|
בחטף: למוטריגין מהווה חלופה יעילה לטגרטול בטיפול באפילפסיה מוקדית. וולפרואט הינו תרופת הבחירה לחולים עם אפילפסיה כללית או עם אפילפסיה שאינה ניתנת לסיווג.
בחירת התרופה האנטי-אפילפטית המתאימה לחולה עם אפילפסיה הינה בעלת חשיבות רבה מבחינת ההשפעה על שיעור הרמיסיה של המחלה. מקובל כיום להתאים את התרופה אינדיבידואלית לחולה, תוך התחשבות בסוג הסינדרום האפילפטי (כללי או מוקדי), יעילות התרופה ופרופיל תופעות הלוואי. משימה זו קשה יותר בשנים האחרונות, לאחר שהוכנסו לשימוש כ-10 תרופות אנטי-אפילפטיות חדשות. יעילותן של רוב התרופות החדשות נבדקה בעיקר כטיפול נוסף בחולים עם אפילפסיה מוקדית עמידה לטיפול תרופתי ובוצעו מחקרים מעטים יחסית בחולים עם אפילפסיה כללית עמידה.
על פי ההנחיות המקובלות כיום והמבוססות בעיקר על מחקרי תצפית ולא על מחקרים שבחירת החולים בהם הינה אקראית וסמויה, וולפרואט הוא תרופת הבחירה לחולים עם סינדרומים אפילפטיים כלליים או עם פרכוסים שלא ניתן לקבוע האם לסווגם ככלליים או כמוקדיים. אולם בשל שיעור גבוה יותר של טרטוגניות ודיווחים על התפתחות קוגניטיבית מעוכבת בילדים שנחשפו לוולפרואט בתקופה העוברית, ישנה נטייה להתחיל טיפול בלמוטריגין בנשים בגיל הפריון עם אפילפסיה כללית על אף היעדר מחקרים המשווים בין שתי התרופות כמונותרפיה בסינדרומים אלה.
יעילותן של תרופות באפילפסיה מוקדית עמידה דווחה בניתוחי-על שכללו השוואות בלתי ישירות של תרופות אנטי-אפילפטיות שונות וכן במחקרים השוואתיים אקראיים שבהן התרופות החדשות הושוו עם תרופות סטנדרטיות, כמו קרבמזפין. אף על פי שמחקרים מבוקרים אקראיים דיווחו על יעילות של גאבאפנטין, למוטריגין, אוקסקרבזפין וטופירמט כמונותרפיה, לא סופק מידע שניתן להסתמך עליו לקביעת מדיניות טיפולית.
מחקרי ה-DANAS (Standard and New Antiepileptic Drugs) הם שני מחקרים אקראיים מבוקרים, ללא סמיות, שבוצעו בבריטניה ואשר נועדו לבדוק בקרה על פרכוסים, סבילות לטיפול, איכות חיים ותוצאות הקשורות לכלכלת בריאות. המחקר כלל שתי זרועות. חולים הוכללו בזרוע A אם סבלו משני פרכוסים לפחות ללא פרובוקציה בשנה הקודמת ואם הוחלט על ידי הרופאים המטפלים שקרבמזפין הוא האפשרות הטיפולית הסטנדרטית הטובה יותר בהשוואה לוולפרואט, ובזרוע B - כשהוחלט שוולפרואט עדיף על קרבמזפין. הגדרה זו אפשרה הכללת חולים עם אפילפסיה חדשה, חולים עם כישלון של מונותרפיה שלא כלל אחת מהתרופות שניתנו ברנדומיזציה וחולים עם חזרת התקפים לאחר תקופה של רמיסיה והפסקת טיפול תרופתי. גורמים לאי-הכללה במחקר כללו פרכוסים סימפטומטיים חריפים, גיל צעיר מ-4 שנים, היסטוריה של מחלה נוירולוגית מתקדמת ומצב שבו דעת הרופא או החולה הייתה שהטיפול אינו מתאים. המדדים שנבדקו היו משך הזמן עד לרמיסיה של 12 חודשים ומשך הזמן עד לכישלון הטיפול. המדד האחרון הוגדר על סמך הפסקת התרופה עקב חוסר בקרה טובה על הפרכוסים, תופעות לוואי בלתי נסבלות או שניהם או הוספה של תרופה אנטי-אפילפטית אחרת.
לזרוע A של המחקר גויסו 1,721 חולים, שחולקו אקראית לקבוצות טיפול בקרבמזפין, בגאבאפנטין, בלמוטריגין, באוקסקרבזפין ובטופירמט. מבחינת משך הזמן עד לכישלון הטיפול היה למוטריגין עדיף משמעותית מקרבמזפין, מגאבאפנטין ומטופירמט ובעל יתרון בלתי משמעותי בהשוואה לאוקסקרבזפין. מבחינת משך הזמן עד לרמיסיה של 12 חודשים היה קרבמזפין עדיף משמעותית מגאבאפנטין ובעל יתרון בלתי משמעותי על למוטריגין, טופירמט ואוקסקרבזפין. משמעות הממצאים היא כי למוטריגין עדיף מבחינה קלינית בהשוואה לקרבמזפין בהתייחס לתוצאות של משך הזמן עד לכישלון הטיפול האנטי-אפילפטי ולכן מהווה חלופה הולמת לחולים עם אפילפסיה מוקדית.
לזרוע השנייה של המחקר (זרוע B) גויסו 716 חולים, והם חולקו אקראית בין טיפול בוולפרואט, בלמוטריגין ובטופירמט. לא נמצא הבדל משמעותי בין וולפרואט ללמוטריגין מבחינת משך הזמן עד לכישלון הטיפול אולם וולפרואט היה עדיף משמעותית בהשוואה לטופירמט. בהיבדק בנפרד תת-קבוצה של חולים עם אפילפסיה כללית אידיופתית נמצא וולפרואט עדיף משמעותית מבחינה זו בהשוואה ללמוטריגין ולטופירמט. וולפרואט היה עדיף משמעותית מלמוטריגין בקבוצת המחקר בכללותה וכן בתת-הקבוצה של חולים עם אפילפסיה כללית אידיופתית אך לא נמצא הבדל משמעותי בין וולפרואט לטופירמט. מסקנת החוקרים היתה שוולפרואט נסבל יותר מטופירמט ויעיל יותר מלמוטריגין ולכן עליו להישאר כתרופת הבחירה בחולים עם אפילפסיה כללית או בלתי-מסווגת. אולם בשל הפוטנציאל הידוע לתופעות לוואי של וולפרואט במהלך ההריון יש לשקול את יתרונותיו מבחינת בקרה על פרכוסים בנשים בגיל הפריון.
למסקנות אלה יש משמעות קלינית רחבה יותר. ראשית,
ה-SANAD אינו תומך בכך שלמוטריגין הינה תרופה
אנטי-אפילפטית בעלת טווח טיפולי נרחב, כפי שנטען עד כה. שנית למחקר יש השלכות לגבי מחקרים עתידיים שנועדו להוכיח חוסר נחיתות של תרופות אנטי-אפילפטיות חדשות בהשוואה לתרופות הסטנדרטיות, שכן הוא מדגיש את חשיבות ההגדרה המדויקת של הסינדרום האפילפטי, בחירת קבוצות חולים הומוגניות מבחינה זו וקביעת הטיפול הסטנדרטי היעיל ביותר בחולים אלה. לבסוף, ה-SANAD מספק נתונים לגביי יעילות וסבילות התרופות באופן כללי אך אינו מתייחס לתוצאות ההריונות של נשים שהשתתפו במחקר ונחשפו לתרופות אנטי-אפילפטיות שונות, מידע בעל חשיבות רבה ביותר בעת החלטה על התרופה האנטי-אפילפטית האופטימלית בקבוצת חולים זו.
References
1. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an un blinded randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1000-1015
2. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalized and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1016-1026
|