|
|
תגובה לפניצילין כגורם לתפרחות בגיל הילדות
|
תגובה לפניצילין כגורם לתפרחות בגיל הילדות
|
|
ד"ר מנחם רתם
מנהל השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה
|
|
|
|
|
The Role of Penicillin in Benign Skin Rashes in Childhood: A Prospective Study Based on Drug Rechallenge
Caubet JC, Kaiser L, Lema?ˆtre B, et al.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:218-222
רקע
תפרחות מקולופפולריות או אורטיקריה מתפתחות ונצפות פעמים רבות בתינוקות המטופלים בתכשירי פניצילין (בטא לקטם). מסיבה זאת, רבים מהם מוגדרים כרגישים לפניצילין ללא שקיים ביסוס לכך כי פעמים רבות התפרחות יכולות להיות קשורות לגורם הזיהומי, בדרך כלל נגיפי. הגדרה של ילד כרגיש לפניצילין מביאה לכך שילדים רבים אינם יכולים לקבל במשך שנים רבות ולעתים עד הגיעם לבגרות את הטיפול האנטיביוטי עם תכשירי פניצילין, שהם ברוב המקרים הבחירה הטיפולית הראשונה המתבקשת. מעבר לאי הנוחות, השימוש בתחליפים גורם גם לעלייה של כ-40%-30% בממוצע בהוצאות.
התגובה האלרגית-אימונולוגית לפניצילין יכולה להיות תגובה המתווכת על ידי נוגדני IgE שהיא מיידית ומסכנת חיים. תגובה כזו מתפתחת במהירות תוך שעה. תגובות מסוג זה הן נדירות יחסית וקורות רק בכ-1 מתוך 100,000 מקרים של טיפול בפניצילין. שכיחות הרבה יותר הן תגובות של תפרחת מקולופפולרית או אורטיקריה המופיעות רק לאחר מספר שעות וימים של טיפול. תגובת אלו אינן מסכנות חיים, והן מתווכות על ידי לימפוציטים מסוג T.
בשלב זה אין דרך מהימנה לקבוע מי מהילדים המפתחים תפרחת הוא אכן רגיש באופן אלרגי לפניצילין. בהתאם לאנמנזה, האבחנה יכולה להיעשות על ידי תבחיני עור לפניצילין או בדיקת נוגדני IgE בסרום כדי לשלול תגובה אלרגית מיידית המתווכת על ידי IgE ו/או בעזרת תגר מבוקר של מתן פניצילין דרך הפה. תבחין עור שלילי תקין לפניצילין אינו שולל לחלוטין תגובה קלינית, ועל כן גם במקרים של תבחין שלילי נדרש מבחן תגר. יש להדגיש, כי במקרה של סיפור ברור של תגובה אלרגית אנפילקטית לפניצילין, אין כל צורך ויתרון בבירור כזה, ויש למנוע את השימוש בפניצילין ובנגזרותיו.
מטרת העבודה הנוכחית הייתה לבחון את השכיחות של רגישות אלרגית לפניצילין לעומת גורם זיהומי כגורמים לתפרחות בעת מתן הטיפול בעת מחלה זיהומית בתינוקות וילדים.
נבדקים ושיטות
נבחנו ילדים שהתקבלו לחדרי המיון עם תפרחת עורית מקולופפולרית או אורטיקריה מאוחרת. נלקחו משטחי לוע ובוצעו בדיקות סרולוגיות לנגיפים. לאחר חודשיים בוצעו לילדים תבחיני עור הן לרגישות מיידית והן על ידי תבחיני מדבקות לרגישות מאוחרת לפניצילין )בטא לקטם), ובדיקת נוגדני IgE ספציפיים לפניצילין. בהמשך בוצעו לכל הילדים מבחני תגר עם אותו תכשיר שנטלו בעת שפיתחו קודם לכן את התפרחת. התגר בוצע בהשגחה רפואית עם אמצעי החייאה זמינים עד למנה טיפולית מלאה, ובהמשך מתן טיפול במשך 48 שעות נוספות בבית.
תוצאות
נבדקו סך הכל 88 ילדים בשנים 2008-2006. אחד עשר מהם (12.5%) הראו תגובה בתבחיני העור המיידיים וללא תגובה בתבחיני המדבקות באף אחד מהמקרים. בשניים מהנבדקים (2.3%) נמצאו בבדיקות הסרום נוגדני IgE נגד פניצילין. תגובה לתגר פומי הופיעה רק ב-6 מהנבדקים (6.8%), מהם 4 הראו תגובה בתבחיני העור המיידיים ו-2 שבהם לא הייתה תגובה כזו. במבחני התגר הפומי לפניצילין לא נצפו תגובות חמורות יותר מאלו של התגובות המקוריות. בדיקות הסרום לנגיפים היו חיוביות לפחות לאחד הנגיפים שנבדקו במרבית הילדים וב-54 (65.9%) מאלו שלא הגיבו במבחן התגר.
דיון והערות
ניסיון פרוספקטיבי זה הוא הראשון שבו בוצעו תבחיני תגר ללא קשר לתוצאות תבחיני העור לבדיקת המשמעות של תפרחת מאוחרת שהופיעה בעת טיפול בפניצילין. תפרחות בילדים בעת מחלת חום הן שכיחות ומופיעות בכ-150 מתוך 10,000 מקרים, ובעיקר בעת זיהומים נגיפיים. הדוגמה השכיחה היא של זיהום ב-EBV. ייתכן שהזיהום הווירלי הוא גורם שמשנה או משפיע על תגובה לאנטיביוטיקה במקרים כאלו, אך אפשרות זו לא הוכחה. יש לציין, כי התגובות האלרגיות-אימונולוגיות לאנטיביוטיקה הן שכיחות יותר באוכלוסייה הבוגרת מאשר בילדים.
המחקר הראה שקיימת אבחנת יתר של רגישות לפניצילין (בטא לקטם), היות וברוב רובם של המקרים התפרחת אינה חוזרת בתגובה לתגר עם אותו תכשיר. זיהומים נגיפיים הם קרוב לוודאי הגורם העיקרי לתפרחות במקרים אלו. מבחני התגר היו שליליים ברוב המקרים של תגובות בתבחיני העור, ואילו תבחיני הרגישות המאוחרת על ידי מדבקות לא הראו שום מידע נוסף. מסקנת החוקרים היא, כי במקרים של תפרחת עורית מאוחרת שפירה בעת טיפול בפניצילין ובהיעדר תסמינים אחרים, רצוי לבצע מבחן תגר עד למנה הטיפולית בהשגחה רפואית עם אמצעי החייאה זמינים, ובהמשך מתן של שתי יממות נוספות של טיפול בבית. לתבחיני עור יש ערך רק כשיש חשד לרגישות אלרגית מיידית, והוא מיותר במקרים של תגובה מאוחרת.
מסקנה זו דומה גם לניסיוננו שלנו. למען הזהירות, עלי להדגיש שוב, כי מבחן תגר אסור בשום אופן שיתבצע במקרה שבו התגובות לפניצילין היו מיידיות ומסכנות חיים (תגובה אנפילקטית). במקרים כאלו אין ספק שיש להגדיר את המטופל כרגיש לפניצילין ולהימנע משימוש בפניצילין ובנגזרותיו, ולהשתמש בעת הצורך בתחליפים מתאימים בהתאם למהות המחלה והגורם הזיהומי.
References
Stur K, Karlhofer FM, Stingl G. Soluble FAS ligand: a discriminating feature between drug-induced skin eruptions and viral exanthemas. J Invest Dermatol 2007;127:802-807
2. Blanca-Lopez N, Zapatero L, Alonso E, et al. Skin testing and drug provocation in the diagnosis of nonimmediate reactions to aminopenicillins in children. Allergy 2009;64:229-233
|
|
|
|
|
|
LeftSide
|