סיכום כנס החוג לקרנית - השתלות קרנית למלאריות

סיכום כנס החוג לקרנית - השתלות קרנית למלאריות
ד"ר דוד צדוק החוג לקרנית, מחלקת עיניים המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין


בחודש יוני 2007 נערך הכנס השנתי של החוג לקרנית שהשנה התרכז בהשתלות קרנית למלאריות. בכנס השתתפו וניתחו שניים מבכירי מנתחי הקרנית בעולם: ד"ר מאסימו בוסין מאיטליה וד"ר מאחמד אנואר מפקיסטן (מנהל את מרפאת הקרנית בבית החולים מוגרבי בג\דה, סעודיה). זה מספר עשורים שטכניקת השתלות הקרנית לא השתנתה, והשינויים העיקריים במשך עשרות השנים האחרונות הם בעיקר בסוגי החוטים, בטכניקת תפירה ובסכינים לחיתוך הקרניות. הבעיה העיקרית בטכניקות הקיימות להשתלת קרנית נובעות בעיקר מהרעיון שבו, בעצם, לכל מגוון מחלות הקרנית הדורשות השתלת קרנית אנו מציעים רק גישה אחת של החלפת כל עובי הקרנית ללא קשר למיקום הנזק בקרנית. כך, בחולים עם קרטוקונוס ואנדותל בריא משתילים גם אנדותל ובכך חושפים את המושתל לסיכון גבוה יותר של דחיית שתל, ולעומת זאת בחולה עם פגיעה באנדותל הקרנית המהווה רק חלק מזערי מעובי הקרנית, משתילים קרנית בעובי מלא, ובכך גורמים להפרעות תשבורת גבוהות עם שיקום ראייה מוגבל בעיקר בחולים זקנים עם קושי בהרכבת עדשות מגע.
בשל מגבלויות אלה וכדי להימנע מהן פותחו בשנים אחרונות שיטות חדשות להשתלת קרנית שבאמצעותן ניתן להשתיל רק את שכבות הקרנית הרצויות. ד"ר בוסין פיתח את ה-DSAEK ((Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, וד”ר אנואר פיתח את ה-Big Bubble.
ה-DSAEK שייכת לקבוצת ההשתלות הלמלאריות האחוריות. שיטות אלה נועדו להחליף את תאי האנדותל הפגועים, ולשמר את שכבות הקרנית הקדמיות לדוגמה ב-Fuchs Endothelial Dystrophy או לאחר ניתוחי הסרת ירוד.
ב-DSAEK מניחים את קרנית התורם על גבי מכשיר המדמה לשכה קדמית ובעזרת מיקרוקרטום (דומה לזה שמשתמשים לחיתוך הקרנית ב-Lasik) מסירים שכבה של כ-350 מיקרון, ונותרת שכבה דקה של סטרומה אחורית עם Descemet ותאי אנדותל. שארית רקמה זו עוברת חיתוך בעזרת Trephine לעיגול בקוטר של כ-9 מ"מ. בקרנית עין החולה (הקרנית המארחת) קולפים את שכבת ה-Descemet בעזרת מחט הדומה לציסטוטום. בעצם, לא בטוח אם חובה לקלוף את שכבת ה-Descemet, ויש מנתחים המשאירים שכבה זו, ורק מנקים את תאי האנדותל מעליה. להכנסת כפתור השתל יש להכין פתח לימבלי של
כ-3.5 עד 6.0 מ"מ. בשיטות המקובלות להחדרת כפתור השתל בעזרת מלקחיים יש צורך בפתח של כ-6-5 מ"מ, עם סיכון לאיבוד אחוז ניכר מתאי האנדותל עקב פעולת המעיכה בזמן החדרת השתל לתוך הלשכה הקדמית. ד"ר בוסין הציג בכנס כלי חדש שהמציא, מעין משפך קטן, שבעזרתו ניתן לגלגל את שתל הקרנית ולהחדירו ללשכה עם נזק מועט לתאי אנדותל, מאחר שאין מעיכה של שתל הקרנית. שתל הקרנית מוצמד לסטרומת הקרנית המארחת ע"י הזרקת בועת אוויר ללשכה הקדמית. יש מעט דיווחים בספרות המבוקרת לגבי התוצאות, אך הרושם הכללי הוא שההחלמה מהירה עם שינוי תשבורת של +1.0 דיופטר בערך עקב תוספת העובי, והחשוב מכל, אין צורך להוציא תפרים, ואין צורך בעדשות מגע. הסיבוך השכיח ביותר הוא אי היצמדות של השתל למקומו מיד לאחר הניתוח. סיבוך זה מופיע ב-30% מהניתוחים למרב, ושיעורו פוחת עם צבירת ניסיון. הטיפול בסיבוך זה הוא ע"י הזרקת בועת אוויר חוזרת להצמדת השתל. סיבוכים נוספים, שכיחים פחות, הם: עכירות באזור המגע בין הקרניות, הפרדות מאוחרות של השתל ודחיית אנדותל.
ה-Big Bubble שייך לקבוצת ההשתלות הלמלאריות הקדמיות. שיטות אלה נועדו לשמר את תאי האנדותל הבריאים ולהחליף את שכבות הקרנית הקדמיות הבעייתיות, לדוגמה: בקרטוקונוס ודיסטרופיות סטרומליות.
ב-Big Bubble מבצעים חתך ברוב עובי הקרנית החולה בעזרת Trephine המאפשר שליטה על עומק החתך, ואז בעזרת מזרק עם מחט דקה בקצהו מזריקים אוויר לעומק הסטרומה. האוויר המחפש דרך להתפשט בקלות מפריד את אזור המגע החלש ביותר בין שכבות הקרנית והוא בין הסטרומה ל-Descemet. כך נקבל בועת אוויר החוצצת בין הסטרומה מלפנים לבין ה-Descemet והאנדותל מאחור. משלימים את חיתוך עיגול הסטרומה ומקבלים בקרנית המארחת Descemet חשוף. משתל קרנית התורם נקלף את האנדותל עם ה-Descemet ונניח על שארית קרנית המארח. כך נקבל אנדותל ו-Descemet של המארח, ומעליהם ייתפרו הסטרומה ואפיתל התורם. בטכניקה זו משמרים את אנדותל החולה, וכך הסיכוי לדחייה או לכישלון השתל פוחת וכן הניתוח מתבצע ללא כניסה לתוך העין. יש מעט פרסומים בספרות המבוקרת לגבי תוצאות וסיבוכים. מפרסומים אלה עולה שאין הבדל משמעותי בחדות הראייה המיטבית בהשוואה של שיטה זו לשיטה של השתלת קרנית מלאה. הסיבוך השכיח ביותר הוא קרע של ה-Descemet הגורם למעבר להשתלת קרנית בעובי מלא. סיבוכים אחרים שכיחים פחות הם עכירות באזור המגע בין הקרניות והיווצרות מרווח בין Descemet המארח לבין סטרומת התורם. לא קיים מידע מבוסס לגבי שיעור דחיות שתל וספירת תאי אנדותל. קיים פרסום אחד על ירידה של כ-10% בספירת תאי האנדותל בשנה הראשונה עם התייצבות בהמשך תקופת המעקב הקצרה.
לסיכום, בכנס זה הוצגו השיטות המתקדמות ביותר להשתלת קרנית על ידי המנתחים המובילים בעולם ולמיטב ידיעתי הן מיושמות במידה זו או אחרת כבר בחלק גדול מבתי החולים בארץ.


LeftSide