Time from Cervical Conization to Pregnancy and Preterm Birth

Himes K, Simhan H. Obstet Gynecol 2007;109:314-319


בעוד שבעבודה הקודמת מפינלנד לא נמצא שמרווח הזמן מקוניזציה של צוואר הרחם בלולאה או בסכין עד ללידה הבאה משפיע על שיעור הופעת לידה מוקדמת, מטרת העבודה הנוכחית היא לבדוק אם בכל זאת יש למשתנה זה השפעה.
מדובר במחקר מסוג מקרה-בקרה רטרוספקטיבי שנערך בפיטסבורג, פנסילווניה, ארצות הברית. קבוצת נשים שעברו ביופסיה תחת קולפוסקופ הושוו לנשים שטופלו בקוניזציה על ידי לולאה חשמלית או סכין. רק נשים שבהמשך ילדו באותו בית חולים, נכללו במחקר זה. הנתונים בוקרו על פי גיל האם, מוצא אתני, מצב משפחתי, שנות לימוד, עישון, היסטוריה של לידות מוקדמות וגודל הרקמה המוסרת. לא נכללו נשים שעברו קשירת צוואר הרחם בהיריון.
במחקר נכללו 1,079 נשים. 962 מהן עברו ביופסיה בלבד ו-117 עברו כריתת לולאה. הממצא החשוב (p=0.004) היחיד במחקר זה היה שלנשים עם לידות מוקדמות אחרי הניתוח בצוואר הרחם היה בממוצע מרווח זמן קטן יותר בין הניתוח ללידה מאלו שהייתה להן לידה במועד (337 ימים לעומת 581 ימים). כשחושב מרווח הזמן בחודשים, בין הניתוח למועד הכניסה להיריון, נמצא כי חלפו 2.5 חודשים בקבוצה שסיימה בלידה מוקדמת ו-10.5 חודשים בקבוצה שילדה במועד. ההבדל היה ניכר יותר בנשים ממוצא אפריקאי מאשר בלבנות.

מסקנות העבודה הן שיש לעדכן נשים שעברו ניתוחי כריתה מצוואר הרחם כי קיים סיכון של לידה מוקדמת אם הן נכנסות להיריון בתוך 2.5 חודשים מהניתוח.

דיון

עבודה זו קטנה בהרבה מהעבודה הפינית. בעצם, היא איננה די גדולה כדי לענות על השאלה אם יש יותר לידות מוקדמות אחרי ניתוחי כריתת צוואר הרחם. עם זאת יש לה משמעות כעבודה שמנסה לאתר את גורמי הסיכון ללידה מוקדמת אחרי כריתת צוואר הרחם. יש לזכור כי ייתכן שמדובר במספר תת-אוכלוסיות שבחלקן עולה שיעור הלידות המוקדמות אחרי הניתוח ובאחרות אין לניתוח השפעה.
בעבר נמצא שככל שגודל הרקמה המוסרת מצוואר הרחם גדול יותר, כן עולה הסיכוי ללידה מוקדמת ולירידת מי שפיר מוקדמת. העבודה הנוכחית מצאה גורם אחר - מרווח זמן ממוצע של 2.5 חודשים בין הניתוח לכניסה להיריון.
מה הסיבה לקשר זה? ייתכן שככל שעובר יותר זמן מהניתוח, מתאחה צוואר הרחם ומתחזק. מספר עבודות עקבו לאורך זמן, בעזרת אולטרה-סאונד, אחרי אורך צוואר הרחם אחרי ניתוח כריתה מצוואר הרחם. נמצא כי צוואר הרחם מתארך באופן הדרגתי בתוך 12-3 חודשים מהניתוח (2,1). מעניין לציין כי מרווח זמן הקצר משישה חודשים בין הריונות מעלה שיעור לידות מוקדמות ב-60%-30% (6-3), ייתכן שבמנגנון דומה לזה שנמצא במחקר הנוכחי.
אוסיף עוד, כי בעצם גם לפני פרסום עבודה זו המלצנו לנשים להמתין אחרי ניתוח כריתה בצוואר הרחם עד לתשובה של בדיקת משטח פאפ של צוואר הרחם, כדי להבטיח שאין היוותרות של הנגע בצוואר. היוותרות הנגע תיתכן בכ-5% מהמקרים כששולי הכריתה חופשיים מגידול ובכ-25% כששולי הכריתה מעורבים בגידול.
בדיקת הפאפ הראשונה יכולה להיעשות רק כעבור 4-3 חודשים מניתוח הכריתה שכן בתקופה זו תהליכי הריפוי בצוואר הרחם עלולים להשיר תאים ביזאריים העלולים להתפרש בטעות כממאירים. מגבלה זו מצטרפת למסר העולה מהעבודה הנוכחית, ומשתי הסיבות יש להדריך את המטופלות לא להרות מיד אחרי הניתוח, אלא להמתין לפחות שלושה חודשים.