הזנה אנטרלית

הזנה אנטרלית
ד"ר ישי לוי מנהל מחלקה פנימית ד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה


הזנה אנטרלית ניתנת לצורך סיוע תזונתי בחולים עם תפקוד וספיגה סבירים של מערכת העיכול, אך עם הפרעה באכילה ופירוק המזון מסיבות שונות. הזנה אנטרלית מקובלת ביותר במגוון רב של מצבים קליניים וברוב המקרים עדיפה על הזנה פראנטרלית הניתנת במקרים של חוסר תפקוד, חסימה עליונה קשה ופגיעה בספיגת מזון על ידי מערכת העיכול.
ההתפתחות העצומה בייצור תמיסות ייעודיות להזנה אנטרלית חלה בשנות השישים במסגרת מחקרים של סוכנות החלל האמריקאית. הוכח כי מתנדבים בריאים יכלו להמשיך במצב תזונתי תקין כאשר הוזנו בלעדית על ידי תמיסות מוגדרות כימית. בהמשך, הורחב השימוש בתמיסות החדשות לחולים עם מחלות שונות של דרכי העיכול.

הנחיות בעד והנחיות נגד הזנה אנטרלית
א. הפרעות במערכת העיכול - קיימות המלצות ספציפיות
להזנה אנטרלית במקרים של חסימה או אי תפקוד מערכת העיכול העליונה, לדוגמה: דיספגיה או תהליך תופס מקום באזור האורופרינגקס והוושט, וכן לגבי בחילה והקאה עקב הפרעה בתנועתיות הקיבה בתנאי שאין חסימה של המעי. גם פיסטולות רחיקניות של המעי הדק והמעי הגס ניתנות לסיוע תזונתי על ידי הזנה אנטרלית. המלצה נוספת קיימת במקרים של תת-ספיגה קשה מסיבות שונות (כגון מחלה דלקתית של המעי) כאשר הזלפה אטית של תמיסת המזון יכולה לשפר באופן ניכר את כושר הספיגה של מערכת העיכול.
ב.מקרים חוזרים של אספירציה -
שאיפת תוכן קיבה חוזרת. במצב זה מומלצת הזנה למעי הדק.
ג. הפרעות במערכת העצבים המרכזית -
חוסר הכרה עמוק מסיבות שונות המונע אכילה ושתייה, מצב וגטטיבי ומצב שלאחר אירוע מוחי. אלו מקרים הדורשים הזנה ממושכת.
ד. דרישת מזון מוגברת. מצב כזה
אופייני בהזנה של חולים עם כוויות נרחבות. במצב זה נדרשת העשרה בחלבון וקלוריות.
ה. דמנציה או פגיעה קוגניטיבית מתקדמת. מדובר במצבים
הכרוכים בשיקולים מורכבים, הן רפואיים והן אתיים. ההחלטה היא מורכבת ובהתאם לכך התפרסם לאחרונה ספר העוסק בגישות השונות להזנה לקראת סוף החיים (ראו ספרות מומלצת).
יש להדגיש כי במקרים של חסימה גבוהה במערכת העיכול, תת-ספיגה קשה (הניתנת להערכה על ידי מבחני ספיגה), אילאוס שיתוקי, פסוידו חסימה או שלשול קשה יש לשקול הזנה פראנטרלית. שיטת ההזנה המומלצת היא Bolus משום שהיא קצרה, קלה ונוחה ומחקה ארוחה רגילה. חשוב להקפיד על מצב ישיבה בזמן ההזנה, וניתן להגיע להזנה של ארבע פעמים ביום. הזלפה אטית מחייבת שימוש במשאבת הזנה. הזנה למעי הדק מחייבת הזנה המשכית על ידי תמיסות איזואוסמוטיות.

דרכי הזנה
הזנה אנטרלית מחייבת שימוש בזונדות המוחדרות דרך האף או כאלה המוחדרות דרך קיר הבטן. בדרך כלל, תקופת הזנה הצפויה להימשך יותר מ-4 שבועות מחייבת הזנה ישירות לקיבה או למעי הדק. רוב הזונדות המומלצות להזנה דרך האף עשויות סיליקון או פוליוויניל. ככל שהזונדה צרה יותר, כך יש קושי רב יותר בשימוש בה עקב נטייה לחסימתה על ידי תמיסת ההזנה. החדרת הזונדה נעשית ליד מיטת החולה וקביעת המיקום בקיבה או במעיים הדקים בצורה המדויקת ביותר נעשית על ידי שיקוף רנטגן. השיטות המקובלות של קביעת חומציות, קביעת טיב הנוזל וההזנה לקיבה פחות מדויקות. מיקום הזונדה בתריסריון או במעי הדק מחייב הסתכלות אנדוסקופית לקיבה או שימוש בשיקוף רנטגן.
במקרים של חסימת מערכת העיכול העליונה, רפלוקס קשה, מחלה או טראומה של מערכת העצבים המרכזית, הפרעה בתנועתיות ואספירציה חוזרת יש התוויית נגד להחדרת צינור לקיבה דרך האף. הסיבוכים השכיחים בהחדרת זונדה הם טראומה מקומית, דימומים, פרפורציה, נדידה לדרכי הנשימה ושאיפת תוכן קיבה. אירועי חסימה של הזונדה על ידי מזון ותרופות הם שכיחים. יש להדגיש כי הצלחת הזנה אנטרלית תקינה קשורה למקצועיות הצוות המטפל ולהקפדה על עקרונות הטיפול הנכונים.

הזנה דרך קיר הבטן
היתרונות בהזנה דרך קיר הבטן (לקיבה או למעי) מרובים: קוטר הזונדה גדול יותר, הסיכון לשאיפת תוכן קיבה נמוך יותר וגם קיים יתרון מבחינה אסתטית ותפקודית. השיטות להחדרה דרך קיר הבטן הן ניתוחיות, אנדוסקופיות או רדיולוגיות. מביניהן, השיטה האנדוסקופית PEG - Percutaneous Endoscopic Gastrostomy היא השיטה העדיפה, וקיימות הנחיות קליניות לדרך הזנה זו בגיבוי ההסתדרות הרפואית.
שיטת הזנה זו תוארה מאז שנות ה-80, וזכתה לשימוש נרחב בשל פשטותה והרושם למיעוט סיבוכים לעומת שיטות החדרה אחרות. בשנים האחרונות קיימת הנחיה להימנע מהחדרת PEG בחולים עם מחלה חריפה (זיהומית, קרדיו-רספירטורית) עקב שיעורי תמותה גבוהים. מומלצת דחיית הפעולה למספר שבועות אם החולה התייצב, כדי להוריד תמותה ותחלואה סביב ההחדרה. לעומת זאת, בחולה היציב לאחר אירוע מוחי ועם הפרעה באכילה ובבליעה, יש בהחלט מקום להזנה בשיטת
ה-PEG.
סיבוכי PEG כוללים זיהום בפצע הבטני, זיהום ברקמת הבטן ובחלל הבטן ודליפה מצינור ההזנה. ניסיון מצטבר מוכיח, שניתן לשמר את צינור ההזנה למשך כשנתיים בממוצע.

תמיסות הזנה
קיימות יותר מ-100 תמיסות שונות בשוק, מצב הגורם לבלבול רב. מאז 1989 הוגדר המושג "מזון רפואי" (תמיסות פולימריות המורכבות מאבות המזון) חלבונים, שומנים וסוכרים בתוספת ויטמינים, יסודות קורט, מלחים וסיבים. תמיסות מונומריות נמצאות בשימוש בחולים עם הפרעות בעיכול, ולכן מכילות אבות מזון בצורת פפטידים, הידרוליזטים של סוכרים ושומנים מעורבים. לא ברור יתרונן על התמיסות הפולימריות.
תמיסות למצבים מטבוליים ייחודיים קיימות לצורך הזנת חולים עם סוכרת, מצב קריטי, מחלות כליה, מחלות כבד ומחלות מולדות. קיימות תמיסות ל"שיפור המצב החיסוני" המועשרות במרכיבים תזונתיים מוגדרים. תמיסות מודולריות מורכבות מרכיב מזון בודד (סוכרים או חלבונים, למשל), ומיועדות להעשרה חלבונית-קלורית לפי הצורך. תמיסות הידרציה מכילות מלחים ומומלצות יותר בגיל הרך.
התמיסות הפולימריות נמצאות בשימוש הנפוץ ביותר וברוב המקרים מכילות 20%-12% חלבון, 60%-40% פחמימות,
40%-30% שומנים מסך הקלוריות. בדרך כלל, על כל גרם חלבון יש כיסוי של 150 קלוריות בתוספת מלחים, ויטמינים ויסודות קורט. תמיסה מעין זו, המכילה
2,000-1,500 קלוריות, יכולה לספק את הצרכים היומיים של רוב החולים. רוב התמיסות הן איזו-אוסמוטיות מועשרות בסיבים להקלת היציאות העומס הקלורי האופטימלי הוא קלוריה ל-1 מ"ל תמיסה. תמיסות היפר-אוסמוטיות או תמיסות עם ריכוזי חלבון גבוהים דורשות השגחה מטבולית מיוחדת עקב סכנת יובש והפרעה במאזן המלחים.
תמיסות למצבים מיוחדים, כמו תמיסות עשירות בחומצות אמינו מסועפות שרשרת (Chain Amino Acids-dehcnarB-AACB), נועדו לשני מצבים: אנצפלופתיה כבדית ומחלה חריפה קשה מלווה במצב דחק מטבולי קשה. היתרון של תמיסות יקרות אלו לא הוכח סופית. באי ספיקה כלייתית מומלצת תמיסה עשירה בחומצות אמינו חיוניות. גם כאן לא הוכח יתרון התמיסה מעל לכל ספק.
תמיסות "לעידוד התגובה החיסונית" כוללות מרכיבים תזונתיים כמו ארגינין, אומגה 3, גלוטמין ו-RNA. קיימים מחקרים מרובים, כולל סקירות מטה-אנליזה, על השימוש במרכיבים אלו בחולים קריטיים ולאחר ניתוחים קשים תוך מעקב אחר שיעור הסיבוכים הזיהומיים, משך האשפוז והתמותה. התוצאות מבטיחות יתרון במקרים מסוימים, ובהתאם לכך נפוץ השימוש בתמיסות מעין אלו ביחידות לטיפול נמרץ. בחולים עם סוכרת, נמצאת בשימוש רב תמיסה המכילה 35% פחמימות ו-50% שומנים המועשרת בסיבים. תמיסה זו מביאה לשיפור באיזון הסוכרת ולירידה בשומני הדם. יש לציין שסיבים הם מרכיב חשוב בהזנה אנטרלית. הם מקלים את פעילות מערכת העיכול, ומשפרים איזון חולי סוכרת. נוכחות תמיסה עתירת סיבים מחייבת תשומת לב לספיגת ויטמינים ויסודות קורט.

סיבוכי הזנה אנטרלית
הסיבוך הקשה ביותר הוא שאיפת תוכן קיבה. הסיכון עולה כאשר החולה בתנוחה לא מתאימה (שכיבה), בנוכחות מנות הזנה גדולות, מנח לא מתאים של צינור ההזנה וחולשת שרירי מערכת העיכול העליונה ושסתומי המערכת. ניתן להעריך שארית קיבה כמדד אפשרי לסבילות ההזנה.
זיהום חיידקי של תמיסת ההזנה נגרם עקב צמיחת חיידקים בתמיסה וירידה בחסינות מערכת העיכול בחולים עם מחלות מתישות. שלשול במהלך הזנה אנטרלית שכיח ביותר, וקביעת האטיולוגיה אינה פשוטה תמיד. במקרים מרובים מדובר בשלשול הקשור לאנטיביוטיקה או לתרופות אחרות הניתנות לחולה (מגנזיום למשל). במקרים אחרים השלשול מלווה תגובה של מערכת העיכול להזנה.
במקרים של עצירות ניתן לטפל על ידי תמיסות מועשרות בסיבים לא מסיסים או על ידי מתן סיבים נוסף על ההזנה.
סיבוכים אחרים קשורים למצבו של החולה וכוללים דהידרציה, היפר-אוסמולריות והפרעות במשק הסוכר ובמלחים (אשגלן, נתרן, פוספט). יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולים המוזנים על ידי תמיסות עתירות חלבונים וקלוריות. אי לכך, יש צורך במעקב קליני-מעבדתי אחר חולים שאינם יציבים וחולים במצבים מיוחדים (סוכרת, אורמיה, אי ספיקה כבדית וצבירת נוזלים). ההזנה הביתית בשיטה האנטרלית מקובלת מאוד, בעיקר בחולים עם מחלות ממאירות והפרעות נוירולוגיות וקוגניטיביות.

סיכום
אסור להתעלם מהסיכון להתפתחות תת-תזונה בחולים המאושפזים בבתי חולים כלליים, גריאטריים וסיעודיים כתוצאה ממחלות מתישות. הזנה אנטרלית התפתחה כשיטה אלגנטית המומלצת לחולים עם תפקוד סביר של מערכת העיכול. ניתן להתאים את צורת ההזנה ואת הרכב התמיסה כמעט לכל מצב ולכל חולה הנמצא בסיכון (טראומה, כוויות, הנשמה וכו\).
הזנה אנטרלית משמרת את תפקוד רירית המעי, כרוכה במיעוט סיבוכים (לעומת הזנה פראנטרלית), חסכונית כלכלית ובמקרים רבים אינה מחייבת השגחה על ידי צוות מיומן. הזנה אנטרלית מונעת את הסיבוכים של תת-תזונה במחיר של סיבוכים מועטים (שלשול עקב סיבות שונות ושאיפת תוכן המעי למערכת הנשימה).
קיימת חובת הזהירות בהזנה של חולים לאחר רעב ממושך, זאת כדי למנוע את תסמונת ההזנה מחדש Refeeding) Syndrome). הנושא הזה יידון בסקירה נוספת.

References
1.    Shike M. Enteral Feeding in Modern Nutrition in Health and Disease. Lippincott Williams Wilkins, 10th edition 2006;1554-1566
2.    Enteral Nutrition Therapy in Manual of Nutritional Therapy. Editors: Alpers D, Stenson WF, et al. Lippincott Wiliams and Wilkins, 4th edition 2002;309-346
פרופ\ י\ ניב. הנחיות קליניות בנושא: קווים מנחים להזנה דרך גסטרוסטום אנדוסקופי, המלצות הוועדה המקצועית מטעם האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד 2003. ההסתדרות הרפואית בישראל. המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות
פרופ\ י\ ניב. לאכול או לחדול: הזנה בסוף החיים. יוזמות הייליגר 2006
5.    Winitz M, Seedman DA, Graff J. Studies in metabolic nutrition employing chemically defined diets. Extended feeding of normal human adult males. Am J Clin Nutr 1970;23:525-545
6.    Berner Y, Morse R, Frank O, et al. Vitamin plasma levels in long-term enteral feeding patients. JPEN 1989;13:525-528
7.    Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. National institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN 1997;21:133-15   
8.    Coulston AM. Clinical experience with modified enteral formulas for patients with diabetes. Clin Nutr 1998;17(Suppl 2):46-56
9.    Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Access routes for nutritional therapy. World J Surg 2000;24:1468-476
10.    McClave SA, Xhang WK. Complications of enteral access. Gastrointes Endosc 2003;58:739-751
11.    McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr 2003;77:764-770
12.    Mascarenhas R, Mobarhan S. New support for branched-chain amino acid supplementation in advanced hepatic failure. Nutr Rev 2004;62:33-38   


LeftSide