|
דלקת אוזן תיכונה חדה (דא"ח) שכיחה בילדים עד גיל שנתיים. היעילות של טיפול אנטיביוטי בדא"ח לשם החשת הריפוי והיעלמות תסמיני המחלה שנויה במחלוקת. אין שום ספק, שהעלייה בעמידות החיידקים הגורמים לזיהומים סיסטמיים (בקטרמיה או מנינגיטיס) וכן בדרכי הנשימה (ובכלל זה אלה הגורמים לדא"ח) קשורה בשימוש יתר באנטיביוטיקה. דא"ח היא המחלה המאובחנת והמטופלת ביותר באנטיביוטיקה, ומכאן ה"תורם" העיקרי להתפתחות העמידויות. קיים מידע קליני מבוסס היטב המראה שבחלק הארי של הילדים בגיל חצי שנה עד שנתיים, המחלה חולפת עצמונית ויש צורך לטפל ב-17 ילדים כדי להשיג שיפור סימפטומטי באחד (3-1). על סמך מידע זה פורסמו בהולנד (זה זמן רב) ולאחרונה גם בישראל, בארצות הברית ובקנדה הנחיות קליניות לפיהן ניתן בילדים בגילים אלו להשהות את הטיפול כשמתקיימים תנאים מוגדרים, להמליץ על טיפול אנלגזי ואנלגטי, כולל מקומי, ולטפל בהמשך רק אם אין שיפור או שיש החמרה במצב הילד. מחקרי "שטח" הראו, שניתן בבטחה להפחית את השימוש באנטיביוטיקה בשיעור המגיע ל-70% מהמקרים על כל המשמעות הנגזרת מכך.
באמצע ינואר השנה פורסמו ב-NEJM שני מאמרים (5,4)הטוענים שלטיפול האנטיביוטי באוגמנטין יש עדיפות על המעקב בלבד. בעבודה הראשונה שבוצעה בפינלנד (4), נערך ניסוי אקראי כפול-סמיות שבו נכללו תינוקות ופעוטות גילאי 35-6 חודשים שאובחנו על פי קריטריונים קפדניים כלוקים בדלקת אוזניים חריפה. 161 תינוקות טופלו באוגמנטין ו-156באינבו במשך 7 ימים. החוקרים עודדו טיפול נגד כאבים כולל מקומי. התוצאה הראשונית שנמדדה הייתה הזמן לכישלון הטיפול מהמנה הראשונה עד לסיום הטיפול והביקור האחרון ביום השמיני. ההגדרה לכישלון טיפולי הייתה מבוססת על המצב הכללי של התינוק (כולל תופעות לוואי) והסימנים בבדיקה האוטוסקופית. תוצאות הניסוי הראו כי כישלון טיפולי הופיע ב-18.6% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין, לעומת 44.9% בילדים שטופלו באינבו (0.001>p). השוני בין הקבוצות הופיע כבר בביקור הראשון (3 ימים לאחר תחילת הטיפול). בזמן הזה 13.7% מהילדים שטופלו באוגמנטין לעומת 25.3% מן הילדים שטופלו באינבו סבלו מכישלון טיפולי. ככלל, הטיפול באוגמנטין הקטין את הכישלון הטיפולי ב-62%, ואת הצורך בטיפול "הצלה" אנטיביוטי ב-81%. תרופות אנלגטיות או נוגדות חום ניתנו ל-84.2% ו-85.9% מן הילדים בקבוצת האוגמנטין ובקבוצת האינבו בהתאמה. תופעות לוואי היו שכיחות יותר באופן משמעותי בקבוצת המטופלים באוגמנטין. בסה"כ 47.8% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין סבלו משלשול בהשוואה לקבוצת האינבו שבה 26.6% סבלו משלשול (0.001p<). דרמטיטיס הופיעה ב-8.7% מן התינוקות שטופלו באוגמנטין לעומת 3.2% שטופלו באינבו (0.04=p). מסקנות החוקרים היו כי תינוקות הסובלים מדלקת אוזניים תיכונה חריפה ייהנו מטיפול אנטיביוטי בהשוואה לטיפול באינבו, זאת אף שיסבלו מיותר תופעות לוואי. רצוי שיבוצעו מחקרים נוספים שיזהו במדויק את אותם התינוקות שיפיקו את מרב התועלת מהטיפול האנטיביוטי.
בעבודה השנייה (5) נכללו 291 תינוקות בגילים 23-6 חודשים עם אבחנה של דלקת אוזניים חריפה. הם חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות, האחת טופלה מיידית באוגמנטין והשנייה באינבו במשך 10 ימים. לא הושם דגש על טיפול סימפטומטי מעבר להמלצה לשתי הקבוצות להשתמש לפי הצורך באצטמינופן. נמדד המהלך הסימפטומטי ושיעור הכישלון הקליני. התוצאות הראו כי ב-35% מהתינוקות שטופלו באוגמנטין חלה תחילת הפחתת הסימפטומים תוך יומיים, ב-61% תוך 4 ימים, וב-80% - תוך 7 ימים. לעומת זאת, באלו שטופלו באינבו, ב-28% חלה תחילת הפחתת הסימפטומים תוך יומיים, ב-54% תוך 4 ימים, וב-74% - תוך 7 ימים. (0.14=p), כלומר הבדל לא משמעותי בין שתי קבוצות המחקר. הפחתה מתמשכת של הסימפטומים חלה בפרקי הזמן הללו ב-20%, 41% ו-67% בקרב מטופלי אוגמנטין, בהשוואה לערכים של 14%, 36% ו-53% בקרב מטופלי האינבו (0.04=p). ממוצע ניקוד הסימפטומים ב-7 הימים הראשונים היה נמוך יותר בקרב התינוקות שטופלו באוגמנטין מאשר באלו שטופלו באינבו (0.02=p). שיעור הכישלון הקליני – המוגדר כהימשכות סימני דלקת האוזן התיכונה החריפה בבדיקה האוטוסקופית - היה גם הוא נמוך יותר בקבוצת התינוקות שטופלה באוגמנטין: 4% לעומת 23% ביום 5-4 (0.001>p), ו-5% לעומת 16% ביום 12-10 (0.001>p). מסטואידיטיס התפתחה בילד אחד שטופל באינבו. מבחינת תופעות הלוואי, שלשול ותפרחת בעכוז היו שכיחים יותר אצל התינוקות שטופלו באוגמנטין. לא היה הבדל משמעותי בשיעור המשטחים החיוביים מהנזופרינקס לפנוימוקוק עמיד לאנטיביוטיקה ב-2 הקבוצות. מסקנות החוקרים היו, כי בתינוקות בגילים 36-6 חודשים הלוקים בדלקת אוזניים חריפה, טיפול באוגמנטין למשך 10 ימים נטה להפחית את המשך והעוצמה של הסימפטומים, וכן להפחית את שיעור הימשכות סימני הדלקת בבדיקה האוטוסקופית.
דיון
אין עוררין על כך שטיפול אנטיביוטי בדא"ח בילדים צעירים מגיל שנתיים מחיש את הריפוי. השהיית הטיפול משמעה הוא שניתן בכפוף למצב הילד להמתין עם הטיפול בילדים בגילים >6 חודשים - שנתיים ללא גורמי סיכון או מחלה קשה ותוך הבטחת מעקב נאות. זאת, מאחר שאצל חלק הארי שבהם המחלה חולפת עצמונית. קיים דגש חוזר על המלצה לטיפול נוגד כאבים סיסטמי ומקומי. אם אחרי 72-48 שעות אין שיפור או החמרה, מומלץ טיפול. על פי מחקרי "שטח" (שנעשו בתנאים שבהם אנו עובדים ביום-יום) ושעליהם, בין היתר, התבססו ההנחיות שלנו, של ה-AAP, בסופו של דבר, יטופלו 40%-30% מהילדים. שני המאמרים המדוברים נעשו בתנאי "מעבדה" תוך בחירה מדוקדקת של הילדים (וההורים). מי מאיתנו מסוגל לעקוב ולבדוק ילדים כפי שנעשה במחקרים? גם אופן עריכת העבודות אינו כמו המתרחש בשטח. בעבודה של הוברמן (5) מארצות הברית, למשל, נדרשו שנתיים וחצי כדי לגייס 291 ילדים בבתי חולים ובמרפאות קהילה דבר שמעיד על בחירה ב"פינצטה" של הורים (אפשר אצלנו?). זאת ועוד, מכלל כמחצית הילדים סבלו מדא"ח דו-צדדית, מצב לא שכיח במקומותינו ומהווה התוויה לטיפול, דבר שמטיל ספק ביכולת לבצע השוואה של מחקר זה למה שמתרחש באמת. למרות זאת, בקריאה מדוקדקת נראה שתוצאותיהם תומכות בגישת הטיפול המושהה. "טיפול הצלה" לילדים מקבוצת האינבו ניתן ביום ה-5-4 בעבודה של הוברמן וחב\ (ארצות הברית) (5) ובסופו של דבר, קצב השיפור היה זהה לזה של קבוצת המטופלים. טיפול הצלה מתחת ל-23% מהילדים, ובעבודה של טאטינן וחב\ (פינלנד) (4) ל-20% (ובסה"כ לכ-35%). הלוואי עלינו מציאות כזו בתנאי ה"שטח" שלנו. עוד חשוב להזכיר את שיעור תופעות הלוואי הגבוה מאוד במטופלים באוגמנטין, שקרוב לוודאי במקומותינו היה מביא להפסקת הטיפול.
בחוברת הקודמת של עיתון זה הוצג מחקר שאף פורסם ב-PIDJ שבוצע בישראל על ידי גרוסמן וחב\ (6) ושבדק את שיעור מתן אנטיביוטיקה על ידי רופאי ילדים, משפחה ואא"ג לטיפול בדא"ח מאובחנת ראשונה בילדים בגיל מבוגר מחצי שנה, שהשתייכו ל "מכבי שירותי בריאות" לפני פרסום ההנחיות להשהיית הטיפול על ידי הר"י ואחרי פרסום זה. המחקר הראה הפחתה משמעותית בשיעור מתן האנטיביוטיקה ובמקביל עלייה ניכרת בשימוש בתרופות אנלגטיות במתן סיסטמי ומקומי (מה שלא קיים בשני המאמרים המתוארים). מידע המשכי (צ\ גרוסמן – מידע שעדין לא פורסם) מראה על התמדת ההתנהגות הזו אצל הרופאים.
לסיכום, הפוך על הפוך אולי, דווקא מאמרים אלו מחזקים את גישת הטיפול המושהה, מאחר שהם מוכיחים שהיא נכונה, קרוב לוודאי גם בתנאים אידאליים.
References
1. Takata GS, et al. Antibiotics for acute otitis media in children: the role of antibiotic treatment of uncomplimplicated acute otitis media. Pediatrics 2001;108:239-247
2. Damoiseux RAMJ, et al. Primary care randomized double blind trial of amoxicillin versus placebo For acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-354
3. Glazious PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database systemic reviews 2002;3
4. Tähtinen PA, et al. Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. NEJM 2011; 364:116-126
5. Hoberman A, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. NEJM 2011;364:105-115
6. Grossman Z, et al. Implementing the Delayed Antibiotic Therapy Approach Significantly Reduced Antibiotics Consumption in Israeli Children With First Documented Acute Otitis Media. Pediatr Inf Dis J 2010;7:595-599
|