|
חובתם הבסיסית של הרופאים היא לדאוג לאינטרס החולה הבודד - אך תכופות עקב מגבלות תקציביות מתנגש אינטרס זה עם רווחת כלל החולים.
האתיקה הרפואית שלאורה התחנכו דורות של רופאים הייתה זו המוטמעת בשבועת היפוקרטס, שהיא כולה התחייבות שלמה ומוחלטת לחולה הבודד. על פי אותה תרבות רפואית עתיקת יומין, שימש הרופא כ"סוכן" מובהק של החולה הפועל בשמו ולטובתו ללא כל פשרות כשהוא חופשי מכל שיקול אחר.
גישה אינדיווידואליסטית זו הייתה אפשרית כל עוד עלות אמצעי האבחון והטיפול הרפואי היו בהישג יד, וכל עוד פעל הרופא כישות עצמאית הנהנית מחופש מוחלט בשיקוליה המקצועיים. השינויים העמוקים שחלו ברפואה המודרנית גרמו לעלייה דרמטית בעלויות מוצרי הרפואה עד כי מרבית בני האדם מתקשים כיום, לדוגמה, לעמוד בתשלומים הישירים הכרוכים בעלויות של אשפוז ממושך בבית החולים, של ניתוח מורכב או של טיפול ארוך טווח בתרופה חדישה נגד סרטן. לכולנו יש לכן ביטוח בריאות חובה, על פי חוק המדינה, המאפשר לנו קבלת טיפול רפואי ראוי תמורת פרמיה חודשית קבועה. ביטוח כזה נוטל מאתנו במקביל את חופש הבחירה ומכפיף אותנו למערכת הגבלות כלכליות נוקשות של המדינה וקופות החולים המעוררת לא פעם תסכול וכעס.
הרופאים גם הם נלחמים על עצמאותם מול מערכות אלו. רובם עובדים במסגרת תאגידית המכתיבה בצד הדאגה לחולה גם סדר יום כלכלי הכופה עליהם משטר של "רפואה מנוהלת". במציאות חדשה זו יעילות כספית וחיסכון בעלויות נתפשים לא פעם כבאים על חשבון בריאותו ובטיחותו של המטופל. שלא בטובתם נקלעו הרופאים לניגוד אינטרסים בין החובה ה"היפוקרטית" המסורתית לחולה הבודד לבין המציאות ה"פוסט היפוקרטית" של הרפואה המודרנית, זו הנשענת על מושגים אתיים חדשים של "משאבים מוגבלים" ו"צדק חלוקתי", שנועדו לשמר את רווחתה ובריאותה של כלל החברה.
הגישה האתית הנוכחית מכירה בעובדה שבמציאות הכלכלית שבה אנו חיים כיום זכותו של כל פרט בחברה לקבל טיפול רפואי אינה בלתי מוגבלת. זכות זו נסוגה לפעמים מפני אינטרס "עליון" יותר המקנה עדיפות לבריאותה של כלל החברה. ניהול נכון של המשאבים הרפואיים המוגבלים מחייב אותנו להכיר בכך שכל בני האדם שווים בזכויותיהם לקבלת טיפול רפואי ראוי אך במקביל מוטלת עלינו גם חובה מיוחדת להגן על החלשים והפגיעים בקרבנו. חלוקה צודקת של משאבים אינה מאפשרת לנו לנהל את בריאותו של החולה הבודד מתוך חופש כלכלי מוחלט וללא התחשבות בשיקולי "עלות-תועלת". התנהגות כזאת פוגעת בסך המשאבים העומדים לרשות כלל החברה לניהול בריאותה.
הפגנת חופש כלכלי מלא בהחלטות רפואיות נחשבת כיום, במיוחד אצל האחראים לביצוע המדיניות הרפואית הלאומית, כבלתי אתית וכפוגעת באופן עקיף ברווחת כלל החברה ובבריאותם של חולים אחרים. אלו אינם מקבלים טיפול רפואי אופטימלי בשל אדישות הרופאים לשיקולים כלכליים בבחרם טיפול רפואי ראוי לחולה הבודד.
מנגד, רבים סבורים שחובתו הבסיסית של הרופא היא לשרת את החולה בכל מחיר ומול כל התנגדות והגבלה של המדינה או קופת החולים. רק במאבק מסוג זה ניתן יהיה להסיט אמצעים כלכליים לאומיים נוספים לתחום הבריאות ובכך תושג תועלת נוספת לבריאותה של החברה כולה.
דילמת התרופות
הרגע שבו בוחר הרופא תרופה למטופל ממחיש את כפל הזהויות שלו ואת ניגוד האינטרסים שבו הוא פועל כיום. חברות התרופות מפתחות כל הזמן תרופות חדשות. פיתוח תרופה חדשה אורך בממוצע כעשר שנים ועלותו מגיעה למאות מיליוני דולרים. רק תרופה בודדת מתוך עשרות תכשירים שורדת את מבחני הבטיחות והיעילות ומניבה לחברת התרופות רווח כספי.
תרופות חדשות אלו הנקראות "תרופות אתיות" מוגנות בכל העולם על ידי חוקי פטנט המתירים לחברת התרופות שנים ספורות בלבד כדי לכסות את הוצאות הפיתוח האדירות. אין פלא שהתרופות החדשות נמכרות ב"מחירי בית מרקחת" ומהוות נטל כלכלי משמעותי בכל מערכת בריאות.
חברות תרופות אחרות בארץ ובעולם מתמחות בהכנת העתקים של "תרופות אתיות" והכנסתן לשוק ביום שבו פגה ההגנה על תרופות המקור. מאחר שחברות אלה פטורות מפיתוח התרופה מבראשית, הן יכולות להציב בשוק התרופות תחליף הנקרא "תרופה גנרית", שהיא זולה בהרבה מתרופת המקור. כל שהחברה הגנרית צריכה להוכיח הוא שתרופת התחליף שלה זהה לתרופת המקור בזמינותה הביולוגית, בבטיחותה וביעילותה. מובן שכניסתה של "תרופה גנרית" מתחרה לשוק מורידה מיד את מחירה של התרופה האתית המקבילה לה ואף נותרת זולה ממנה.
שוק תרופות המרשם גדל בהתמדה בכל העולם המערבי בקצב ממוצע של 10% לשנה. נתונים מארה"ב משנת 2001 מצביעים על כך שההוצאה הלאומית לתרופות מרשם שם מגיעה ל-141 מיליארד דולר - כ-11% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. אין ספק כי כל שבריר אחוז של חיסכון בהוצאה על רכישת תרופות משמעותו מאות מיליוני דולרים.
כניסתה של תרופה גנרית זולה לשוק מאפשרת לקופות החולים לחסוך בהוצאות רכש התרופות שלהן. מתוך תמריץ כלכלי מובהק הן ינסו להבטיח שמרבית החולים יצרכו "תרופה גנרית" זולה ולא "תרופה אתית" יקרה. גישה זו המחייבת חיסכון בהוצאות מוצדקת מבחינה אתית אך אי אפשר להפעילה באופן גורף ואוטומטי על כל אוכלוסיית החולים. במיוחד לא על אלה שמקבלים כבר "תרופה אתית" ואשר מצבם הרפואי "מאוזן". הניסיון הרפואי מורה כי החלפת תרופה בכפייה, מכוח הוראה מנהלית, עלולה להפר את האיזון שבו החולה נמצא.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, קובע כי "שירותי הבריאות הכלולים בסל... יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה... והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים". "איכות סבירה", לדעת הקופות, משמעה שקופות החולים יכולות להחליף בין תרופות כל עוד אין חלופה זו גורמת נזק לחולה ורציפות הטיפול נשמרת. היה והוכח, כי תרופה מסוימת עדיפה יותר מבחינת החולה, מחויבת הקופה לתת לחולה את התרופה המיטיבה עמו יותר.
לא תמיד השכילו הקופות לעמוד בהבטחה זו וזכורים היטב ניסיונות חוזרים ונשנים לכפות על הרופאים העברה המונית של חולים ל"תרופות מטרה" של הקופה שהיו תמיד זולות יותר. אין מניעה להתחיל טיפול תרופתי בחולה חדש תוך שימוש בתחליף "גנרי" זול יותר, בתנאי שהחלופה אכן יעילה ובטוחה כמו תרופת המקור. כעיקרון, אין להחליף תרופה קיימת אשר הושג בה איזון טיפולי בתרופה אחרת מתוך שיקולים כלכליים של הקופה.
במקרים מיוחדים שבהם קיבל החולה את כל המידע הנדרש בדבר החלופות והביע הסכמה חופשית מכל לחצים להחלפת התרופה יוכל הרופא לשקול כיצד לנהוג על פי טובת החולה. בעשותו כך חייב הרופא לפעול מתוך עמדה מקצועית נטולת פניות, כשהוא מאזן בין חובתו לבריאות המטופל לבין ההתחשבות בצורכי הכלל. לרופא עצמו אסור שיהיה כל רווח, ישיר או עקיף, המותנה בהחלטותיו. לפיכך פסולה כל שיטה שבה מציעה הקופה "תמריצים" לרופא או לצוות המרפאה על חיסכון בהוצאות רפואיות לרבות בשימוש בתרופות. באותה המידה פסולים התגמולים שמציעות חברות תרופות לרופאים במגמה לעודד אותם להשתמש במוצריהן.
זהירות מיוחדת נדרשת בשימוש בתרופות בעלות "טווח טיפולי צר". אלה תרופות אשר מינונן הרעיל הוא פחות מפי שניים ממינונן הטיפולי והן מחייבות ניטור קבוע של רמתן בדם. מדובר למשל בתרופות נוגדות קרישה או תרופות נגד אפילפסיה. במקרים אלה אין להחליף תרופה קיימת שבה הושג איזון תרופתי בכל תחליף שהוא. בין כה וכה הביקורות והסיבוכים "יבלעו" את החיסכון הכספי המיוחל.
כעס המטופלים
את המדיניות הכלכלית של הקופה קובעת הנהלתה אך מי שנאלץ להוציאה לפועל ולהתייצב מול החולה הוא תמיד הרופא הסופג לא פעם את כעסו של המטופל על המערכת הנתפשת בעיניו כאדישה לצרכיו הרפואיים הדוחקים. דווקא ברגע כזה חייב הרופא, על פי החוק והאתיקה המקצועית, לפרוס בפני החולה את כל האפשרויות הטיפוליות העומדות בפניו ולהסביר לו מה הוא רשאי ויכול לרשום לו כתרופה במסגרת "הסל" והוראות הקופה, ולכוונו על פי הצורך גם לתרופות וטיפולים שאין בסמכותו לתת לו במסגרת הקופה.
אין ספק כי על קופות החולים להתנהל במסגרת יעדי התקציב שנקבעו להן. זהו צורך קיומי של הקופות שעלינו לכבדו. עם זאת עלינו לזכור כי לא ניתן לנהל את מערכת הבריאות רק מתוך שיקולים כספיים קרים וכי יש לטפח בה במקביל גם את החמלה האנושית. לפיכך יש לשמר את יכולתם ושיקול דעתם המקצועי של הרופאים לפעול לטובת מטופליהם גם בתנאי השוק הכלכלי שבו מתנהלת הרפואה כיום.
|