|
מבוא
בעיות פונקציונליות של מערכת העיכול,
FGID ((Functional Gastrointestinal Disorders, כוללות שילוב של תסמינים חוזרים וכרוניים, ומהוות קבוצה מאתגרת של מצבים המובילים לתחלואה ולעלויות גבוהות של מערכת הבריאות. FGID הן כ-50% מהפניות לגסטרואנטרולוג ילדים, ו-4%-2% מהפניות לרופא ילדים. איכות החיים של קבוצת ילדים זו ירודה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית וכן בהשוואה למחלות אחרות, כגון אסתמה. ילדים עם Functional Abdominal Pain ו-Irritable Bowel Syndrome סובלים מירידה בתפקוד הכללי ומבעיות פסיכולוגיות יותר מאוכלוסיות ביקורת, ותסמינים אלה נמשכים בגיל המבוגר בשליש עד מחצית החולים. נוסף על כך, נמצא גם קשר לבעיות מאוחרות, כגון דיכאון, חרדה ותלונות סומטיות. ב-10 השנים האחרונות התגבר העניין במחלות אלה בילדים, וחלה התקדמות רבה המתבטאת בעבודות אפידמיולוגיות, קביעת קריטריונים אבחנתיים, הבנת הפתופיזיולוגיה ופיתוח גישות טיפוליות נסמכות ראיות (4-1).
FGID בילדות (בדומה למיגרנות, פיברומיאלגיה) שנחשבו בעבר כבעיות "פסיכולוגיות" בלבד, מוכרות היום כבעיות נוירואנטריות. הפתופיזיולוגיה אינה ידועה, אך מקובל כיום כי מדובר ברגישות יתר ויסצרלית לגרויים, כגון גזים במעי, ותפיסה מרכזית מוגברת של כאב.
FGID כוללים מספר תסמונות המוגדרות ומאובחנות על פי ה- Rome III Criteriaמ-2006 (4,2,1).
הטיפול ב-FGID מורכב ותלוי בהגדרת הבעיה: טיפולים לא פרמקולוגיים, כגון שינויים תזונתיים ופרוביוטיקה, וטיפולים פרמקולוגיים כאנטיספסמודיים, טריציקלים אנטידפרסנטים, ומרככי צואה (5). אחוז ההצלחה של טיפולים אלה לזמן ממושך, הן בילדים והן במבוגרים, נמוך (כרבע עד שליש מהמקרים). לכך מתווספים טיפול פסיכולוגי התנהגותי וטיפול ברפואה משלימה.
שימוש ברפואה משלימה (Complementary & Alternative Medicine) נמצא בעלייה מתמדת בילדים כמו במבוגרים. על פי עבודות שונות, כ-30%-20% מאוכלוסיית הילדים ו-70%-50% מאוכלוסיית המתבגרים השתמשו בסוג אחד או יותר של טיפולי רפואה משלימה. השימוש בילדים עם מחלות כרוניות הוא בסביבות 30 עד 70%. מגמה זו חייבה, בין השאר, הכנסת הוראה על רפואה משלימה לרוב בתי הספר לרפואה בארה"ב ובקנדה.
השימוש ברפואה משלימה בקרב ילדים בישראל נבדק בסקר של קופ"ח מכבי בשנת 2000, ונמצא כי 30% מהחולים מחפשים טיפולי רפואה משלימה, וב-80% מהזמן הסיבה הייתה מצב רפואי ספציפי. יש לציין כי חלק גדול מהחולים אינם מדווחים לרופא המטפל על טיפולים אלה.
לנוכח המהלך הכרוני והחוזר של FGIDויעילות נמוכה של הטיפול המקובל, אין זה מפתיע כי טיפול ברפואה משלימה נצרך על ידי 40%-30% מילדים אלה.
התחומים הטיפוליים של רפואה משלימה, שלגבי יעילותם יש עדויות מחקריות תומכות, הם היפנוזה רפואית ודיקור סיני. במאמר זה נרחיב קצת על טיפולים אלו.
אקופונקטורה (דיקור סיני)
אקופונקטורה היא תחום טיפולי המתבסס על פילוסופיית רפואה סינית עתיקה. מחקרים הראו כי לדיקור יכולה להיות השפעה על הפרשת חומצה, תנועתיות של מערכת העיכול ותחושת כאב ויסצרלי (3) המתווכים, ככל נראה, על ידי שחרור פפטידים אופיואידיים במוח ומערכת העצבים במעי. מטה-אנליזה מ-2006 של שישה מחקרים אקראיים ומבוקרים במבוגרים עם IBS, בהשוואה ל-Sham Acupuncture לא הצליחה להגיע למסקנה חד-משמעית על יעילות טיפול זה עקב היעדר אחידות מתודולוגית של המחקרים (10). בינתיים אין נתונים בספרות לגבי טיפול זה בכאבי בטן חוזרים בילדים.
עצירות כרונית מופיעה ב-3% הילדים למרב, ושיעורה כ-20% מהפניות לגסטרואנטרולוגים של ילדים.
התסמינים לרוב אינם משתפרים באופן ספונטני ודורשים טיפול. כרבע מהילדים עם עצירות כרונית ממשיכים לסבול מכך גם כמבוגרים. הפתופיזיולוגיה של עצירות בילדים היא מולטי-פקטוריאלית ומערבת גורמים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וכן פקטורים גנטיים. אחד הגורמים המביאים לעצירות כרונית במבוגרים הוא ירידה בפריסטלטיקה, אך בילדים אין על כך מידע מספק.
לאקופונקטורה אפקט של שחרור אופיואידים במערכת העצבים המרכזית, היכולים להשפיע על מערכת העיכול. השפעת אקופונקטורה על עצירות נבדקה במספר קטן של עבודות. במחקר שנעשה בארץ בקרב 17 ילדים עם עצירות כרונית נמצא, כי טיפול באקופונקטורה הביא לעלייה הדרגתית בתדירות פעולות המעיים עד לרמה של קבוצת הביקורת (ילדים ללא בעיות מעיים) במהלך 10 שבועות של טיפול. נוסף על כך, נמדדו רמות אופיואידים בפלזמה וגם הם השתוו לקבוצת הביקורת בתום הטיפול (11).
מנגנוני הפעולה של אקופונקטורה על מערכת העיכול נבדקו במחקרים בבני אדם ובחיות מעבדה. ההנחה היום היא כי ההשפעה יכולה להיות דרך תווך עצבי, הומורלי, דרך המערכת האופיואידית ו/או הסרוטונית (12). באחרונה אף פורסם מחקר במודל IBS של חולדות שהדגים כי אקופונקטורה ממתנת היפראלגזיה ויסצרלית ע"י עיכוב פעילות סרוטונרגית בציר מוח-מעי ((Brain-Gut Axis (13).
היפנוזה רפואית וטיפולי גוף-נפש
במצבי כאבי בטן חוזרים ותסמונת המעי הרגיש מעורב במידה רבה הקשר גוף-נפש.
Weydert וחב\ סקרו 57 עבודות על כאבי בטן תפקודיים בילדים, ומצאו כי התערבויות, כגון Cognitive Behavioral Therapy והיפנוזה היו היעילות ביותר (7,6). אף שמספר העבודות המבוקרות קטן, המידע בספרות תומך ביעילות ההתערבות ההתנהגותית.
היפנוזה וביופידבק יעילים בטיפול בתסמונות כאב שונות. הטיפול בהיפנוזה משלב עקרונות וטכניקות שכוללים הסבר על הטיפול, אנדוקציה של מצב היפנוטי (שיכולה לכלול הרפיה, דמיון מודרך) וטכניקות ספציפיות לטיפול בכאב ולשיפור התפקוד. עיקר הטיפול מתבסס על לימוד היפנוזה עצמית, דבר המאפשר למטופלים שליטה טובה יותר בתסמינים.
שימוש בהיפנוזה בתסמונת המעי הרגיש תואר לראשונה ב-Lancet ב-1984 במחקר מבוקר שבו 30 חולים עם IBS קשה חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה בהיפנוזה וקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול ע"י פסיכותרפיה וכדורי אינבו. שיפור שהושג בטיפולי היפנוזה היה משמעותית טוב יותר (קלינית וסטטיסטית) לעומת קבוצת הביקורת, ללא Relapses של המחלה במהלך 3 חודשי מעקב (14).
Vlieger וחב\ מצאו, שהיפנוזה (6 מפגשים בני 50 דקות) בילדים בגילים 18-8 שנים הביאה ל-85% רמיסיה בתסמיני הכאב במשך שנה, לעומת 25% בלבד בקבוצת הטיפול הסטנדרטי (8).
בעבודה מעניינת נוספת ניתנה לילדים בגילים 15-6 שנים עם כאבי בטן חוזרים הקלטה של דמיון מודרך לשמיעה ביתית. ב-63% מהילדים בקבוצת המחקר נצפתה הטבה, לעומת 27% בקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי. מתן הקלטת לאחר מכן לילדי קבוצת הביקורת הביא לשיפור ב-62% מהילדים שקודם לכן לא השתפרו (9).
לסיכום, לנוכחהממצאים הנ"ל נראה כי יש הצדקה לשלב טיפולים באקופונקטורה ובהיפנוזה רפואית כטיפולים עם פרופיל בטיחותי גבוה למדי ועדויות תומכות ליעילותם, בילדים עם כאבי בטן פונקציונליים.
References
1. Hyman P, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526
2. Rasquin A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-1537
3. Enck P, Martens U, Klosterhalfen S. The psyche and the gut. World J
Gastroenterol 2007;13(25):3405-3408
4. Yacob D, et al. Functional abdominal pain: All roads lead to Rome. Pediatric Ann 2009;38:253-258
5. Sood MR. Treatment approaches to irritable bowel syndrome. Pediatric Ann 2009;38:272-276
6. Gottsegen D. Complementary, Holistic, and integrative medicine: Recurrent abdominal pain. Ped Rev 2010;31:36-39
7. Weydert JA, et al. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:1-11
8. Vlieger AM, et al. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: A randomized controlled trial. Gastroenteology 2007;133:1430-1436
9. van Tilburg MA, et al. Audiorecorded guided imagery treatment reduces functional abdominal pain in children: A pilot study. Pediatrics 2009;124:890-897
10. Lim B, et al. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Rev 2006;4:CD005111
11. Broide E, et al. Effectiveness of acupuncture for treatment of childhood constipation. Dig Dis Sci 2001;46:1270–1275
12. Klauser AG, Rubach A, Bertsche O, et al. Body acupuncture: effect on colonic function in chronic constipation. Z Gastroenterol 1993;31:605–608
13. Enck P, et al. The psyche and the gut. World J Gastroenterol 2007;13:4305-4308
14. Whorwell PJ, et al. Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable-bowel syndrome. Lancet 1984;2(8414):1232-1234
15. Wu JC, et al. Effect of electroacupuncture on visceral hyperalgesia, serotonin and fos expression in an animal model of irritable bowel syndrome. J Neurogaststroenterol Motil 2010;16(3):306-314
|