קלסיפיקציה של טראומה עינית

קלסיפיקציה של טראומה עינית


טראומה לגלגל העין מהווה גורם משמעותי לאובדן ראייה, בעיקר בצעירים.
בעשורים האחרונים חל שיפור בהבנת מנגנון הטראומה לעין, וכן חל שיפור משמעותי בטיפול בחבלות אלו כתוצאה מהתפתחות טכניקות חדשות, כגון: השימוש במיקרוסקופ במהלך הניתוח, ניתוח הויטרקטומיה ועוד (1). פורסמו מאות ואולי אלפי מאמרים העוסקים בטראומה של העין, מאמרים הדנים בניתוח הטיפול בפציעות השונות, בהערכת גורמים פרוגנוסטיים, ובאספקטים רבים אחרים של פציעות עיניים. אולם, בשל העדר סטנדרטיזציה בהגדרות ובמונחי יסוד בעבודות השונות, לא ניתן היה להשוות ביניהן, ונושאים רבים נותרו פתוחים (2). על מנת להתמודד עם בעיה זו נוצרה קלסיפיקציה, שמטרתה ליצור מערכת אחידה של הגדרות להערכת פגיעות מכאניות בעין. מערכת זו מבוססת על משתנים פיזיולוגיים ואנטומיים, אשר נבחרו על סמך יכולתם לנבא את התוצאה, דהיינו, חדות הראייה הסופית, ואשר ניתן להעריכם קלינית בעת הבדיקה הראשונית של הפצוע, או בעת ביצוע ההתערבות הכירורגית הראשונית (1,2,3,4).
הגדרות
השיטה מתייחסת לפגיעות מכאניות בלבד, כתוצאה מחבלה לעין ע"י חפץ חד או קהה, הגורמת לעין חבלה בגלגל פתוח או סגור. הקלסיפיקציה אינה כוללת פגיעות כימיות, תרמיות או חשמליות לעין (1).
החבלות חולקו לשני סוגים בשל השוני בתגובות הפתולוגיות ובדרכי הטיפול:
1. Open Globe Injury - כאשר קיים חתך בעובי מלא
בדופן העין.
2. Closed Globe Injury - חבלה קהה ללא חתך בעובי מלא בדופן העין.
זמן ההערכה
ההערכה הראשונית של המדדים הפרוגנוסטיים נעשית בזמן בדיקת העיניים המלאה הראשונה (1,5). במקרים שבהם יש צורך בתיקון כירורגי ראשוני, תיתכן מודיפיקציה של ההערכה הראשונית אם במהלך הניתוח תתקבל אינפורמציה
נוספת (1).

המשתנים בקלסיפיקציה

1. סוג הפגיעה - מתבסס על מנגנון הפגיעה. ההערכה מתבצעת על פי נסיבות הפציעה, כפי שמדווחת על ידי הפצוע או על ידי עדים לאירוע, ולא על סמך משתנים אחרים בבדיקת העין. במצבים שבהם הפצוע מחוסר הכרה ואין עדים לאירוע, סיווג סוג הפציעה יהיה מבוסס על כלל הממצאים העולים מבדיקת הפצוע. במקרים שבהם יש חשש לגוף זר תוך עיני שלא ניתן לאשש בבדיקה קלינית, יש להשתמש בבדיקות עזר, כגון צילום CT או US (1).
2. חומרת הפגיעה - משתנה זה מבוסס על חדות הראייה בעין הפגועה בזמן הבדיקה הראשונית, בפצוע המסוגל לשתף פעולה. חדות הראייה יכולה להיבדק ממרחק או מקרוב, עם תיקון רפרקטיבי במידת האפשר, וכן עם חריר. אם חדות הראייה משתפרת עם חריר, זו חדות הראייה שתשמש בהמשך בהערכת הפרוגנוזה. חדות ראייה של העדר תחושת אור (No Light Perception, NLP) יש לאשש בעזרת מקור אור חזק כגון Direct Ophthalmoscopy, מכוון לעוצמת האור הגבוהה ביותר, כאשר העין השנייה סגורה היטב (1).
3. אישון - משתנה פיזיולוגי שבו מבוצעת הערכה של Relative Afferent Pupillary Defect. משתנה זה בודק באופן גס את תפקוד עצב הראייה והרשתית. אם אחד האישונים אינו מגיב מסיבה מכאנית או פרמקולוגית, או שיש קושי בהערכת התגובה בשל עכירויות במדיה, עדיין ניתן להעריך וזאת באמצעות בדיקת התגובה הקונצנזואלית בעין השנייה. משתנה זה הנו חיובי כאשר RAPD חיובי, ושלילי כאשר RAPD שלילי. בחולים עם עין אחת ובחולים עם אישונים קבועים ולא מגיבים דו-צדדית, לא ניתן לבצע הערכה של משתנה זה (1).
4. אזור הפגיעה (Zone of Injury) - משתנה זה מתבסס על המיקום האנטומי של הפגיעה במישור הקדמי-אחורי של העין, ומוגדר על פי המיקום האחורי ביותר של הפגיעה בגלגל העין. כאשר מעורבים בפגיעה מספר אזורים שונים, האזור הקובע לצורך הקלסיפיקציה הנו האחורי ביותר (1). החלוקה במשתנה זה שונה בין פציעות גלגל עין פתוח לבין סגור, ותפורט בהמשך.

Open Globe Injuries

מדובר בפציעות המערבות חתך בעובי מלא בדופן גלגל
העין (1).
1. סוג הפגיעה: מתבסס על מנגנון הפגיעה, ונחלק לשתי קטגוריות גדולות (2):
א. Rupture: חתך בעובי מלא בדופן הגלגל, הנובע מחבלה קהה. החבלה גורמת לעלייה רגעית בלחץ התוך עיני, וכתוצאה מכך מנגנון הפגיעה הנו מבפנים-החוצה (5). מיקום הפציעה בדרך כלל אינו במקום החבלה, אלא במקומות חולשה (Locus Minoris Resistentiae), כאשר המיקום השכיח הנו ברביע הסופרו-נזלי, קצת אחורית ללימבוס (6).
במהלך הפגיעה חלה דפורמציה משמעותית של גלגל העין, וכתוצאה מכך פגיעה דיפוזית בגלגל, ולכן בפגיעות מסוג זה הפרוגנוזה לעין בדרך כלל גרועה (4).
ב. Laceration: חתך בעובי מלא של דופן גלגל העין הנגרם ע"י חפץ חד. מתחלק ל-4 קטגוריות:
a. Penetration: לצרציה אחת של דופן גלגל העין, הנגרמת כתוצאה מחפץ חד. בפגיעות מסוג זה הפרוגנוזה הנה הטובה ביותר (4).
b. Perforation: שתי לצרציות בעובי מלא בדופן העין, דהיינו פתח כניסה ופתח יציאה. בדרך כלל נגרם כתוצאה מחפץ חד או רסיס. הפרוגנוזה בפציעה מסוג זה הנה הגרועה ביותר, מכיוון שפגיעות אלו כרוכות לעתים גם בהדף ובחבלה קהה לעין, פוגעות בדרך כלל גם ברשתית או בעצב הראייה, וגורמות להרס דיפוזי של הגלגל (5).
c. IOFB (Intra-ocular-foreign Body): גוף זר תוך עיני, שגרם לפנטרציה (פתח כניסה) אך נשאר בתוך גלגל העין. סוגי הגופים הזרים לפי סדר שכיחותם (4): גופים זרים מתכתיים, גופים זרים שנובעים מירי רובה, חומרים אנאורגאניים, חומרים אורגאניים, וגופים זרים בלתי מזוהים. הפרוגנוזה בפגיעות אלו הנה טובה יחסית, אך מעט פחות טובה מפגיעות פנטרציה (5). בעבודות שונות הוכח כי סוג הגוף הזר מהווה אף הוא פקטור פרוגנוסטי, כאשר התוצאות הגרועות ביותר הנן בגופים זרים הקשורים לירי רובה (4).
d. חבלה מעורבת.
2. חומרת הפגיעה: מתבסס על חדות הראייה בזמן קבלת החולה. משתנה זה הנו הפקטור הפרוגנוסטי החזק ביותר (1), כאשר חדות ראייה טובה יותר בהתחלה, מהווה פרדיקטור לחדות ראייה סופית טובה יותר, ולהפך (4,5). יש לציין כי חדות ראייה התחלתית של NLP, אינה בהכרח מובילה לחדות ראייה דומה לאחר הניתוח (4).
1. 6/12≤ 20/40)≤)
2. 6/15 עד 6/30 (20/50 עד 20/100)
3. 6/30 עד 6/240 (20/100 עד 5/200)
4. 6/300 עד לתחושת אור (4/200 עד Light Perception)
5. העדר תחושת אור (No Light Perception)
3. אישון: בדיקת RAPD, חיובית או שלילית. הוכח כי בדיקת RAPD חיובית בזמן הפרזנטציה, מנבאת תוצאה גרועה של חדות ראייה, באופן משמעותי סטטיסטית (4,5).
4. אזור הפגיעה (Zone of Injury): משתנה זה מוגדר על פי המיקום האחורי ביותר של החתך בעובי מלא של גלגל העין (1):
Zone I: פגיעות בהן הפתח בגלגל העין מוגבל לקרנית או ללימבוס.
Zone Ii: פגיעות המערבות את 5 המ"מ הקדמיים של הסקלרה. גבול זה נקבע מכיוון שברוב העיניים אינו עובר אחורית את ה-pars Plana.
Zone Iii: פגיעות בהן החתך בעובי מלא בסקלרה נמצא מעבר ל-5 המ"מ הקדמיים. במקרים בהם יש מספר פתחים, הפתח הקובע לצורך הקלסיפיקציה הנו האחורי ביותר. במקרים של גוף זר תוך עיני, הקובע הנו אזור הכניסה של הגוף הזר. בפגיעות שהן Perforating המיקום נקבע לפי הפתח האחורי ביותר, בד"כ פתח היציאה. פעמים רבות ניתן לקבוע את מיקום הפגיעה בבדיקה הראשונית, ואולם את מידת הפגיעה המדויקת אפשר לקבוע בצורה ודאית יותר במהלך ההתערבות הכירורגית הראשונית (1). ככל שהפגיעה יותר אחורית, כך הפרוגנוזה פחות טובה (4). פקטורים פרוגנוסטיים נוספים הנכנסים לקטגוריה זו הנם גודל החתך, ויחס הפגיעה לציר הראייה (5).

מקרה לדוגמא
בת 19 נפגעה בפניה מרסיסי זכוכית כתוצאה מניפוץ חלון זכוכית באמצעות כדור, ופנתה לחדר מיון בתלונה של כאב וירידה בראייה בעינה הימנית. בבדיקתה הראשונית: חדות ראייה מתוקנת בעין ימין ספירת אצבעות מ-60 ס"מ, ללא RAPD. בבדיקת העין נראה חתך קורנאו-סקלרלי בעובי מלא באורך של כ-8 מ"מ, עם מעורבות סקלרלית של 2 מ"מ אחורית ללימבוס. בנוסף קטרקט טראומטי, אולם בדיקת המקטע האחורי תקינה, ללא עדות לגוף זר תוך- עיני.
הפגיעה בעין ימין כוללת פגם בעובי מלא בדופן העין, ועל כן יש לסווג את הפציעה בקלסיפיקציה של גלגל עין פתוח:
סוג הפגיעה: B-Penetrating Injury. מנגנון הפציעה הנו לצרציה שנגרמה מפיסת זכוכית חדה. אילו היה נראה גוף זר תוך עיני, הייתה מסווגת הפציעה כ-C.
חומרת הפגיעה: דרגה 4 - חדות ראייה של ספירת אצבעות, ממקמת את חומרת הפציעה בקטגוריה של בין 5/200 ל-LP.
אישון: שלילי, ללא RAPD בעין שנפגעה.
אזור הפגיעה: II, מערב את 5 המ"מ האנטריוריים של הסקלרה, היות שהפציעה הנה 2 מ"מ אחורית ללימבוס. לא אורך החתך קובע בקלסיפיקציה, אלא מידת המעורבות האחורית של החתך.

Closed Globe Injuries

טראומה לגלגל העין שאינה מערבת חתך בעובי מלא בדופן הגלגל. בניגוד לטראומה עם גלגל עין פתוח, עבודות מעטות נעשו בנוגע לפקטורים פרוגנוסטיים בפציעה עם גלגל עין סגור (1). בקלסיפיקציה זו נעשו מספר וריאציות על מנת שתהיה מקבילה לקלסיפיקציה של פגיעה עם גלגל עין פתוח, בעיקר בסוג ובאזור הפגיעה. חומרת הפגיעה ותגובת האישון נבדקים ומתועדים בצורה זהה.
1. סוג הפגיעה: חבלות קהות לעין נחלקות ל-3:
א. קונטוזיה - נגרמת כתוצאה מחבלה קהה לגלגל העין.
ב. לצרציה למלרית - נגרמת כתוצאה מחבלה חדה.
ג. גוף זר שטחי הנכנס לעין ונשאר בלחמית הבולברית, הקרנית או הסקלרה. מוגדר שטחי מכיוון שאינו גורם לפגם מלא בדופן גלגל העין.
 בפגיעות עם גלגל עין סגור ההערכה מתבססת על נסיבות הפגיעה כפי שמדווח על ידי הפצוע או עדים לפגיעה, ואינה צריכה להתבסס על משתנים אחרים.
2. אזור הפגיעה: בדומה לטראומה עם גלגל עין פתוח, ההערכה מתבססת על המיקום האנטומי של הפגיעה במישור הקדמי-אחורי של העין (1). אולם מכיוון שפגיעות מסוג זה אינן כוללות חתך בעובי מלא של גלגל העין, מיקום הפגיעה מתבצע על פי הרקמות שנפגעו:
Zone I: פגיעות שטחיות המוגבלות ללחמית הבולברית, קרנית או סקלרה. כולל: ארוזיות בקרנית, דימומים לחמיתיים טראומטיים, וגופים זרים בקרנית.
Zone Ii: פגיעות המערבות מבנים במקטע הקדמי של העין עד למקטע העדשה, כולל: עדשה, זונולות, ו-pars Plicata.
Zone III: פגיעות אחוריות, המערבות את ה-pars Plana, כורואיד, רשתית, זגוגית או עצב הראייה.
 כאשר מעורבים בפגיעה מספר אזורים שונים, האזור הקובע לצורך הקלסיפיקציה הנו האחורי ביותר. רקמה נחשבת כפגועה כאשר קיימת בה עדות קלינית לשינוי אנטומי סטרוקטורלי. כאשר עכירות במדיה אינה מאפשרת הערכה של מבנים אחוריים יש להשתמש ב-US על מנת להעריך את אזור הפגיעה (1).

מקרה לדוגמא

בת 41 הייתה מעורבת בתאונת דרכים בה נחבט ראשה בקדמת המכונית, ופנתה למיון בשל ירידה בראייה בעינה השמאלית. כשנה לפני התאונה עברה Radial Keratotomy בשתי עיניה. בבדיקתה הראשונית חדות הראייה בעין שמאל 20/80, ללא שיפור בעזרת חריר. לא נראה RAPD בעין המעורבת. בבדיקתה במנורת סדק: קרנית שקופה, בה שמונה צלקות של
Radial Keratotomy, כולן שלמות עם תבחין זיידל שלילי. במקטע הקדמי סיב זגוגית עטוף בדם הנמשך באזור האינפרו-טמפורלי של גבול האישון. בנוסף נראתה אירידו-דיאליזה סופריורית. בעדשה נראו שינויי קטרקט התחלתיים, עם פאקודונזיס וחשד לקרע של הזונולות אינפרו-טמפורלית, בין השעות 4 ו-6. בסגמנט האחורי נראתה משיכת זגוגית לכיוון הקשתית בצד הטמפורלי. בדיקות הרשתית, הכורואיד, ועצב הראייה - תקינות.
פציעת החולה אינה מערבת פגם בעובי מלא בדופן גלגל העין, ועל כן יש לסווג את הפציעה בקלסיפיקציה של פגיעה בגלגל עין סגור, כדלקמן:
סוג הפגיעה: A-contusion, הפגיעה נבעה מחבלה קהה מקדמת המכונית.
חומרת הפגיעה: 2, חדות ראייה של 20/80.
אישון: שלילי, העדר RAPD.
אזור הפגיעה: III, מעורבות של הסגמנט האחורי. במקרה הנ"ל קיימת פגיעה בשלמות הזגוגית, עם הסטה למקטע הקדמי. אילו הזגוגית לא הייתה עושה פרולפס לסגמנט הקדמי, הייתה זו פגיעה באזור II. במקרה זה, בדיקה מספקת של הקוטב האחורי התאפשרה תוך כדי שימוש ב-indirect Ophthalmoscope. אילו היה דימום בסגמנט הקדמי או עכירות בעדשה המפריעים בבדיקה, אזי היה צורך בביצוע US על מנת לשלול פתולוגיות בסגמנט האחורי.

פקטורים פרוגנוסטיים נוספים

קיימים גורמים נוספים המנבאים פרוגנוזה רעה לחדות
הראייה (4), שלא הוכנסו לקלסיפיקציה:
• פגיעה בעדשה
• דימום לזגוגית
• הפרדות רשתית
• אנדופטלמיטיס
• מספר הפרוצדורות הכירורגיות הנדרשות לתיקון הפגיעה

מגמות במהלך השנים

במהלך השנים נראתה מגמה של עלייה בשיעור הפגיעות הנובעות מחבלה קהה וגורמות ל-rupture של העין, עם פגיעה דיפוזית ותוצאות גרועות של חדות ראייה. סיבה אפשרית לכך היא עלייה בשיעורי התקיפה במהלך השנים, וזו למעשה הסיבה המובילה לפגיעות מסוג Rupture.
על אף שנראתה במהלך השנים מגמה של עלייה בחומרת הפציעות, קיים שיפור מסוים בתוצאות חדות הראייה. שיפור זה ניתן לייחס להתפתחות המשמעותית שחלה בניתוחי סגמנט אחורי, דבר המאפשר טיפול טוב יותר בעיניים שנפגעו בצורה קשה (4).
בפגיעות המבודדות לסגמנט הקדמי של העין, הטיפול לא השתנה משמעותית במרוצת העשורים האחרונים, דהיינו: סגירת החתך תחת מיקרוסקופ בטכניקה מיקרוכירורגית המשתמשת בתפרי ניילון 10-0 ובחומר ויסקואלסטי (4).
סיכום
מטרת מערכת הסיווג שתוארה לעיל הנה יצירת אחידות בתיאור פציעות של גלגל העין, ובכך לאפשר תקשורת בנוגע לפציעה ויכולת לחזות את התוצאות מבחינת חדות הראייה. המלחמה האחרונה, בה סבלו חיילים רבים מפציעות עיניים קשות, מדגישה שוב את הצורך במערכת סיווג מעין זו. על אף ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות בטיפול בעיניים שעברו טראומה קשה, עדיין יש עיניים רבות שלא ניתן לטפל בהן, וכן עיניים רבות שעל אף הטיפול נשארות בעלות פוטנציאל ראייה נמוך. יש לפתח טכניקות חדשות על מנת לתת מענה לעיניים אלו, וכן להמשיך במאמצים למניעה של פגיעות עיניים קשות.

 



LeftSide