מה היא "הערכה גריאטרית כוללנית"?

מה היא "הערכה גריאטרית כוללנית"?
פרופ' ארתור ליבוביץ מנהל מחלקה לגריאטריה והיחידה למחקר והוראה, המרכז הרפואי הגריאטרי המשולב, בי"ח שמואל הרופא, באר יעקב


תקציר
במאמר זה מוסברת השיטה המכונה "הערכה גריאטרית כוללנית" (הג"כ)
Comprehensive Geriatric Assessment) CGA) אשר פותחה ע"י הרפואה הגריאטרית כדי להעריך את מצבו של אדם קשיש ולאפשר בניית תוכנית טיפול בבעיותיו המורכבות.
דבר זה נעשה תוך שימוש במערכת של מבחנים ואומדנים שמתארים את יכולתו התפקודית, המנטלית ואת המשאבים החברתיים העומדים לרשותו. האומדנים השונים מאפשרים תיאור כמותי ויוצרים בסיס לבניית תוכנית טיפול שמימושה יתמוך בקיום עצמאותו של הקשיש תוך שמירה על איכות חייו. הכרת יסודות שיטת ההג"כ ע"י כל הרופאים במערכת חיונית כדי להבטיח איכות טיפול מרבית בקשישים.

מרבית המומחים לגריאטריה יסכימו כי ההערכה הגריאטרית הכוללנית היא לב לבו של המקצוע (1). ומשום מה זכתה ההג"כ להערכה כזו? משום ששיטה זו היא פרי יצירה מקורי של הגריאטרים ובאמצעותה ניתן למדוד מצב תפקודי על כל היבטיו, כולל מצב מנטלי, מצב תזונתי, ולאמוד סיכונים כמו הסיכון ליפול, הסיכון לפתח פצעי לחץ ועוד. ההערכה הגריאטרית הכוללנית יכולה לתת, עם הערכה רפואית קלאסית, תמונה מלאה ומפורטת של מצבו הביו-פסיכוסוציאלי של אדם קשיש, דבר שעד לשנות השבעים לא היה חלק מן הפרקטיקה הרפואית המקובלת.
יתר על כן, וזו הסיבה הנוספת לכך שההג"כ כה חשובה לכולנו, היא יוצרת בסיס לבניית המלצות לטיפול, לשימור ולחיזוק היכולת התפקודית, לביצור העצמאות ולמניעת מחלות. שיטה זו נמצאת כבר שלושה עשורים על מדף הידע הרפואי ולמרות זאת היא איננה מוכרת מספיק, ויש שיאמרו שהיא איננה מוכרת בכלל מחוץ למומחים לגריאטריה. אך גם אם שמעו עליה מעטים, אלו שמכירים אותה מקרוב, מבינים את ערכה ויודעים לנצלה לטובת מטופליהם הקשישים. לדוגמה, האונקולוגים אימצו את שיטת ההג"כ ומציינים יותר ויותר את תרומתה וחיוניותה בטיפול בקשישים חולי הסרטן (3,2).

מהי הערכה גריאטרית כוללנית

אביא כאן את ההגדרה שניתנה לה ע"י המכון הלאומי לבריאות, ה-NIH של ארה"ב:
גריאטריה היא הערכה רב-מקצועית שבה נחשפות ומתוארות בעיותיו של אדם קשיש ומוסברות, כך שניתן להציע לו תוכנית מתואמת שתכליתה להתמודד עם בעיות אלו, במגמה לשמר על מצב בריאותו, תפקודו ועצמאותו (4). כוח המשימה של סנאט ארה"ב לענייני קשישים אף המליץ על ההג"כ כפעולה חשובה למניעת מחלות וקידום הבריאות בקהילה.
הערכה גריאטרית כוללנית שונה מבדיקה רפואית רגילה בשלושה מאפיינים:
1. היא מתמקדת באדם הזקן עם בעיותיו המורכבות.
2. היא מדגישה את המצב התפקודי ואת איכות החיים.
3. היא נעשית (בדרך כלל) ע"י צוות רב מקצועי. הבדיקה הרפואית הסטנדרטית נותנת מענה טוב לרוב האנשים, אבל היא מתקשה לתת הגדרות ומענה לבעיות האדם הקשיש. מדובר בעיקר באתגרים מן הסוג שתואר כ"ענקי הגריאטריה" ע"י אחד מבכירי אבות המקצוע, הפרופ\ ברנרד איזקס ז"ל אשר כתב על כך את הספר:
((Isaacs Bernard. The giants of geriatrics: A study of symptoms in old age, 1976.
באנגלית מכנים זאת גם The five I\s of Geriatrics והם: ירידה מנטלית, הגבלות בכושר התנועה, אי יציבות, בעיות שליטה בסוגרים וסכנה של תגובות יאטרוגניות.
ההג"כ נותנת מענה אבחנתי ומאפשרת הגדרה כמותית לבעיות אלו וגם לבעיות רבות נוספות. על בסיס זה היא מציעה דרכים להתמודד עם בעיות קיימות ואף למנוע התפתחויות שליליות בהמשך.
הנה כמה מן התחומים שמכסה הג"כ:
* מצב קוגניטיבי
* מצב תזונתי
* יציבות ההליכה והסיכון לנפילות
* מצב השליטה בסוגרים
* הערכה תחושתית
* מצב אפקטיבי
* אומדן הסיכון לפתח פצעים
* מצב תפקודי כוללני
* הערכת כושר השיקום ומדד למעקב השיקום
* הערכת המשאבים החברתיים-כלכליים
* בקרת השימוש בתרופות
* וכמובן, הערכה רפואית מדוקדקת המתייחסת לביטויים הייחודיים של הקשר גיל – ומחלות
הג"כ היא פעולת אבחון/הערכה רב ממדית, וזו הסיבה שלהשלמתה נחוץ צוות רב מקצועי. אך מובן שיש גמישות בקביעת ההיקף והעומק של ההערכה כנדרש על פי הצרכים והמטרות בכל מקרה ומקרה.
הגרעין של הצוות הרב מקצועי כולל תמיד, מלבד רופא מומחה לגריאטריה, גם אחות ועובד סוציאלי עם הכשרה לטיפול בקשישים. מעבר לגרעין זה ולפי הצורך, משלימים את הצוות הרב מקצועי: פיזיותרפיסטים, תזונאים, מרפאים בעיסוק, פסיכולוגים ובעלי מקצוע נוספים. במערכות רפואיות מתקדמות, מצטרף לצוות הרב מקצועי גם מנהל טיפולCase Manager) ) שתפקידו העיקרי הוא תיאום והמעקב אחר הוראות הטיפול.
אני נוטה להסביר כי ההג"כ היא מעין ארגז כלים שממנו שולפים לפי הצורך אמצעים להערכות, למדידות ולהתוויית תוכניות לטיפול.
למעוניינים להעמיק ולהבין אביא כאן בצורה מתומצתת שלושה מן הכלים הללו: האחד להערכה קוגניטיבית, השני לבדיקת היציבות בהליכה והשלישי להערכה תזונתית.

תיאור כללי של שלושה מן האומדנים העיקריים
MMSE .1 Mini Mental Status Examination)) (מבחן ע"ש פולשטיין)
זה המבחן המקובל להערכה קוגניטיבית. הוא מורכב מ-30 שאלות הבודקות זיכרון, התמצאות, שיקול דעת ועוד. תשובה נכונה מזכה בנקודה אחת לכל שאלה. הישג של פחות מ-24 נקודות מצביע על ירידה קוגניטיבית.
2. מבחן קום ולךGet up and Go) )
זה מבחן להערכה כללית של יכולת ההליכה ומידת הסיכון לנפילה. הנבדק יושב על כיסא ומבקשים ממנו לקום, ללכת 3 מטרים בקו ישר, להסתובב ולהתיישב חזרה.
אם הפעולה דורשת יותר מ-20 שניות, קיים סיכון.
3 . מבחן תזונה מהיר (Mini Nutritional Assessment) MNA
מקבץ של שאלות ואומדנים בסיסיים (כולל BMI) שעליהן ניתן ניקוד. אפשר לצבור מקסימום של 14 נקודות. הישג של פחות מ-10 נקודות מצביע על סיכון תזונתי.
כאמור, היבטים רבים נוספים ניתנים להערכה ולמדידה בעזרת ההג"כ ובכל תחום יש סוגי כלים שונים בעלי אופי סורק, בעלי אופי מעמיק יותר ואף בעלי אופי של אומדן סיכון. גם לגבי שלושת התחומים שתוארו לעיל, קיימים מבחנים חלופיים הן להערכה הקוגניטיבית, הן להערכה התזונתית והן לסיכון לנפילות. המבחנים דלעיל הם אלו המצויים בשימוש הנרחב ביותר ברוב המסגרות. לדעת כותב שורות אלו, שלושת המבחנים הנ"ל הם גרעין שכל רופא שיש קשישים בין מטופליו, אם הוא הרופא ראשוני בקהילה ואם רופא אחר, חייב להכיר ולהשתמש. מובן שכאשר עולה הצורך בהג"כ מלאה יש להפנות את החולה להערכה ע"י צוות שבראשו מומחה לגריאטריה. מומחה כזה עומד כיום לרשות המטופלים הקשישים ברוב אזורי השירות של הקופות ולצדו חייב לשמש צוות שיכול לתרום לפי הצורך, כל אחד בתחומו.
את ההערכה הגריאטרית הכוללנית יסכם המומחה לגריאטריה והיא תכלול תמיד גם תוכנית טיפול.

מי המטופלים שייהנו ביותר מן ההג"כ ובאיזו דרך יש להוציא שיטה זו לפועל?
עוד בשנת 1995 פורסמה עבודה אשר הוכיחה כי יישום תוכנית של הג"כ שפותחה בשנים קודמות לצורך שיקום בלבד, הצליח להקטין מוגבלות ולצמצם צורך באשפוז מוסדי אצל קשישים שגרו בביתם (5). ההערכה הגריאטרית הכוללנית זכתה להכרה במאמר מערכת ב-NEJM באותה שנה (6), ומאז היא חלק מן הטכנולוגיה הרפואית המקובלת.
במקרים שבהם ההג"כ לא הביאה תוצאות משמעותיות, מתברר שהיא בוצעה תוך פשרות, אם מבחינת גיבוש תוכנית הטיפול ואם מבחינת התיאום והמעקב הנדרשים. כאן המקום לחזור על מושג "מנהל הטיפול" (בהרבה מקרים משמשים כמנהלי הטיפול אח או אחות שהתמחו בכך) שהתרומה שלו חיונית בהבטחת ההצלחה (7). כמו בכל תחום טיפולי גם בתחום זה, יש חשיבות לקיום Adherence, כלומר, מידת הידבקות של המטופל בהוראות הטיפול, ובמישור זה עיקר תרומתו של מנהל הטיפול.
לאחרונה פורסמה מטה-אנאליזה על היעילות של טיפולים על בסיס הג"כ שניתנו לקשישים ביחידות להערכה גריאטרית מסוג GEMU Geriatric Evaluation and Management Units)). עבודה זו מצביעה באופן חד-משמעי על מניעת הידרדרות תפקודית ועל ירידה בשיעור האשפוז המוסדי כעבור שנה (8). גם בישראל פורסמה עבודה עם תוצאות חיוביות. צוות מן המחלקה הגריאטרית של ביה"ח "בלינסון" ו"בית רבקה" הוכיח כי הערכה ע"י מומחה לגריאטריה שהשתמש בכלים מתוך ההג"כ, הקטינה משמעותית את מספר הביקורים אצל הרופא המטפל בקהילה (9). בעבודה זו בא לידי ביטוי שיתוף פעולה עם רופאי הקהילה שהשתתפו בפרויקט. זו נקודה חשובה משום שחוקרים שניסו לבדוק מה יכול לקדם את תוצאות ההג"כ, הגיעו למסקנה כי היכולת של הרופאים המטפלים בקהילה להבין ולקבל את עקרונות ההג"כ היא מפתח חשוב למימושה (10). ואומנם, שילוב הרופא המטפל בקהילה בתוכניות אלו – דבר המחייב את הכרת העקרונות שתוארו לעיל - חשוב וחיוני בכל ההיבטים של הטיפול בקשישים (11).

סיכום
הרפואה הגריאטרית פיתחה שורה של מבחנים ואומדנים המעריכים את מצבו הרפואי, התפקודי והמנטלי (ולפי הצורך גם את המשאבים החברתיים) של אדם קשיש, והם מאפשרים לבנות תוכנית טיפול לחיזוק ולשמירה על עצמאותו ולשיפור איכות חייו.
יש לקדם את השימוש בהג"כ ע"י כל הגורמים במערכת הבריאות, הן ככלי טיפולי שוטף והן כאמצעי לרפואה מונעת לטובת המטופלים הקשישים.

CME
1. איזו מן ההגדרות הבאות היא המתאימה ביותר להערכה גריאטרית כוללנית?
א. אוסף של בדיקות מעבדה ודימות המשמש בהערכה הקלינית התקופתית של קשישים במצב תפקודי תקין בקהילה.
ב. חלק מסיכום המחלה של קשיש העומד להשתחרר מאשפוז ומיועד למערך טיפול הבית של קופות החולים.
ג. הערכה רב ממדית של אדם קשיש מבחינה ביו-פסיכוסוציאלית עם תוכנית טיפול בבעיות שנחשפו.
ד. בדיקת חולה קשיש לצורך פנייה לביטוח הלאומי למימוש חוק הסיעוד.

2. איזה מן הגורמים הבאים נמצא כחשוב ביותר להבטחת תוצאות מרביות להערכה הגריאטרית הכוללנית?
א. התייחסות למשאבים הכלכליים של הנבדק.
ב. קיומן או היעדרן של בעיות לבביות.
ג. הבטחת מעקב פעיל אחר המלצות הטיפול.
ד. היעדר ירידה קוגניטיבית אצל החולה.


References
1. Solomon DH. Foreword. In: Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC, eds Comprehensive Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hill 2000;787-799
2. Extermann M, Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25(14):1824-1831
3. Brunello A, Sandri R, Extermann M. Multidimensional geriatric evaluation for older cancer patients as a clinical and research tool.Cancer Treat Rev 2009;35(6):487-492
4. Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision Making. NIH Consensus Statement 1987;6(13):1-21
5. Stuck AE, Aronow HU, Steiner A, et al. A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. NEJM 1995;333(18):1184-1189
6. Campion EW. The Value of Geriatric Interventions. NEJM 1995;332:1376-1378
7. Osterweil D. Comprehensive Geriatric Assessment: Lessons in Progress. IMAJ 2003;5:371-374
8. Van Craen K, Braes T, Wellens N, et al. The effectiveness of impatient geriatric evaluation and management units: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010;58(1):83-92
9. Hermush V, Daliot D, Weiss A, et al. The impact of geriatric consultation on the care of the elders in community clinics. Archives of Gerontology and Geriatrics 2009;49(2):260-262
10. Winograd CH, Gerety MB, Lai NA. A negative trial of impatient geriatric consultation: lessons learned and recommendation for future research. Arch Intern Med 1993;153:2017-2023
11. Greganti MA, Hanson LC. Comprehensive Geriatric Assessment. Where do we go from here? Arch Intern Med 1996;156:15-17





LeftSide