אלחוש מקומי לשתילה לדנית של מתלה רשת סינתטית כשיקום רצפת אגן צנוחה

אלחוש מקומי לשתילה לדנית של מתלה רשת סינתטית כשיקום רצפת אגן צנוחה


Sedation and Local Anesthesia for Vaginal Pelvic Floor Repair of Genital Prolapse Using Mesh

Flam F. Int Urogynecol J Published on-line 2007


המחבר מדווח על שיקום רצפת אגן רפויה ב-55 נשים אשר סבלו מצניחה תסמינית של אברי האגן. הניתוח נעשה באלחוש מקומי עם סדציה, בגישה לדנית. במהלך הניתוח נשתל מתלה רשת -Prolift, Ethicon Women’s Healthcare and Urology, NJ.
מטרות המחקר היו הערכת התחלואה הסוב-ניתוחית והערכת השליטה בכאב הכרוך בניתוח. המנותחות התבקשו לדרג את עוצמת הכאב במהלך הניתוח ולאחריו על פי סרגל מידה חזותי, וכן להשיב על שאלון שהוגש להן בפגישת הביקורת, כחודשיים לאחר מכן. כמו כן התבקשו הנשים  לדרג את מידת אי הנוחות הכרוכה בניתוח, ואת שביעות רצונן מן ההליך הניתוחי ומתוצאותיו. אצל 39 נשים (71%) שוקם המדור הקדמי של רצפת האגן, אצל 12 נשים (22%) שוקם המדור האחורי ואצל 4 נשים (7%) שוקמו שני המדורים. ממוצע גיל הנשים היה 59 שנים (הטווח 93-52 שנים), זמן הניתוח הממוצע עמד על 38 דקות (טווח 70-26 דקות). תועדו שני מקרים של ניקוב דופן כיס השתן אשר תוקנו במהלך אותו ניתוח בלא השלכות ארוכות טווח. רמת הכאב שבניתוח ולאחריו נאמדה על ידי 35 מנותחות (65%) כעומדת על פחות מ-3 (בסולם של 0 ועד 10), 16 מנותחות (29%) חוו כאב בדרגה 6-4 ו-3 מנותחות (16%) חוו כאב בדרגה 10-7. 35 מנותחות (64%) שוחררו מבית החולים ביום הניתוח, כשש שעות לאחריו, ויתרן בבוקר למחרת. לא נרשמו סיבוכים בתר-ניתוחיים. המחבר מסיק כי ניתן לבצע את הניתוח באלחוש מקומי בלא קושי, אך מסייג את הדבר בצורך קודם ונרחב של ניסיון בניתוחי אגן.

דיון

מאמר זה, הדן ביישום שיטה חדשנית לשיקום רצפת האגן במערך של אלחוש מקומי ואשפוז קצר טווח, הוא נדבך נוסף בתהליך שאנו עדים לו בשנים האחרונות באורוגינקולוגיה ובענפים אחרים של רפואת הנשים - העברת מרכז הפעילות ממחלקות האשפוז בבתי החולים אל מרפאות הקהילה. אין חולק כי העיסוק בתחום האורוגינקולוגיה דורש התמקצעות, התמחות והתעדכנות מתמדת, היות שההתקדמות התאורטית, המעשית והטכנולוגית מהירה מאוד. עם זאת, בד בבד עם החדשנות והודות לה, מתאפשרת העשייה של חלק הארי מן הפעילות האורוגינקולוגית מחוץ לכותלי בית החולים. הליך האבחון, ובכלל זה הפגישה הראשונית עם המטופלת לצורך נטילת האנמנזה, בדיקת הגוף ותכנון בדיקות העזר הנחוצות, אינו מצריך מעטה אשפוזי, וזאת לאור העובדה כי בעשור האחרון צוידו רוב מערכות הרפואה החוץ אשפוזיות במכשור עדכני לביצוע בדיקות על-שמע (אולטרה-סאונד) של המערכת הגינקולוגית, אורודינמיקה וציסטוסקופיה.
ככל שהולכים ומשתכללים הניתוחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ ולשיקום רצפת אגן צנוחה, כך גם הצד הטיפולי שבשדה האורוגינקולוגיה הולך ומבשיל לקראת פרידה מבית החולים, שם הוא בוצע עד כה באופן מסורתי. דוגמה לכך הוא ניתוח הבחירה למניעת דלף שתן במאמץ, Burch Colposuspension, שהיה מקובל עד לפני כעשור, ובוצע בהרדמה כללית או באלחוש קשיתי, נמשך עד כשעתיים, דרש אשפוז בן כשבוע, ומשך החזרה לשגרה ארך כשישה שבועות. לניתוח זה נודעו סיבוכים קצרי טווח ובהם דימום ניתוחי, אצירת שתן, פגיעות בדרכי השתן וכן סיבוכים ארוכי טווח, בהם גריות-יתר של שריר הדטרוסור והיווצרות ריפיון של מדור רצפת האגן האחורי בגין שינוי ציר הלדן.
בשנת 1996, עם פרסום ניתוח ה-TVT על ידי אולף אולמסטן המנוח, היו ניתוחי המתלה התת-שופכתי לניתוחי הבחירה למניעת דלף שתן במאמץ. ניתוחים זעיר-פולשניים אלה כרוכים בפחות סיבוכים ובמשכי ניתוח, אשפוז וחזרה לשגרה קצרים. בקבוצה זו שכלול רודף שכלול: המתלה התת-שופכתי, אשר הועבר בתחילה בחלל הרציוס, הועבר בהמשך במפתח האובטורטורי, Delorme 2001י (De-Leval 2003) וכך הפך הניתוח לפשוט ובטוח יותר.
בשנה שחלפה (2006) הושק הדור השלישי של ניתוחי המתלה התת-שופכתי, ה-TVT Secur. מדובר בפישוט נוסף של המתלה התת-שופכתי. פישוט זה מטרתו לשפר את הבטיחות, להקל על המנותחות את הניתוח ואת ההחלמה ממנו, באופן שיאפשר ביצועו במערך מרפאתי, ולאפשר חזרה לשגרה בתוך ימים ספורים. גם בתחום שיקום רצפת האגן חלה התקדמות דומה: ראשית, הולכת ומתקבעת הגישה הגורסת כי אין צניחת אברי האגן אלא בקע ברצפת האגן, אשר נרכש בנסיבות של חבלה מיילדותית, בעת מעבר היילוד בתעלת הלידה. היות שכך, הרי שעל המנתח לנקוט צעדים ניתוחיים המקובלים בשיקום בקעים, דהיינו השמת מתלי רשת סינתטיים תחת רקמת החיתולית שקרסה. כפועל יוצא מהנחה זו הולכת ורווחת התפיסה כי אין בכריתת איברים סמוכים, בהם הרחם, כדי לשפר את הצלחת הריפוי. כיום רווחת הסברה כי ההפך הוא הנכון, כריתת רחם כרוכה בפגיעה בשיעורי הריפוי, וטענה זו הוכחה הלכה למעשה במספר מחקרים חלוציים בתחום שימור הרחם הצנוח שפורסמו בשנים האחרונות. תובנות אלו הביאו לפיתוח מגוון רחב של תכשירים מסחריים. רשתות מתקדמות בעלות זרועות עגינה למבנים איתנים בדפנות האגן מאפשרות הן ריפוי נאה של הצניחה והן שימור האיברים הצנוחים ובכללם הרחם. המאמר שבפנינו צועד צעד נוסף קדימה, ומלמד שניתן לבצע את הניתוחים הללו אף באלחוש מקומי, אף על פי שבמהלכו נדרשת דיסקציה נרחבת ועמוקה, שהיא תנאי למיקום נכון של המתלה, למניעת צניחה נוספת בהמשך. מובן הדבר, והמחבר שב ומדגיש עובדה זו, כי כדי לקבוע את הצורך בניתוח, קל וחומר לצורך ביצועו המעשי, נדרשים מיומנות וניסיון רבים, שאם לא כן, ייחשפו המנתח והמנותחת לסיכונים לא מבוטלים.


LeftSide