עדכון באי-ספיקת התכנסות

עדכון באי-ספיקת התכנסות


אי-ספיקת התכנסות (CI) היא הפרעת ראייה דו-עינית שכיחה וברורה, עם שכיחות מדווחת בקרב ילדים ומבוגרים
בארצות-הברית של %2.25 עד 8.3% (4-1). תלונות שכיחות כוללות ראייה כפולה, Asthenopia, כאבי ראש וטשטוש ראייה, והן קשורות בדרך כלל לפעילויות שדורשות ראייה קרובה (קריאה, הסתכלות במחשב ועבודה ליד שולחן) (12-5). סימנים קליניים של CI כוללים בעיקר Exophoria גדולה יותר מקרוב מאשר במרחק, הנקודה הקרובה של ההתכנסות - מרוחקת ו-Fusional Vergence חיובי מופחת מקרוב (14,13,5). אי לכך, CI היא הפרעת ראייה שכיחה, שבה אופטומטריסטים נקראים לטפל. מטרת המאמר היא לסקור את ההתפתחויות החדשות באבחון ובטיפול בנושא זה. 

התפתחויות חדשות באבחון
אי-ספיקת התכנסות

הערכת תסמינים
כחלק מהמאמץ להעריך את הטיפול ב-CI, קבוצת החוקרים ב-Insufficiency Treatment Trial Convergence
(CITT) פיתחו והעריכו שאלון תלונות מתוקנן בשם Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) (15-19). שאלון מתוקנן זה נמצא כתקף ומהימן בהערכת חומרת התלונות במטופלי CI (19,18) (ראה שאלון בעמוד הבא).
ה-CISS מורכב מ-15 שאלות המעריכות אם הנבדק חווה תלונות מסוימות בשעת קריאה או עבודה מקרוב (תמונה 1). כדי לנהל את הסקר, הבודק מגיש לנבדק כרטיס שמכיל את אפשרויות התשובה וקורא את השאלות בקול רם בדיוק כפי שהן רשומות. לאחר כל שאלה, הנבדק מתבקש לענות בצורה מורכבת מראש על שכיחות התלונות. אפשרויות הבחירה (וערך הנקודות הנלוות) הן: אף פעם לא (0), לעתים רחוקות (1), לפעמים (2), לעתים די קרובות (3) ותמיד (4). סך ניקוד התלונות מורכב מסיכום הנקודות ל-15 פריטים, הנע בין 0 עד לערך גבוה של 60 נקודות. סקרים (19,18) הראו שציון נקודות מ-16 ומעלה לילדים בני 18-9 שנים ו-21 ומעלה למבוגרים בני 30-18 שנים מבדיל בין ילדים עם CI לאלה עם ראייה דו-עינית תקינה.
למרות שה-CISS פותח תחילה כמדד תוצאות לצורכי מחקר, הוא ניתן לשימוש קליני לזיהוי ילדים עם הפרעות ולמדידת התלונות לפני טיפול ואחריו. כך יכול הקלינאי להשתמש בניקוד כדי לקבוע אם הטיפול היה יעיל בהפחתת תלונות המטופל. ניתן לדון בניקוד ה-CISS לפני הטיפול ואחריו עם המטופל ו/או עם הוריו.
הנקודה הקרובה של ההתכנסות (NPC)
ה-NPC הוא מדד אבחנתי חשוב בהערכת CI. עד לאחרונה לא היו נורמות נמדדות מדעית לפי גיל. אמנם לאחרונה קבעו Hayes וחב\ (20) את ערכי הנורמה עבור NPC לילדי בית ספר יסודי לפי פרוטוקול סטנדרדי. באמצעות טור אותיות יחיד בגודל 20/30 ב-40 ס"מ כמטרה, הם קבעו שיש להשתמש בערך גבולי של 6 ס"מ כנקודת חיתוך קליני לילדי בית ספר. לכן יש לקבוע NPC מעל 6 ס"מ כסימן ל-CI בילדי בית ספר.
בסקר הערכת NPC במבוגרים עם CI, קבעו Scheiman וחב\ נקודת חיתוך קליני של 5 ס"מ (21). חיתוך ה-NPC היה דומה במטרה אקומודטיבית או עם פנס עט או עדשות סינון אדומות/ירוקות. שתי עבודות אלה דיווחו על ערך נורמטיבי דומה של פחות מ-6 ס"מ עבור NPC.
עלתה שאלה האם שינוי נוהל NPC התקני יכול לגרום לבדיקה רגישה יותר, בעלת ערך אבחנתי ופרוגנוסטי רב יותר. למשל, היה דיווח אנקדוטלי שאם מדידת ה-NPC מבוצעת פעמיים, פעם עם פנס עט ושוב עם פנס עט ועדשה אדומה לפני עין אחת, יזוהו מטופלי CI גבולי בקלות רבה יותר (22).
הוצע שינוי נוסף בבדיקת NPC, והוא לחזור על המדידה כמה פעמים, בהנחה שבמטופלים עם תלונות, תיסוג המדידה באופן הדרגתי (תיעשה יותר מרוחקת) עם בדיקות חוזרות בהשוואה לנבדקים בעלי ראייה דו-עינית נורמלית (23). ברם, עד לאחרונה לא היו שום נתוני מחקר לאימות נוהלי התייחסות ל-NPC בעלי שינויים אלה.
Scheiman וחב\ חקרו שינויים אלה בבדיקת NPC באופן
שיטתי (23). הם מצאו שבנבדקים עם דו-עיניות תקינה לא היה הבדל משמעותי בין ממצאי “שבירה“ ו“התאוששות“,
כשה-NPC מבוצע עם מטרה אקומודקיבית או עם פנס עט עם עדשות אדומות/ירוקות. ברם במטופלי CI, ערך ה“שבירה“ היה בנסיגה לפחות ב-5 ס"מ יותר עם פנס עט ועדשות אדומות/ירוקות בהשוואה למטרה האקומודטיבית. הבדלים שמתקרבים לערכים אלה צריכים להזהיר את הקלינאי לגבי אפשרות של CI קלה. Scheiman וחב\ מצאו גם שהבדל של יותר מ-4 ס"מ בין הבדיקה הראשונה והעשירית היה שכיח יותר בחולי CI. 

אי-ספיקת התכנסות - שאלון הערכת תסמינים

V15

 

הוראות לקלינאי:

קרא את הוראות הנבדק להלן ואח"כ כל נושא בדיוק כפי שרשום. אם הנבדק מגיב בתשובה "כן" יש לאפיין זאת על פי התדירות.

 

אופציות תגובה:

אף פעם

לעתים רחוקות

לפעמים

לעתים קרובות

בדרך כלל

 

סקירת נושאים

1. האם עיניך עייפות בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

2. האם את/ה חש/ה עייפות בעינייך בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

3. האם את/ה חש/ה כאבי ראש בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

4. האם את/ה חש/ה ישנוני בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

5. האם את/ה מאבד/ת ריכוז בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

6. האם את/ה מתקשה לזכור את מה שקראת?

7. האם את/ה חווה כפילות ראייה בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

8. האם את/ה רואה את האותיות "זזות", "קופצות", "שוחות", או כאילו "צפות"
על הדף בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

9. האם אתה/ה חש/ה שאת/ה קורא/ת באיטיות?

10. האם את/ה חש/ה כאב יתר בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

11. האם עיניך צורבות בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

12. האם את/ה חש/ה מעין משיכה סביב העיניים בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

13. האם את/ה חש/ה ב"משחק" בפוקוס בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

14. האם את/ה מאבד/ת את המיקום בטקסט בזמן קריאה או עבודה מקרוב?

15. האם את/ה צריכ/ה לחזור על אותה שורה/מילים בזמן קריאה?


רוב הקלינאים נתקלו במצבים שבהם הבדיקות האבחנתיות היו דו-משמעיות, אף שהאנמנזה מרמזת שקיימת בעיית ראייה
דו-עינית, כגון CI. במקרים אלה, השימוש במטרה עם פנס עט עם משקפיי אדום/ירוק או חזרה על בדיקת ה-NPC עשר פעמים יהיה יעיל יותר.
הערכת אמפליטודת Fusional Vergence
בדיקות Vergence על-ידי פריזמות ע"ש Risley ו-Phoropter או סרגל פריזמתי מוחזק ביד במרחב החופשי הן השיטות השכיחות ביותר להעריך אמפליטודות Fusional Vergence (24). הנורמות ע"ש Morgan וקריטריונים ע"ש Sheard משמשים לעתים קרובות כדי לקבוע האם טווחי המיזוג של הנבדק מספיקים (24). אף שבדיקה זאת מספקת מידע חשוב לגבי אמפליטודת Fusional Vergence, ייתכנו אמפליטודות מיזוג תקינות בנוכחות הפרעת ראייה דו-עינית (25).
בדיקת ה-Vergence Facility היא נוהל שפותח לאחרונה במטרה להעריך את הדינמיקה של מערכת ה-Fusional Vergence ואת כושרה להגיב לאורך זמן. נוסף על הערכת מהירות תגובת
ה- Vergenceוחביונו ((latency, משערים כי Vergence Facility מודד
גם יכולת התמדה. הדבר מתייחס ליכולת לשנות את רמת
ה-Vergence מהר לתקופת זמן ממושכת. הוצע שהשימוש בבדיקת Vergence Facility ישפר רגישות באבחון מטופלים עם תלונות.
בחקר Vergence Facility, מצאו Gall וחב\ ששורת אותיות אנכית בגודל 20/30 היא מטרה מתאימה לשימוש עם
3^ Base In/12^ Base Out (26,27). צירוף פריזמתי זה היה רגיש ביותר להפרדת נבדקים עם תלונות ובלעדיהן. בשימוש בפרוטוקול בדיקה זו, מצאו החוקרים ש-15 מחזורים בדקה הוא הממצא המצופה לבדיקת Vergence Facility מקרוב. חשודה בעיה כשמטופל מגיע לפחות מ-12cpm (27,26).
אבחון CI: סיכום
בשנים האחרונות חלה התקדמות באבחון CI. זאת כוללת פיתוח ה-CISS - שאלון תלונות תקף ומהימן (ראה שאלון בעמוד קודם); נתונים נורמטיביים למדידת NPC, מידע אודות שינויים בבדיקת NPC כדי לגלות צורות קלות של CI; ושימוש בבדיקת Vergence Facility להערכת Fusional Vergence.
טיפול
קיימים חילוקי דעות לגבי הטיפול המתאים ביותר ב-CI. טיפולים שונים כוללים: משקפי קריאה פריזמתיים, Pencil Push-Ups,
תרגול Base-In בשימוש בבית, טיפול אינטנסיבי בראייה בבית וטיפול בראייה במרפאה (28,24,10). סקר שנערך לאחרונה בקהילת המטפלים בעיניים, לקבוע את שיטת הטיפול השכיחה ביותר, הראה שרוב המטפלים רושמים Pencil Push-Ups כטיפול ראשוני ב-CI (29). 69% מרופאי העיניים ו-56% מהאופטומטריסטים שנסקרו דיווחו על שימוש ב-Pencil
Push-Ups, לעתים קרובות או תמיד, וכ-18% מרופאי העיניים ו-30% מהאופטומטריסטים שנסקרו דיווחו על שימוש במשקפי קריאה מסוג פריזמה Base-In לעתים קרובות או תמיד. רק 12% מרופאי העיניים ו-20% מהאופטומטריסטים דיווחו על המלצה על טיפול בראייה במרפאה.
למרות הפופולריות של Push-Ups Pencil ומשקפי קריאה מסוג Base-In עבור CI, חסרות עבודות שחוקרות את היעילות בשימושם. בכל העבודות הבודדות הקיימות יש פגמים יסודיים בתכנון, לרבות חוסר קבוצת ביקורת, חוסר אקראיות וחוסר תוצאות סופיות סמויות (33-30). לכן, למרות השימוש השכיח והקבלה הרחבה למדי של שתי השיטות בטיפול ב-CI, קיימת עדות מדעית מינימלית להצביע על יעילותן.
מהטיפולים השונים שמומלצים לעתים קרובות ב-CI, רק טיפול בראייה/אורתופטיקה במרפאה עבר הערכה נרחבת. Grisham (28) סקר את הספרות אודות השימוש בטיפול כזה בשנים 1987-1940. בצירוף תוצאות 1,931 מטופלים
ב-17 העבודות שנסקרו, הוא חישב שיעור ריפוי משוקלל
ב-72%, שיעור שיפור ב-19%, ושיעור כישלון ב-9%. לכל הסקרים היו אמנם פגמי תכנון, לרבות חוסר הגדרת CI ברורה, הגדרת תוצאה מוצלחת לא מספקת, תכנון רטרוספקטיבי, כישלון בשימוש בבודקים מוסווים לגבי התוצאות הסופיות, גודל מדגם קטן, או חוסר קבוצת ביקורת.
בניסוי מתוכנן היטב השתמשו Cooper וחב\ בסקר מבוקר, פרוספקטיבי, כפול-סמיות, עם היפוך A-B שהעריך טיפול
ב-Vergence ניסיוני לעומת טיפול פלצבו בקבוצת שבעה מטופלים (בגילים 29-16 שנים) ב-CI טהור. לפני הטיפול נמדדו לכל המטופלים אמפליטודות Vergence קליני, והם מילאו שאלון Asthenopia בעל סולם מספרי, כדי לכמת אותה. קבוצת הניסוי הראתה שיפור דרמטי באמפליטודת ה-Vergence וירידה בתלונות ה-Asthenopia בסולם המספרי בשאלון. קבוצת הביקורת לא הראתה שיפור באמפליטודות ה-Vergence או ירידה בתלונות. כאשר קבוצת הביקורת הצטלבה כדי להיות קבוצת הניסוי, היו התוצאות דומות (כלומר שיפור באמפליטודות ה-Vergence עם ירידה מקבילה בתלונות). ניסוי זה התאים לניסוי מבוקר היטב, רב משתתפים, אף שמספר המדגם היה קטן.
לאחרונה מצאו בירנבאום וחב\, בניסוי אקראי מבוקר ב-60 מבוגרים מטופלי CI, שהטיפול הראייתי במרפאה היה מוצלח ב-61.9% מהמטופלים, כשהטיפול הראייתי בבית היה מוצלח רק ב-10.5% מהמטופלים (35). לניסוי לא הייתה ביקורת פלצבו, והחוקרים לא השתמשו בבודקים מוסווים לאסוף את נתוני התוצאות. הניסוי היחידי לבדוק טיפול ב-CI ספציפי בילדים היה ניסוי קליני שניסה להשתמש בקבוצת ביקורת בטיפול, אולם הפסיקו את קבוצת פלצבו זו לאחר זמן קצר, עקב בעיות של שמירת הקבוצה ודאגות אתיות (36).
לכן נוצרה עדות איכותית מוגבלת כדי לכוון קבלת החלטות קליניות עבור מטופלי CI. בשנים האחרונות סיימה קבוצת החוקרים של ה-CITT כמה ניסויים קליניים רב-מרכזיים אקראיים, שהניבו עדות חדשה אודות היעילות של אפשרויות טיפול שונות ב-CI.
מחקר חדש בטיפול ב-CI
ניסוי קליני אקראי בטיפולים ב-CI בילדים (37)
מטרת ניסוי ראשוני זה על-ידי קבוצת חוקרי CITT הייתה להשוות יעילות הטיפול בראייה במרפאה, Pencil Push-Ups
בבית, וטיפול פלצבו במרפאה כטיפול ב-CI עם תלונות בילדים בגילים 18-9 שנים. המחקר היה ניסוי קליני אקראי רב-מרכזי
ב-47 ילדים עם CI, שחולקו באופן אקראי לקבל VT/אורתופטיקה במרפאה במשך 12 שבועות, טיפול פלצבו ב-VT/אורתופטיקה במרפאה, או Pencil Push-Ups בבית. בין התופעות החשובות בחקר זה הייתה הכללת קבוצת טיפול פלצבו בראייה במרפאה. מדד התוצאה הראשונית היה ניקוד תלונות ב-CISS שתואר לעיל. מדדי תוצאה שניוניים היו הנקודה הקרובה של ההתכנסות ו-Fusional Vergence חיובי מקרוב.
תוצאות הניסוי הראו שתלונות הופחתו משמעותית בקבוצת הטיפול בראייה במרפאה, אך לא בקבוצת ה-Pencil Push-Ups
בבית, או בקבוצת הטיפול פלצבו בראייה במרפאה. כמו כן רק מטופלים בקבוצת הטיפול בראייה במרפאה הראו, קלינית וסטטיסטית, שינויים משמעותיים בשיעורי הנקודה הקרובה של ההתכנסות ו-Fusional Convergence חיובי מקרוב.
החוקרים הסיקו שטיפול בראייה במרפאה היה יעיל מ-Pencil Push-Ups בבית או מטיפול פלצבו בראייה במרפאה, בהורדת תלונות ובשיפור בסימני CI בילדים בגילים 18-9 שנים. ה-Pencil Push-Ups בבית וטיפול פלצבו בראייה במרפאה היו בלתי יעילים בשיפור תלונות או סימנים הקשורים ב-CI.
ניסוי קליני אקראי בטיפול בראייה/אורתופטיקה לעומת Pencil Push-Ups בטיפול ב-CI במבוגרים צעירים (38)
בניסוי קליני אקראי רב-מרכזי על-ידי קבוצת חוקרי CITT, חולקו 46 מבוגרים בגילים 30-19 שנים עם תלונות על CI, לקבלת טיפול בראייה/אורתופטיקה במרפאה במשך 12 שבועות, טיפול פלצבו בראייה/אורתופטיקה במרפאה, או Pencil Push-Ups בבית. מדד התוצאה הראשונית היה ניקוד התלונות ב-CISS, ומדדי התוצאה השניוניים היו הנקודה הקרובה של ההתכנסות ו-Fusional Vergence חיובי בקרוב.
תוצאות הניסוי מצביעות על כך שטיפול בראייה במרפאה הוא הטיפול היחיד שהשיג שיפור משמעותי קליני בנקודה הקרובה של ההתכנסות ו-Fusional Vergence חיובי. ברם, ל-58% מהמטופלים בקבוצה זו היו עדיין תלונות בסוף הטיפול, אם כי הן פחתו משמעותית. כל שלוש הקבוצות הראו שינויים משמעותיים סטטיסטית בתלונות.
ניסוי קליני אקראי ביעילות משקפי ראייה Base-In Prism לעומת משקפי קריאה פלצבו ב-CI בילדים (39)
גם ניסוי זה בוצע על-ידי קבוצת החוקרים של CITT, והמטרה הייתה להשוות משקפי קריאה Base-In Prism למשקפי קריאה פלצבו בטיפול ב-CI בילדים בגילים 18-9.
בתוכנית ניסוי קליני אקראי, חולקו ל-72 ילדים בגילים 18-9 שנים עם תלונות על CI משקפי Base-In Prism או משקפי ראייה פלצבו. רמת התלונות שנמדדה באמצעות ה-CISS הייתה מדד התוצאה הראשונית. הנקודה הקרובה של ההתכנסות
ו-Fusional Vergence חיובי מקרוב היו התוצאות המשניות.
התוצאות הראו שממוצע ניקוד התלונות ב-CISS פחת בערך באותה מידה בשתי הקבוצות. השינוי בניקוד התלונות ב-CISS, בנקודה הקרובה של ההתכנסות, וב-Fusional Vergence חיובי, לא היה משמעותי בין שתי הקבוצות אחרי שהרכיבו את המשקפיים שישה שבועות.
החוקרים הסיקו שמשקפי קריאה Base-In Prism לא נמצאו יעילים יותר בהקלת הסימפטומים, בשיפור ה-NPC, או בשיפור
ה-Fusional Vergence החיובי מקרוב מאשר משקפי קריאה פלצבו בטיפול בתלונות CI בילדים בגילים 18-9.
מחקר שוטף ביעילות טיפולים ב-CI
ניסוי ה-CITT מומן על-ידי מכון העיניים הלאומי בארצות-הברית כניסוי המשך לעבודות הראשונות שצוינו לעיל. ה-CITT הוא ניסוי קליני אקראי רב-מרכזי, שבו 208 ילדים בגילים
18-9, עם CI סימפטומטי, חולקו באופן אקראי לקבלת טיפול בראייה/אורתופטיקה במרפאה, טיפול בראייה/אורתופטיקה פלצבו, Pencil Push-Ups בבית, או Pencil Push-Ups עם טיפול במחשב בבית במשך 12 שבועות.
מדד התוצאה הראשונית הוא ניקוד התלונות ב-CISS. מדדי התוצאות המשניות הם ה-NPC ו-Fusional Vergence החיובי מקרוב.
לניסוי זה מדגם גדול דיו, כדי להניב תוצאות מוחלטות יותר מאשר הניסוי הראשוני הקודם, כשהוא כולל זרוע אינטנסיבית יותר של טיפול בראייה בבית. תוצאות הניסוי צריכות לספק לקהילת המטפלים בעיניים עדות איכותית לגבי יעילות אפשרויות הטיפול אלה בילדים עם תלונות של CI. ה-CITT סיים לאחרונה גיוס 221 מטופלים, והמסקנות אמורות להתקבל ב-2007.
סיכום
CI היא הפרעה דו-עינית שכיחה שבה מטפלים אופטומטריסטים במרפאותיהם. המאמר סקר התפתחויות מחקר עדכניות הקשורות לאבחון ולטיפול ב-CI. ההשלכות הקליניות של מחקר חדש זה מסוכמות להלן:
אבחון CI
שינויים מוצעים בפרקטיקה קלינית כוללים:
1. למטופלי CI, השתמש בשאלון ה-CISS לתעד את חומרת התלונות. כמו כן ניתן להשתמש בו להערכת היעילות של כל טיפול שנקבע עבור הפרעות דו-עיניות, שמאפשרת גם למטפל וגם למטופל להשוות את התלונות לפני ההתערבות ואחריה.
2. השתמש בנתונים עדכניים לציין ש“שבירה“ ב-NPC > 6 ס"מ היא מחוץ לתחום הנורמלי לילדים ולמבוגרים.
3. שנה את הנוהל הרגיל של NPC כשקיים חשד שלמטופל בעיית ראייה דו-עינית קלה. מדוד שוב את ה-NPC עם פנס עט ופילטר אדום, או חזור על הנקודה הקרובה של ההתכנסות 10 פעמים כדי לקבוע אם ה-NPC מתרחק.
4. הגש בדיקת כושר Vergence למטופלים עם תלונות על הפרעת ראייה דו-עינית, כשלא נראה שיש להם בעיה. ייתכן שבדיקת כושר Vergence תגלה הפרעת ראייה דו-עינית קלה יותר.
טיפול ב-CI
שינויים מוצעים בפרקטיקה קלינית:

1. יש להמליץ בזהירות על השימוש ב-Pencil Push-Ups בבית בטיפול בתלונות ב-CI בילדים או במבוגרים, עקב תוצאות הניסוי הקליני האחרון, שמצביע על כך ששיטת הטיפול אינה יעילה.
2. יש להמליץ בזהירות על השימוש במשקפי קריאה Base-In בטיפול ב-CI בילדים, עקב תוצאות הניסוי הקליני האחרון, שמצביעות על כך ששיטה זו אינה יעילה יותר כשיטת טיפול ממשקפי קריאה פלצבו.
3. כחלופה ל-Pencil Push-Ups, אפשר לשקול את השימוש בטיפול בראייה בבית יחד עם Push-Ups Pencil וטיפול בראייה מבוסס על מחשב. יש לשים לב לכך שלא קיימת עדות מדעית לגבי היעילות של טיפול זה. הדבר נבדק כעת ב-CITT.
4. בניסויים הראשוניים הנ"ל, טיפול בראייה במרפאה הוכח כטיפול יעיל בילדים ובמבוגרים עם CI עם תלונות. אופטומטריסטים שאינם מציעים שירות זה צריכים לשקול הפניה לעמית שמציע אותו.
בעתיד הקרוב יהיו תוצאות ה-CITT רב-המדדים זמינות (סתיו 2007). תוצאות ניסוי זה יספקו לקהילת המטפלים בעיניים תשובה מוחלטות יותר לגבי הטיפולים היעילים ביותר ב-CI בילדים בגילים 18-9, עם תלונות.


LeftSide