כנגד: C. jejuni ,Mycoplasma ,CMV, EBV וכן נוגדנים כנגד גנגליאוסידים: GM2 ,GM1 ,GD1b,
GD1a, GQ1b.
כל הפרמטרים הקליניים והממצאים האלקטרופיזיולוגיים הושוו בין קבוצת החולים שנזקקו להנשמה מלאכותית לבין אלה שלא נזקקו להנשמה.

תוצאות

34 חולים (22%) מתוך 154 נזקקו להנשמה מלאכותית. מכלל החולים, ב-58% אובחנה הנוירופתיה כדמיאלינטיבית בבדיקות ההולכה. הפרמטרים הקליניים והאלקטרופיזיולוגיים, אשר נמצאו באופן משמעותי בקורלציה להזדקקות להנשמה כללו:
1.    חולשת גפיים (Disability Grade > 3 ו-2 Arm Grade >), דהיינו; חולשת גפיים קשה נמצאה בקורלציה להופעת כשל נשימתי.
2.    עדות לחולשת שרירי הנשימה בבדיקת תפקודי הנשימה
(VC< 81%).
3.    נוכחות סימנים בולבריים.
4.    חוסר יכולת להחזיק את הראש זקוף.
5.    הפרעה בתפקודי הכבד.
6.    סימנים לנוירופתיה דמיאלינטיבית בבדיקות ההולכה העצבית.
ב-85% מהחולים שנזקקו להנשמה נמצאה נוירופתיה דמיאלינטיבית ברורה, ויתר ממצאי ההולכה היו מעורבים. באיש מן החולים המונשמים לא אובחנה נוירופתיה אקסונלית. לא נמצא קשר משמעותי בין הסיכון להתפתחות כשל נשימתי ובין גיל החולים, רמת החלבון ב-CSF, נוכחות נוגדנים כנגד וירוסים או חיידקים מסוימים או נוגדנים כנגד גנגליאוסידים נוירונליים או משך הזמן מהופעת הסימפטומים ועד האישפוז.
המחברים מציעים אלגוריתם פשוט לניבוי ההזדקקות להנשמה, כאשר הם משתמשים בשני פרמטרים עיקריים:
א.    פרמטר אלקטרופיזיולוגי - קיום חסם הולכה בעצב הפירוניאלי.
ב.    פרמטר קליני - ירידה בתפקודי נשימה (VC).
הפרמטר הדיכוטומי הראשון שיש לבדוק הוא נוכחות חסם הולכה בעצב הפרינואלי. אם קיים חסם הולכה מעל ל-45% (דהיינו היחס בין האמפליטודה המוטרית בגירוי פרוקסימלי ובין הגירוי הדיסטלי מעל 55%) הסיכון להזדקקות להנשמה נע בסביבות ה-50%. אם אין חסם הולכה או קיים חסם הולכה חלקי (קטן מ-45%), יש לבדוק את ה-VC. אם ה-VC קטן מ-81% מהערך הסטנדרטי לגיל, הסיכון להנשמה מתקרב ל-30%. אם ה-VC גדול מ-81%, הסיכון להנשמה קטן (פחות מ-10%).
המטרה הראשונית של המחקר הייתה אמנם לבדוק את הסיכון להופעת כשל נשימתי, אך כמטרה משנית נבדקה הקורלציה בין הפרמטרים השונים והנכות לאחר שישה חודשים. נמצא כי הפרמטרים הבאים היו בקורלציה לחומרת הנכות לאחר 6 חודשים: גיל החולים (פרמטר שלא נמצא קשור לסיכון לכשל נשימתי), חומרת חולשת שרירי הגפיים, חוסר יכולת להחזיק את הראש זקוף ונוירופתיה דמיאלינטיבית.

הערות

בעבודה זו נבדקו פרמטרים המנבאים התפתחות כשל נשימתי בחולי GBS. זיהוי חולי GBS בסיכון לכשל נשימתי הוא חשוב ביותר, מאחר שחולים אלה יזדקקו להשגחה וניטור צמודים כדי לטפל בסיבוך מסכן חיים. הפרמטרים הקליניים, כפי שצוינו, דומים לדיווחים קודמים. יצויין כי בעבודות קודמות נמצאו פרמטרים נוספים כגון: מהירות התפתחות חולשת השרירים ונוכחות נוגדנים כנגד GQ1b.
מבחינה אלקטרופיזיולוגית, בדומה לעבודות קודמות, נמצא כי תהליך דמיאלינטיבי קשור באופן משמעותי להופעת כשל נשימתי. ברם, הייתי מציע לנקוט זהירות רבה בשימוש בפרמטר אלקטרופיזיולוגי בודד (על אחת כמה וכמה בעצב בודד) כמדד יחיד או עיקרי, כפי שמציינים המחברים באלגוריתם שהציעו. הממצאים האלקטרופיזיולוגיים משקפים תהליכים פיזיולוגיים המתרחשים בעצבים ההיקפיים. לפיכך, יש לדעתי להתייחס למכלול הממצאים האלקטרופיזיולוגיים על מנת לבסס את האבחנה, ולא רק על פרמטר בודד. השימוש בפרמטר אחד נעשה ככל הנראה לצורך פשטות, אך יש להביא בחשבון את המגבלות של הדבר. בעבודה הנוכחית, אף לא אחד מהחולים המונשמים סבל מנוירופתיה אקסונלית. מניסיוני, וכן מדיווחים אחרים בספרות, ייתכן כשל נשימתי גם ב-GBS אקסונלי, כך שנוכחות נוירופתיה אקסונלית אינה שוללת את האפשרות להתפתחות סיבוך זה.

Reference
Durand MC, Porcher R, Orlikowski D, et al. Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Lancet Neurol 2006;5:1021-1028


LeftSide