Wolf’s isotopic response מתצפית קלינית למילון הרפואי של Steadman

Wolf’s isotopic response מתצפית קלינית למילון הרפואי של Steadman
פרופ' רוני וולף היחידה למחלות עור ומין, המרכז הרפואי קפלן, רחובות


ההתקדמות המהירה בשיטות הביולוגיה המולקולרית, באימונולוגיה, בגנטיקה (עד כדי פענוח הגנום האנושי), בטכנולוגיה האבחנתית והטיפולית, ובפרמקולוגיה, ביחד עם היכולות לאיסוף, אחסון ושליפת מידע הביאה את הרפואה להישגים מטאוריים בכל הקשור לאבחון והגדרת מחלות, הבנת תהליכים ומנגנונים, טיפול, מניעה, וחיזוי.
אולם על פי אמרה ידועה של Professor Richard Schatzki מאוניברסיטת הרברד "The eyes must finish their work before the gray cells take over", בתרגום חופשי, העיניים חייבות להשלים את מלאכתם לפני שהתאים האפורים ייכנסו לפעולה, דהיינו, ההתבוננות קודמת למחשבה ולניתוח.
תמצית ומהות הדרמטולוגיה וזכות קיומה, מונח בראש וראשונה ביכולת להתבונן, לראות ולתאר את הממצאים. הכלי החשוב ביותר של הדרמטולוגיה היה, נשאר וכנראה שלנצח יישאר, העין הבלתי מזוינת. יישום שיטות מתקדמות, פענוח גנטי, גילוי ציטוקינים, קולטנים, מתווכים וקרטינים חדשים, הביאו לנו הישגים מרחיקי לכת, אבל תמיד קדם להם איסוף חומר קליני, תוצאה של התבוננות ואינטרפרטציה אינטליגנטית. מציאת גנים האחראים למחלה מסוימת אינה אפשרית ללא הגדרה מדויקת של המחלה ואיתור אנשים הלוקים בה. Blaschko תיאר את הקווים הנקראים על שמו למעלה מחמישים שנה לפני ש-Happle הסביר את מנגנון היווצרותם. גילוי וירוס כגורם מחלה מתאפשר רק לאחר תיאור קליני של המחלה ומהלכה. מחלת האיידס תוארה והוגדרה כמה שנים לפני שהווירוס האחראי למחלה התגלה.
אבחון ותיאור של פריחה מתחיל מהגדרה ותיאור הנגע הבודד, תחילה הנגע הראשוני ולאחר מכן הנגע המשני. לאחר מכן מתייחסים למיקום הפריחה, לסידור הנגעים ולצורתם. אחד מהמאפיינים המרתקים ביותר של פריחה הוא מיקומה, מאפיין שבו רב הנסתר על הנגלה. חישבו על כך, אין לנו שום הסבר למיקומן של הפריחות השכיחות ביותר כמו אקנה, פסוריאזיס, פיטריאזיס רוזאה, פריחות וירליות או אלרגיה לתרופות. הסקירה הנוכחית תעסוק באספקט אחד של נושא המיקום, בתופעה אשר הוגדרה על ידינו לפני עשור שנים בדיוק.

The Isotopic Response
הופעת מחלת עור חדשה, במקום שקודם לכן הייתה מחלה אחרת, שאיננה קשורה ואשר חלפה, תוארה לראשונה ב-1955 על ידי 1Wyburn-Mason. הוא תאר סדרה של 26 חולים שפיתחו מחלות ממאירות במקום שקודם לכן הייתה שלבקת חוגרת (25 מקרים), או שלבקת פשוטה (herpes simplex) (מקרה אחד). שנה לאחר מכן Anhalt ו-Forsey (2) תיארו מקרה של הופעת תסנין לויקמי במקום של שלבקת חוגרת. למעלה מעשרים שנה חלפו עד לתיאור מקרה נוסף, ובעקבותיו בעשרת השנים הבאות חמישה מקרים נוספים.
ב-1985, תארנו שני מקרים נוספים (3), וקראנו לתופעה בשם "isoloci response", באנלוגיה ל-isomorphic response, או תופעת קבנר. משמעות המאמר (שהופיע כמכתב לעורך, בכתב עת שאינו מהשורה הראשונה) לא הייתה בהוספת עוד מקרה לאלה הקיימים, או בבחירת שם חדש (שהוחלף מאוחר יותר), אלא בהבנה, שמדובר כאן בתופעה דרמטולוגית חדשה. עשר שנים מאוחר יותר (4), תיארנו שמונה מקרים נוספים וסקרנו 58 מקרים שדווחו עד אז. המאמר הביא לתפנית בכל הקשור להכרה בתופעה והכנסתה לתודעת כלל הדרמטולוגים. מספר המקרים המדווחים הוכפל תוך עשור, והתופעה זכתה להיכלל במילון המונחים של Steadman.
מאחר שהשם המקורי (isoloci response) בעייתי מבחינה לשונית, באשר הוא מורכב מתחילית (prefix) "iso" הלקוחה מיוונית, ומשורש עיקרי "loco" השאוב מלטינית, החלטנו (בעצת פרופ\ רואוקו, שותף למאמר) לשנותו. את הקידומת iso השארנו (בגלל האנלוגיה ל-isomorphic), ואת השורש "מקום" העברנו ליונית שהוא "topos", וכך קיבלנו את השם "isotopic response". אבל, זה עדיין אינו סוף הסיפור. אף שהשם החדש מתאר היטב את התופעה, הוא התגלה כבעייתי באיתור המקרים באינטרנט, באשר מאמרים רבים (למעלה מ-500) העוסקים באיזוטופים עלו בחיפוש. כדי לפתור את הבעיה החליטו שני דרמטולוגים מטורקיה לקרוא לתופעה: Wolf\s isotopic response (5).
ההגדרה של התופעה היא, הופעתה של מחלת עור, במקום בו הייתה מחלת עור אחרת, שאיננה קשורה, ואשר החלימה כליל. כדי להבטיח קבוצה הומוגנית של מקרים, שתקל על חקר התופעה החלטנו, שבמחלה הראשונה לא יכללו פגיעות מהקרנה, צלקות, כל טראומה כימית או פיזיקלית, מקומות עם הפרעה בזרימת הדם, וכו\, וזאת משום שהעור בהם אינו תקין, ועבר שינויים בלתי הפיכים. ייתכן, שבעתיד יוכח שצמצום ההגדרה היה מלאכותי ולא נכון, ולכל המקרים שלא הוכנסו להגדרה מנגנון היווצרות משותף, אולם לדעתנו בשלב הנוכחי, האחידות (ההומוגניות) של הקבוצה חשוב יותר מגודלה.
אף על פי שהתופעה ושמה ניתנו בהשראת תופעת Kobner isomorphic response, מדובר בשתי תופעות נפרדות, אשר המפריד ביניהם רב על המשותף. תופעת קבנר מתארת הופעת מחלת עור זהה למחלה קיימת במיקום של פגיעה בעור, כאשר הדגש הוא על מורפולוגיה זהה למחלה קיימת (isomorphic), בעוד שתופעת  isotopic response מתארת הופעת מחלה שונה, חדשה, במיקום של מחלה קודמת והדגש הוא על המיקום ולא המורפולוגיה הזהה של המחלה.

מבט לעתיד
בתהליך האינדוקציה-דדוקציה של מחקר רפואי אנו מצויים בשלב שבו נגמר איסוף הנתונים הקליניים. סיפקנו לחוקרים קרקע פורייה, דהיינו תופעה מוגדרת שניתן בעזרתה לאסוף חולים ולהתחקות אחר המנגנונים האחראיים לתופעה. כעת הגיע שלב המחקר המעבדתי, ואנו מאמינים, שבעזרת הכלים והטכנולוגיות המתוחכמים, הדמיון והיצירתיות של החוקרים תפוצח התעלומה, ואולי גם תיפרץ הדרך להבנה טובה יותר של מיקומם של פריחות אחרות.
הכנסת מושג חדש לרפואת העור, באנלוגיה לתופעת קבנר, שתוארה לפני 130 שנה מדגימה את תרומת התצפית הקלינית לקידום הדרמטולוגיה. היא ממחישה שוב, שהנכס הגדול ביותר של הדרמטולוגים הוא העין הבלתי מזוינת, והיכולת שלנו "לקרוא ולהבין" את העור. היא מוכיחה שהדרמטולוגיה התיאורית, אף שירדה מגדולתה, לא ירדה כליל מהבמה, גם בעידן הנוכחי. אין ספק שתצפיות קליניות בלבד אינן מספיקות אם אין משלימים אותן במחקר מעמיק הכולל שיטות גנטיות, ביולוגיה מולקולרית, אימונולוגיה מתקדמת ואחרות, אולם אלה יבואו אחרי איסוף הנתונים הקליניים.
לבסוף, תצפיות קליניות אינן דורשות משאבים, ומתוך כך זהו תחום אשר גם מדינה כשלנו, שאיננה מבורכת בתקציבי מחקר גדולים יכולה להתמודד כשווה מול שווים עם ענקי מחקר אחרים. חובתנו לשמור ולטפח מיומנות זאת.

References
1.    Wyburn-Masson R. Malignant change arising in tissues affected by herpes. BMJ 1955;2:341-348
2.    Anhalt A, Forsey R. Herpes zoster, leukemia cutis and leukemic infiltration of the lesions of herpes zoster. Can Med Assoc J 1956;75:750-751
3.    Wolf R, Wolf D. Tinea in a site of healed herpes zoster (isoloci response?). Int J Dermatol 1985;24:539
4.    Wolf R, Brenner S, Ruocco V, Filioli FG. Isotopic response. Int J Dermatol 1995;34:341-348
5.    Tuzun Y, Iscimen A, Goksugur N, Demirkesen C, Tuzun B.Wolf\s isotopic response: Trichophyton rubrum folliculitis appearing on a herpes zoster scar. Int J Dermatol 2000;39:766-768


LeftSide