אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - 2007 עיקרי הנחיות הוועדה מטעם הר"י ובה נציגים מטעם: איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ילדים, החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א), החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חי

אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - 2007 עיקרי הנחיות הוועדה מטעם הר"י ובה נציגים מטעם: איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ילדים, החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א), החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חי
ד"ר צחי גרוסמן1, ד"ר דן מירון2 1ראש רשת המחקר לרפואת ילדים בקהילה 2החוג למחלות זיהומיות בילדים, המחלקה לרפואת ילדים א, מרכז רפואי העמק, עפולה


אטיולוגיה
חיידקי מעיים אארובים גורמים ליותר מ-90% מזיהומי דרכי השתן, ומהם מתגים גראם שליליים הם השכיחים ביותר. החיידק השכיח ביותר הוא E. coli הגורם ל-90%-70% מהזיהומים. זיהומים בחיידקים גראם חיוביים שכיחים פחות, ומביניהם Enterococcus Fecalis הוא השכיח ביותר בילדים.

ביטויים קליניים שכיחים
התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. חום ללא סיבה ידועה, בייחוד אם הוא נמשך מעבר ל-48 שעות, הוא הסימן השכיח ביותר של זד"ש בכל קבוצות הגיל. סימנים ותסמינים שכיחים של זד"ש לפי קבוצות הגיל השונות הם:
1. תינוקות עד גיל חודשיים - חום, תת-חום, תמונה קלינית של
אלח דם, חוסר תיאבון, אי שקט, כישלון בשגשוג, צהבת ממושכת, הקאות.
2. ילדים מגיל חודשיים ועד גיל 3 שנים - חום, שלשול, הקאות,
אי שקט, חוסר שגשוג, שתן בעל ריח רע (עם זאת יש לזכור שריח רע של השתן אינו מעיד בהכרח על זד"ש).
3. ילדים מגיל 3 שנים ומעלה - חום, הקאות, שלשול, דיסאוריה,
תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאבים במותניים, כאבי בטן, הרטבת יום או לילה שניונית.

אבחנה
האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. עם זאת, עקב הצורך באבחון מהיר וחומרת הזיהום, בעיקר בתינוקות ובילדים צעירים, נהוג להשתמש בבדיקת השתן לכללית ובמיקרוסקופיה כמדדים מיידיים בעלי ערך מנבא חיובי או שלילי לקיום הזיהום.

בדיקת השתן לכללית - Urinalysis (טבלה 1)
1. השתן הנבדק בבדיקה זו חייב להיות טרי. הרכיבים העיקריים
הנבדקים בשתן לכללית הם: נוכחות כדוריות לבנות וניטריטים בשתן. השיטה הנפוצה המומלצת והמהירה בעיקר במרפאות הקהילה ובחדרי המיון היא באמצעות מקלון לבדיקת השתן (Dipstick). ראוי לזכור ששהרגישות של הבדיקות, כל אחת בפני עצמה, ושילובן - בעיקר בילדים צעירים מגיל 6 חדשים - אינה מספקת, וכך גם הערכים המנבאים החיוביים והשליליים לזד"ש. לעומת זאת, מעל גיל 6 חדשים הערך המנבא השלילי של בדיקת שתן לכללית תקינה הוא גבוה מאוד. עם זאת, כשקיים חשד קליני לקיום זד"ש, גם אם בדיקת השתן לכללית היא שלילית, ובעיקר בתינוקות, מומלץ לקחת תרבית שתן.
2. נוסף על בדיקת השתן הכללית, מומלץ לבצע מיקרוסקופיה
של דגימת שתן טרייה ללא סירכוז, בהגדלה של 1,000 כדי לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. נמצא שהשילוב של בדיקת שתן כללית ומיקרוסקופיה של השתן בילדים בעלי תסמינים המחשידים לזד"ש הוא בעל ערך מנבא חיובי לזד"ש (כששניהם לא תקינים) הקרוב ל-100%, וערך מנבא שלילי (כששניהם תקינים) של 100%.


תרבית שתן - אופן לקיחת השתן
השיטה המקובלת לקבלת דגימת שתן בילדים השולטים על שלפוחית השתן (בדרך כלל מגיל שנתיים-שלוש) היא שתן הנלקח מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור השופכה בסבון או בנוזל אנטיספטי (Mid Stream Clean-Voided Urine).
בתינוקות ובילדים ללא שליטה על מתן השתן קיימות מספר שיטות לקבלת דגימת שתן:
1. בתינוקות זכרים נימולים בחודשי החיים הראשונים,
ניתן לקבל דגימת אמצע זרם בשיטה הבאה - השכבת הילד על גבו, חשיפת הפין, ניקויו בתמיסה אנטיספטית ואיסוף שתן אמצע זרם באמצעות כוסית. מרבית התינוקות יטילו שתן בתוך מספר דקות.
2. דגימת שתן הנלקחת ישירות משלפוחית השתן.
גישה זו היא המומלצת ביותר. יתרונה העיקרי הוא במהימנותה הגבוהה מבחינת תוצאת תרבית השתן. חסרונה הוא בכך שהיא פולשנית ומחייבת מיומנות בביצוע. השתן המתקבל חייב לעבור עיבוד מיידי תוך 4 שעות במעבדה למיקרוביולוגיה (או להישמר בקור של 4 מעלות למשך לא יותר מ-24 שעות). קיימות שתי דרכים להשגת השתן בשיטה זו:
א. באמצעות צנתור שלפוחית השתן. שיטה
זו מומלצת בעיקר בבנות. מומלץ לא להשתמש בתרבית במיליליטר הראשון של השתן (אפשר להשתמש בשתן לבדיקה הכללית), עקב האפשרות לזיהום בחיידקים המאכלסים את השופכה.
ב. ניקור על חיקי (SPA - Supra Pubic Aspiration).
3. בעזרת שקית. זו צורת בדיקה נפוצה בקהילה.
יתרונה של שיטה זו היא שהיא אינה פולשנית, וניתנת לביצוע במסגרת מרפאה או בבית הילד. יש להפריד הפרדה ברורה בין המטרות שלשמן נלקח השתן
זרת השקית:
א.  לצורך בדיקת שתן לכללית: זו שיטה טובה ומומלצת.
ב. לצורך בדיקת שתן לתרבית: השיטה אינה מומלצת.
החיסרון העיקרי הוא הסיכוי הגבוה לזיהום חיצוני והסבירות הגבוהה עד כדי 85% לקבלת תוצאה כזובה חיובית בתרבית השתן עקב זאת. נוסף על כך, בדומה ללקיחת תרבית שתן באמצעות שתן אמצע זרם, כדי לבסס את האבחנה נדרשות שתי תרביות שיצמיחו את אותו החיידק, דבר שהוא בעייתי למדי בתנאי הקהילה. תרבית שתן הנלקחת בצורה זו היא אינפורמטיבית רק אם היא שלילית.
לכן, בתינוקות ובפעוטות ללא שליטה על שלפוחית השתן ושבהם התמונה הקלינית מתאימה - בייחוד בנוכחות גורמי
הסיכון - דגימת שתן משקית עשויה לעזור לשלילת או לאישור חשד
ל-UTI, על פי בדיקת השתן לכללית, וכן לשלילת זיהום בדרכי השתן אם התרבית שלילית. הבדיקה אינה מומלצת כאמצעי להוכחה ולהדגמת זד"ש בתרבית.

זריעת השתן לתרבית וקביעת האבחנה (טבלה 2)
ניתן לזרוע דגימות שתן מאמצע הזרם במרפאה על ערכת זריעה מהירה, ולהעבירה בצורה זו למעבדה, דבר שיכול לחסוך זמן עד לזיהוי החיידק ורגישותו. אין להשתמש בערכות אלה לזריעת דגימות שתן המתקבלות באמצעות ניקור על חיקי או צנתור שלפוחית השתן, וזאת משום שנפח השתן שנדרש לזריעה בהן גדול.
דגימות שתן שאינן נזרעות חייבות להיות מועברות בטמפרטורה של 4 מ"צ למעבדה. רצוי שיעברו עיבוד מיידי תוך 4 שעות ובכל מקרה לא יאוחר מ-24 שעות, ועד אז לשומרן בקירור בטמפרטורה של 4 מ"צ.


המלצות הוועדה - אבחון
1. תינוק הצעיר מגיל חודשיים עם חשד לזד"ש יופנה לחדר מיון.
2. בתינוק בגיל 6-2 חודשים עם חשד לזד"ש מומלץ לקחת שתן
לכללית ולתרבית על ידי צנתר/SPA. בבנים נימולים ניתן לנסות אפשרות לקיחה דרך אמצע הזרם.
3. במרפאה שאין בה אפשרות לבצע את האמור (בסעיף 2),
תישקל הפנייה למוקד/מר"מ/חדר מיון לצורך כך.
4. בתינוק מגיל 6 חדשים ועד גיל שליטה על מתן שתן עם חשד
לזד"ש, ניתן לקחת דגימת שתן ע"י שקית, ולבצע בדיקת שתן כללית ב-Dipstick (עם מיקרוסקופיה או בלעדיה). במרפאה שאין בה אפשרות לבצע זאת, תישקל הפניה לצורך כך למוקד/מר"מ/חדר מיון.
5. אם התוצאות בכללית (בסעיף 4) חשודות לזד"ש, יש לקחת
תרבית (או להפנות לצורך כך) על ידי אחת מהשיטות הבאות: אמצע הזרם (בבנים נימולים בלבד) צנתר/SPA.
6. בדיקת שתן תרבית משקית אינה מומלצת כאמצעי לאבחנת זד"ש.
7. בילדים השולטים על מתן שתן עם חשד לזד"ש הדרך המקובלת
 לקבלת שתן כללית ותרבית היא אמצע הזרם.

טיפול בזיהום בדרכי השתן ( תרשים וטבלה 3)
מאחר שזד"ש שכיח בעיקר בקבוצת הגיל הצעירה (עד גיל 5 שנים) וכך גם הסיבוכים, מתייחסות ההנחיות הטיפוליות לזיהומים המתרחשים בעיקר בקבוצת הגיל הזו. זד"ש יכול להיות ביטוי ראשון ויחיד למום מולד בדרכי השתן. נוסף על כך, זד"ש של מערכת השתן העליונה בילדים הצעירים מגיל חמש שנים עלול להוביל להתפתחות צלקות בכליות. לכן, בכל מקרה של חשד לזיהום בדרכי השתן בילדים בגילאים אלו יש חשיבות לאבחן ולהתחיל את הטיפול מהר ככל האפשר - במתן פומי או פראנטרלי - לאחר לקיחת השתן לתרבית.
על פי הנתונים הקיימים היום בידינו, כ-90% מהמתגים הגראם שליליים עמידים לאמוקסיצילין,
כ-30%-20% עמידים לאמוקסצילין/קלוולנט,
כ-40%-30% עמידים לצפלוספורינים מהדור הראשון
וכ-40%-30% עמידים לטרימתופרים/סולפא מתוקסזול. על כן, תרופות אלו הן בעלות יעילות מוגבלת לטיפול ראשוני בזד"ש.


המלצות הוועדה - טיפול (טבלה 3)
1. יש להפנות לחדר מיון כל תינוק הצעיר
מגיל חודשיים עם חום וחשד קליני לזד"ש. אם הזיהום מוכח, יש לאשפזו לצורך טיפול פראנטרלי.
2. יש לשקול להפנות לאשפוז תינוקות
וילדים הסובלים ממהלך קשה של המחלה, ציחיון, הקאה חוזרת או שלא ניתן להבטיח היענות מלאה לטיפול פומי.
3. ניתן להתחיל טיפול פומי במסגרת
הקהילה בתינוקות מעל גיל חודשיים ובילדים שבהם התמונה הקלינית אינה חמורה.
4. הטיפול הראשוני המומלץ במסגרת
הקהילה:
בציסטיטיס -
* ניתן להתחיל בטיפול פומי בצפלוספורינים
מהדור הראשון (צפורל)
בפיילונפריטיס -
* חלופות: זינט, אוגמנטין, צפקלור (במקומות
שבהם נבחנות רגישויות החיידקים לצפקלור).
5. רצוי להגביל את השימוש בתרופות
הניתנות במתן פראנטרלי כצפטריאקסון או גנטמיצין עקב השלכות השימוש בהן על התפתחות עמידות חיידקי הקהילה.
6. לאחר קבלת תשובת תרבית השתן
יש להתאים את הטיפול לסוג החיידק ורגישותו לאנטיביוטיקה.
7. משך הטיפול המומלץ - 10-7 ימים.
8. בכל אירוע זד”ש יש להקפיד על שתייה מרובה מאחר שזרימת
שתן טובה היא גורם חשוב בריפוי המחלה.
9. אם אין תגובה קלינית ובקטריולוגית לטיפול אף על פי שהחיידק
שצמח בתרבית השתן רגיש לתכשיר, יש לבדוק את היענות הילד והוריו לטיפול, לחזור על תרבית השתן וכן לשלול חסימה בדרכי השתן באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד דחופה. במקרה זה יש לשקול להפנות את הילד לחדר המיון.
10. בילדים שבהם החיידק רגיש לתרופה שבשימוש והם מגיבים
לטיפול מבחינה קלינית, אין צורך לחזור על תרבית השתן בגמר הטיפול.
11. בילדים הסובלים מזיהום דרכי השתן על ידי פסאודומונס, ניתן
לטפל באמצעות זריקות לתוך השריר של גנטמיצין (במינון של 5 מ"ג/ק"ג/יום פעם או שלוש פעמים ביום) או בפלורוקווינולונים (אופלוקסצין או ציפרופלוקסצין). השימוש בפלואורקווינולונים אינו מאושר בילדים הצעירים מגיל 16 שנים. בילדים אלה מתחייב מילוי טופס 29 ג.

חברי הוועדה (לפי סדר א-ב):
ד"ר יעקב אורקין, ד"ר רקפת בכרך, ד"ר מיכאל גולדמן,
ד"ר שמואל גור, ד"ר צחי גרוסמן, ד"ר מרים דוידוביץ,
ד"ר זאב חורב, ד"ר הדר ירדני, פרופ\ פרנסיס מימוני,
ד"ר דני מירון, פרופ\ אלי סומך, ד"ר שרון צחורי,  ד"ר נתי קלר
הנחיות הוועדה במלואן יפורסמו בקרוב על ידי הר"י.
References
1.    AAP: Practice Parameter. The diagnosis treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infant and young children. Pediatrics 1999;4:843-850
2.    Wilson PM. Urinary tract infection in childhood. Dipstick testing a useful screening test. BMJ 1993;307:1142
3.    Morey SS. AAP: issues guidelines for urinary tract infections in infants and children. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 1999;60:665-669
4.    Roberts KB. A synopsis of the American Academy of Pediatrics’ Practice Paramenter on the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics in Review 1999;20:344-347
5.    Johnson CE. New advances in childhood urinary tract infections. Pediatrics in Review 1999;20:335-342
6.    McGillivray DL, Mok E, Mulrooney EE, et al. A head-to-head comparison: Clean-void bag versus catheter urinalysis in the diagnosis of urinary tract infection in young children. J Pediatr 2005;147:451-456
7.    Peniakov M, Antonelli J, Naor O RN, et al. Reduction in contamination of urine samples obtained by in-out catheterization by culturing the later urine stream. Pediatr Emerg Care 2004;20:418-419
8.    Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short and long course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediarics 2002;109:70-75
9.    Wald ER. To bag or not to bag. J Pediatr 2005;147:418-20
10.    Schroeder AR, Newman TB, Wasserman RC, et al. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in young febrile infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005:159:915-922
11.    Hellerstein S. Acute urinary tract infection - evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr 2006;18:134-138


LeftSide