|
|
יעילות טיפול ניתוחי מוקדם להסרת לחץ באוטם מוחי נרחב
|
יעילות טיפול ניתוחי מוקדם להסרת לחץ באוטם מוחי נרחב
|
|
ד"ר רקפת צברי וד"ר דוד טנה
המרכז למניעה וטיפול בשבץ המוח והמחלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר
|
|
|
|
|
בחטף: בחולים עם אוטם מוחי "ממאיר" בפיזור העורק המוחי התיכון, ניתוח דהקומפרסיה תוך 48 שעות מהופעת תסמיני השבץ מציל חיים ומשפר תוצאים תפקודיים עפ"י אנאליזה של שלושה מחקרים קליניים מבוקרים.
אוטם מוחי נרחב בפיזור העורק המוחי התיכון (MCA) כרוך בשיעורי תמותה העלולים להגיע עד כדי 80%. החמרה קלינית ניכרת מתרחשת בעיקר ביום שני עד חמישי מהופעת התסמינים הקליניים. ההחמרה הקלינית הינה ברובה משנית להתפתחות בצקת מוחית באזור האוטם היכולה לגרום לעלייה משמעותית בלחץ תוך-גולגולתי, הרניאציה מוחית ומוות.
מזה שנים הועלתה אפשרות של ניתוח לדקומפרסיה (Decompressive Hemicraniectomy) במצבי אוטם נרחב בפיזור העורק המוחי התיכון. ההיגיון העומד מאחורי טיפול ניתוחי במצבי אוטם מוחי נרחב הוא הורדת הלחץ התוך-גולגלתי וכן העלאת לחץ הזילוח המוחי על ידי הפחתת הלחץ על כלי הדם העוקפים (Collateral). עד לתקופה האחרונה יעילות הטיפול הניתוחי לעומת טיפול שמרני באוטם מוחי איסכמי נרחב לא הייתה ברורה. על פי עבודות תצפיתיות נראה היה כי הטיפול הניתוחי עשוי להפחית תמותה, אולם לא הייתה ברורה ההשפעה על תוצאים תפקודיים.
תיאור מקרה אופייני
בן 55 שנה, שמאלי, אשר לקה באוטם מוחי נרחב בפיזור עורק ה-MCA משמאל משנית לדיסקציה של עורק ה-ICA. במהלך 24 שעות לאחר הופעת תסמיני השבץ חלה החמרה נוירולוגית, עם ירידה במצב הכרה, הופעת סימנים פירמידלים משמאל ובהמשך הרחבת האישון. בדיקת CT מוח חוזרת דחופה הדגימה את האוטם הנרחב בפיזור ה-MCA משמאל, עם בצקת ניכרת וסימני לחץ ודחיקה. החולה הונשם ובוצעה Decompressive .Hemicraniectomy מהלך הניתוח היה תקין, עם שיפור במצב הכרה לאחר הניתוח ושיפור קליני הדרגתי במצבו הנוירולוגי. כחודש לאחר קבלתו mRS 4. שנה לאחר האירוע המוחי המיאנופסיה מימין, פציאליס קל מימין, דיסארתריה קלה, שפה שמורה, חולשת פלג גוף ימין, יד יותר מרגל, מתהלך בעזרת מקל הליכה ועצמאי באופן חלקי בפעולות בסיסיות (mRS 3).
.jpg)
תוצאות מחקרים קליניים מבוקרים
לאחרונה התפרסה עבודה בכתב העת Lancet Neurology בה נערכה אנאליזה משותפת של שלושה מחקרים קליניים מבוקרים (DECIMAL מצרפת, DESTINY מגרמניה ו-HAMLET מהולנד) במסגרתן נבדקה ההשפעה של טיפול ניתוחי המורכב מהמיקרניאקטומיה ודורופלסטיה לעומת טיפול שמרני מיטבי בלבד בחולים עם אוטם מוחי איסכמי נרחב בפיזור ה-MCA. הקריטריונים להכללה ואי-הכללה במחקרים אלו היו דומים.
הקריטריונים להכללה כללו גיל 60-18 שנה, חסר נוירולוגי משמעותי, ציון בסולם שבץ של ה-NIH מעל 15, עדות לשינויים איסכמיים בהדמיה המערבים לפחות 50% מטריטורית ה- MCA ללא עדות לאוטם נוסף בפיזור קדמי או אחורי.
הקריטריונים העיקריים לאי-הכללה כללו הגבלה תפקודית שקדמה לאוטם המוחי (Modified Rankin Scale mRs>2), חוסר תגובת אישונים, טרנספורמציה דימומית עם אפקט לחץ, תוחלת חיים צפויה של פחות משלוש שנים, מחלות נלוות שיכלו להשפיע על התוצאה, נטייה ידועה לקרישתיות יתר או לדמם או קיום הורית נגד להרדמה. המחקרים היו שונים מבחינת הזמן מהופעת התסמינים עד לטיפול (HAMLET 99h ,DECIMAL 30h ,DESTINY 36h). ההשפעה הטיפולית נבדקה במדדים של תמותה לאחר שנה ומגבלה תפקודית קשה לאחר שנה (mRs>4): חולים שנותרו מרותקים למיטה ללא יכולת ניידות כלשהיא ונזקקו לעזרה בכל הפעולות הבסיסיות.
שני מחקרים, DECIMAL ו-DESTINY, הופסקו לפני תום גיוס מספר המטופלים המתוכנן בשל תוצאות מקדימות שהדגימו יעילות משמעותית של הטיפול הניתוחי לעומת הטיפול השמרני. מחקר HAMLET שבו חלון הטיפול ארוך יותר עדיין פעיל. נכללו במחקרים סה"כ 93 מטופלים (טיפול שמרני n=42, טיפול ניתוחי n=51). התפלגות דירוג המצב התפקודי לפי mRS והתמותה בקרב שתי קבוצות הטיפול כעבור 12 חודשים הייתה שונה במידה מובהקת (p<0.001). התמותה בקרב קבוצת החולים שטופלה באופן שמרני הייתה באופן מובהק גבוהה (71% לעומת 22%) מאשר בקבוצת הטיפול הניתוחי. מצב תפקודי טוב (mRS≤ 3) נצפה ב-43% בקבוצת החולים שנותחו לעומת 21% בקבוצת החולים שטופלו באופן שמרני ו-mRS≤ 4 נצפה בשיעור של 75% לעומת 24% בהתאמה. ההטרוגניות בין הקבוצות לא הייתה משמעותית סטטיסטית. ההשפעה המיטיבה (p<0.01) של הטיפול הניתוחי ניכרת גם בתתי-קבוצות של חולים עם אפזיה (n=28) לעומת אלו ללא אפזיה (n=13), גיל החולים מעל ומתחת ל-50 שנה.
לעבודות אלו יש חשיבות רבה בהתוויית הנחיות לטיפול באוטם מוחי נרחב בפיזור העורק המוחי התיכון המסתמכות לראשונה על נתונים ממחקרים קליניים מבוקרים. עם זאת עדיין יש נושאים הזקוקים להבהרה כגון גיל הממוצע של החולים שנכללו בעבודות אלו נע סביב 45 שנה. בקבוצת גיל מבוגרת יותר שבה יש באופן טבעי דלדול יחסי של רקמת המוח והשפעת הבצקת המוחית יכולה להיות משמעותית פחות, ההשפעה המיטיבה של טיפול ניתוחי עשויה להיות שונה. כמו כן יש להביא בחשבון את מחלות הרקע הנלוות השכיחות יותר בקרב קבוצת הגיל המבוגר היכולה להטות את יחס התועלת לעומת הסיכון הכרוך בניתוח. השפעת הטיפול הניתוחי קרוב לוודאי תלויה בזמן מהופעת התסמינים להתערבות. במחקרים אלו לא הודגם הבדל במדדים של תוצאה בין חולים שנותחו בחלון זמן של 23-0 שעות מהופעת התסמינים לבין אלו שנותחו 48-24 שעות מהופעת התסמינים. אולם במחקר HAMLET שעדיין מתנהל, חלון הזמנים רחב יותר וקרוב לוודאי יספק יותר נתונים לכשיסתיים.
Reference
Vahedi K, Hofmeijer J, Hacke W, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomized clinical trials. Lancet Neurol 2007;6:215-222
|
|
|
|
|
|
LeftSide
|