|
בחטף: טיפול בשיטת CIMT, שהיא קשירת היד הבריאה ואימון מרוכז של היד החלשה, למשך שבועיים בחולים 9-3 חודשים לאחר אירוע מוחי, הוכח במחקר מבוקר כגורם לשיפור תפקוד היד החלשה בהשוואה לטיפול מקובל.
אירוע מוחי הוא גורם מרכזי לגרימת נכות בגיל המבוגר. היארעות אירוע מוחי בארצות-הברית מגיעה עד 730,000 חולים בשנה, ומהם 75%-55% סובלים מהפרעה בתפקוד היד גם לאחר 6-3 חודשים. ההוצאה המצטברת לטיפול בחולים לאחר אירוע מוחי מגיעה ל-58 מיליארד דולר. קיימות שיטות טיפול שיקומיות רבות בחולים לאחר אירוע מוחי, ואולם יעילותן לא הוכחה במחקרים מבוקרים. בנובמבר 2006 פורסם ב-JAMA מחקר ה-EXCITE, שבדק בצורה מבוקרת את יעילותה של שיטת הטיפול CIMT בחולים 9-3 חודשים לאחר אירוע מוחי (1).
תיאור השיטה והיסטוריה
שיטת CIMT היא שיטה לטיפול בחולים שסבלו מאירוע נוירולוגי, שגרם לתפקוד לקוי של הגפה העליונה. בשיטה זו קושרים את היד הבריאה למשך כ-90% משעות הערנות של החולה, ונותנים לו טיפול אינטנסיבי של כ-8-6 שעות ביום למשך 14 ימים ברציפות. הטיפול כולל פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק המחייבים שימוש ביד הפגועה. מעודדים כמובן את המטופל להשתמש ביד הפגועה ככל הניתן. הטיפול פותח באמצעות ד"ר אדוארד טאוב מאוניברסיטת אלבמה, והוא מבוסס על מחקרים מתחילת המאה של-Ogden ו-Franz. טאוב פיתח את השיטה בעקבות מחקריו בקופים, שבהם בוצעה דאפרנטציה של היד אחרי ניתוח ריזוטומיה אחורית של השורשים התחושתיים. הקופים המנותחים טופלו באמצעות קשירת היד הטובה, ובהשוואה לקבוצת הביקורת, קופים שידם הטובה נקשרה חזרו לתפקד עם היד הפגועה בצורה טובה יותר (2).
רציונל השימוש בשיטה
הרציונל של השיטה מבוסס על תיאוריית ה-Learned Non-Use. על פי תיאוריה זו, בשלבים הראשונים לאחר אירוע מוחי, החולה מפצה על הקושי בשימוש ביד הפגועה באמצעות שימוש מוגבר ביד הבריאה. פיצוי זה מעכב את השיקום של היד הפגועה. הקורלציה המוחית של תופעה זו אינה ידועה עדיין, ואולם היא קשורה ליכולת הפלסטית של המוח. בניגוד למה שחשבנו בעבר, כיום אנו יודעים שגם למוח המבוגר יש יכולת להשתנות בעקבות גירויים. כמה עבודות הראו שלאחר פגיעה מוחית, כמו קטיעה, יש רגנרציה של אזורי מוח סמוכים ופלישתם לאזור המוחי הפגוע. עבודות של Nudo וחב\ בקופים הראו שתרגול פיזיקלי יכול להגדיל את הייצוג המוחי של אזורי מוח סמוכים לאזורי הפגיעה (3). לפיכך טיפול שיקומי אינטנסיבי מסוגל להביא לשיפור הייצוג המוחי הסמוך לאזור הפגוע, ובעקבות כך גם לשיפור תפקודי אצל החולים.
טיפול בשיטת CIMT בחולי שבץ בעבר
מספר רב של מחקרים קטנים ובלתי מבוקרים המראים את יעילות שיטת ה-CIMT פורסמו בשנים האחרונות. המחקר הראשון מקבוצתו של Taub פורסם בשנת 1990 וכלל 4 חולים, ובהמשך פורסם מחקר גדול יותר ב-1993 וכלל 20 חולים. במחקרים אלו נצפה יתרון לקבוצה שטופלה בשיטת CIMT על פני קבוצת ביקורת. על פי Taub, מעל 150 חולים השתתפו במחקרים ועוד מספר דומה טופל מחוץ למחקר, ומעל 95% מהם הראו תוצאות חיוביות. הטיפול נוסה גם מחוץ לאלבמה ביותר מ-1,200 חולים, גם כאן עם תוצאות טובות. אחד המחקרים הגדולים בנושא הוא מחקרו של van Der Lee שפורסם
ב-STROKE בשנת 1999 (4). המחקר כלל 66 חולים שטופלו בשיטת CIMT או בטיפול שגרתי. בהערכה שבוע לאחר הטיפול, נצפה יתרון מובהק בחולים שטופלו בשיטת ה-CIMT, יתרון שנשמר אמנם בצורה מעטה יותר גם לאחר שנה. רוב המחקרים נעשו על חולים כרוניים, שבהם האירוע המוחי התרחש כשנה לפני המחקר, כדי להתרחק מתקופת השיפור העצמוני, ואולם קיימים גם מחקרים בחולים בשלב החדיד ואפילו החד. ממחקרים אלה התברר שטיפול בשיטת CIMT שהחל אפילו 14 יום לאחר האירוע המוחי גרם לשיפור בתפקוד. מצד שני הועלה החשש שטיפול מוקדם מדי יכול להזיק. חשש זה מבוסס על מחקרים בקופים, שבהם הוראה שקשירת היד הטובה בשבוע הראשון לאחר גרימת אירוע מוחי גרמה להגדלת שטח האזור המוחי הפגוע ולעיכוב בשיקום הצד הפגוע.
בעקבות הצלחת הטיפול בשיטת CIMT בחולים לאחר אירוע מוחי, נוסתה השיטה כטיפול גם במחלות נוירולוגיות אחרות, כגון חבלות ראש, ילדים עם CP, דיסטוניות, ואפילו פותחה שיטת CIMT לטיפול בבעיות של גפיים תחתונות, כמו לאחר שברים באגן או בצוואר הירך.
טיפול בשיטת ה-CIMT המקורית דורש שיתוף פעולה ניכר מהחולה, וכן דורש משאבים ניכרים ואינו ממומן בדרך-כלל באמצעות הגורמים המבטחים. לכן בוצעו במשך השנים כמה שינויים, כולל קשירת היד לתקופות קצרות יותר, הקטנת שעות הטיפול היומי וכן פריסת הטיפול על פני זמן ארוך יותר, ומתן טיפול כמה פעמים בשבוע ולא מדי יום. עבודות ראשוניות בשימוש ב-Modified CIMT הדגימו יעילות של השיטה וכן שינויים מוחיים בעזרת fMRI. עדיין לא ידוע אם יעילות הטיפול המקוצר זהה לזו של הטיפול המקורי.
שינויים מבניים במוח בעקבות טיפול ב-CIMT במשך השנים נעשו מחקרים אחדים שמטרתם לבחון את הקשר בין השיפור התפקודי לבין שינויים מוחיים בקורטקס המוטורי. השינויים המוחיים נבדקו בכמה שיטות, כולל הדמיה מוחית באמצעות PET ו-fMRI - והן באמצעות גירויים מגנטיים מוחיים TMS. התוצאות היו שונות ממחקר למחקר, אולם הראו באופן כללי שינויים מוחיים הכוללים: ירידה בייצוג איפסילטרלי בלתי תקין ב-fMRI או עלייה בייצוג הקונטרלטרלי ב-TMS. שינויים אלה אינם מוכיחים את יעילות הטיפול ב-CIMT, אולם הם מוכיחים שהיעילות קשורה לשינוי בפלסטיות המוחית ולא רק בשל אפקטים בלתי ספציפיים. גם במחקר ה-EXCITE בוצעו מחקרי הדמיה מקבילים, שהראו שיפור בייצוג המוחי בעזרת TMS ו-fMRI שיפורסמו בהמשך.
תיאור מחקר EXCITE
מחקר ה-EXCITE (Extremity Constraint Induced Therapy) Evaluation בוצע על מנת להוכיח את יעילות הטיפול בשיטת CIMT במחקר רב-מרכזי מבוקר. זהו מחקר פרוספקטיבי רנדומלי מבוקר חד-סמיות, שבוצע ב-7 מרכזי שיקום בארצות-הברית בשנים 2003-2001. במחקר השתתפו 222 חולים שהיו 3-9 חודשים לאחר אירוע מוחי ראשון, והם חולקו לשתי קבוצות על פי רמת תפקודם - תפקוד גבוה או תפקוד נמוך. בחולים בקבוצת התפקוד הגבוה נדרשו לפחות 20 מעלות יישור בשורש כף היד ולפחות 10 מעלות יישור בכל האצבעות. בחולים בקבוצת התפקוד הנמוך נדרש לפחות 10 מעלות יישור בכף היד ולפחות 10 מעלות יישור באגודל ובשתי אצבעות נוספות. דרישה נוספת הייתה שיווי משקל יציב בזמן קשירת היד הטובה בעמידה, בהליכה או במעברים. חולים עם הפרעות קוגניטיביות או בעיות רפואיות פעילות הוצאו מהמחקר. הטיפול ב-CIMT נעשה בצורה הקלאסית, כלומר הגבלת היד במחוך ל-90% מזמן הערנות ופעילות אינטנסיבית של 6 שעות ביום במשך 14 ימים. נעשה מאמץ מיוחד להבטיח שהמשתתפים אכן הולכים עם קשירת היד במשך רוב זמן הערנות. קבוצת הביקורת ייצגה את הגישה המקובלת בחולים שעברו 3 חודשים לאחר אירוע מוחי. כלומר לא הייתה אחידות בטיפול, כאשר היו חולים שלא קיבלו כלל טיפול, חולים שקיבלו טיפול שיקומי במסגרות שונות כמו בבית, במכוני פיזיותרפיה או בטיפולי יום בבתי חולים. לחולים אלו הוצע טיפול בשיטת CIMT לאחר שסיימו את 12 חודשי המעקב. בקבוצת הטיפול היו 106 חולים ובקבוצת הביקורת היו 116 חולים, החולים הותאמו על פי מין, צד דומיננטי, צד האירוע המוחי, ורמת התפקוד של היד הפרטית. נבדקו כמה מדדים תפקודיים, שהחשובים ביניהם הם מדד ה-WMFT (Wolf Motor Function Test) ומדד ה-MAL (Motor Activity Log). מדד ה-WMFT מכיל 15 מדדים תלויים בזמן ו- 2 מדדים תלויים בכוח, המייצגים פעולות תפקודיות של הגפה כולה. מדד ה-MAL הוא שאלון המודד באיזו מידה ובאיזו תדירות מבוצעות 30 פעילויות יומיומיות. לכל פעולה במדד ה- MAL קיימים 2 סולמות המדורגים מ-0 עד 5 של כמות השימוש - AOU (Amount of Use) ואיכות השימוש QOU (Quality of Movement) ביד החלשה. הערכת ה-WMFT נעשתה בעזרת סרטי וידיאו שהוקרנו למעריכים שלא היו מודעים לסוג הטיפול שאותו קיבלו החולים. מתוך 3,623 חולים שנסקרו למחקר, רק 222 נמצאו מתאימים להיכלל בניסוי (6%), מתוכם 169 (76.1%) הגיעו למעקב לאחר שנה. בקבוצת התפקוד הגבוה, 82 חולים טופלו באמצעות CIMT בהשוואה ל-93 בקבוצת הביקורת, ובקבוצת התפקוד הנמוך 23 חולים טופלו באמצעות CIMT בהשוואה ל-22 חולים בקבוצת הביקורת.
לאחר 12 חודשי מעקב, נצפה בקבוצת הטיפול ב-CIMT שיפור משמעותי כמעט בכל המדדים. נצפה שיפור של 52% במדד
ה-WMFT (ירידה מ-19.3 שניות ל- 9.3 שניות) בהשוואה לירידה של 26% בקבוצת הביקורת (מ-24 שניות ל-17.7 שניות). גם במדד ה-MAL נצפה שיפור משמעותי יותר בקבוצת הטיפול: ב-MAL AOU שיפור מ-1.21 ל-2.13 לעומת 1.15 ל-1.65 בקבוצת הביקורת, וב-MAL QOM מ-1.26 ל-2.23 לעומת 1.18 ל-1.66 בקבוצת הביקורת. תוצאות אלו היו משמעותיות סטטיסטית. ההבדל הסטטיסטי בין קבוצת ה-CIMT לבין קבוצת הביקורת נשמר גם בתת-הקבוצות על פי התפקוד - נמוך וגבוה. כמו כן לא נמצאה השפעה למין, גיל, צד האירוע או המרכז שבו נערך המחקר על התוצאות. לא היה הבדל בתופעות לוואי או סיבוכים קרדיו-וסקולריים או אחרים בין שתי הקבוצות. מסקנות המחקר היו שבחולים 3 עד 9 חודשים לאחר אירוע מוחי, הטיפול בשיטת CIMT גרם לשיפור משמעותי בתפקוד היד החלשה, שיפור שנמשך שנה לפחות.
אחד ההישגים של המחקר הוא העובדה שלראשונה נבחנה שיטת טיפול בשיקום נוירולוגי במדדים של מחקר מבוקר וסמוי. המעריכים של התוצאות, שהיו עיוורים לשיטת הטיפול שקיבל המטופל, בחנו סרטי וידיאו של מבחן ה-WMFT ונתנו ניקוד לתוצאות.
למחקר היו גם כמה מגבלות. קבוצת התפקוד הנמוך כללה מעט חולים מן הצפוי, רק 23, ולכן היכולת של המחקר לזהות שינויים משמעותיים בקבוצה זו הייתה קטן. כמו כן התברר שבקבוצת הביקורת רק 48.9% מהחולים קיבלו טיפול שיקומי כלשהו במשך השנה, ולכן לא נשללה האפשרות שמתן טיפול אינטנסיבי כשלעצמו יכול להיות יעיל. ואולם במחקרים קודמים כבר הוכח שטיפול בלתי ספציפי אינו אפקטיבי כמו CIMT. המחקר הנ"ל גם לא יכול להוכיח שקיים יתרון משמעותי בין אימון אינטנסיבי של היד החלשה, עם או בלי קשירת היד. נוסף על כך, הפרוטוקול היעיל ביותר של CIMT לא נבדק במחקר זה, וייתכן שגם פרוטוקולים אינטנסיביים פחות יהיו יעילים. לבסוף, לא הייתה התייחסות להשפעה של סוגים שונים של אוטמים מוחיים על תוצאות המחקר או לטיפול תרופתי מקביל שהחולים קיבלו בתקופת המחקר.
סיכום ומסקנות לעתיד
תוצאות מחקר ה-EXCITE התקבלו בהתלהבות בקרב קהל החוקרים והחולים לאחר אירוע מוחי (5). התברר שניתן להעריך תוצאות של טיפול שיקומי באמצעים מתקדמים של Evidence Based Medicine. תוצאות המחקר לימדו אותנו שלמוח האדם יש יכולת ריפוי גדולה יותר משחשבנו, ושתקופת השיקום אינה מוגבלת ל-3 החודשים הראשונים, כפי שהיה מקובל. שאלות רבות נותרו פתוחות, כמו האם השיטה מתאימה לכל סוגי החולים, מהו הזמן האידיאלי לאחר האירוע לביצוע הטיפול בשיטת CIMT, מהו הפרוטוקול הטיפולי המיטבי, מהם התהליכים המוחיים האחראים לשיפור בעקבות הטיפול בשיטת CIMT ועוד. שאלות אלו נבדקות במחקרים עוקבים. כמו כן עומדת לפנינו השאלה האם להכניס את הטיפול בשיטת ה-CIMT לטיפול המקובל לחולים לאחר אירוע מוחי.
References
1. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giulian C,
Light KE, Nichols-Larsen D, for the EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke. The EXCITE Randomized Clinical Trial. JAMA 2006;296:2095-2104
2. Taub E. Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine. In: Ince L, ed. Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications. Baltimore, Md: Williams & Wilkins 1980;371-401
3. van der Lee JH, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. Constraint-induced movement therapy. Arch Phys Med Rehabil
1999;80:1606-1607
4. Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;21; 272:1791-1794
5. Luft AR, Hanley DF. Stroke recovery - moving in an EXCITE-ing direction. JAMA 2006;2006:2141-2143
|