היריון לאחר הרס של רירית הרחם – תיאור מקרה וסקירת ספרות

היריון לאחר הרס של רירית הרחם – תיאור מקרה וסקירת ספרות
ד"ר מיכל קובו מרכז רפואי וולפסון חולון פרופ' אברהם גולן מנהל מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון; ויו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית


מאז תואר לראשונה הרס של רירית הרחם כטיפול בדימום רחמי דיספונקציונלי, תוארו ברחבי העולם הריונות לא מעטים בחלל הרחם ומחוצה לו, בעקבות השיטות השונות של טיפול זה. המחברים מאנגליה זיהו בסקירת הספרות האנגלית 74 הריונות שהתפתחו לאחר אבלציה של רירית הרחם, בשנים 2005–1966.
המחברים מדווחים לראשונה על היריון שהתפתח לאחר הרס הרירית בשיטת ה-MEAי(Microwave Endometrial Ablation), באישה בת 39 שסבלה ממנורגיות קשות במשך כ-6 שנים, שגרמו לה לאנמיה מיקרוציטית היפוכרומית ולירידת המוגלובין עד לערך של gr8%. ניסיון טיפולי עם התקן תוך–רחמי (מירנה) לא צלח עקב תופעות לוואי, והוחלט על הרס רירית הרחם בשיטה הנ"ל. מבחן היריון לא בוצע לפני הפעולה, אולם ההיסטרוסקופיה לפני הפעולה הייתה תקינה. ההחלמה לאחר פעולת הרס הרירית בעזרת הגלים הקצרים (MEA) הייתה ללא סיבוכים, אך כ-12 יום לאחר הפעולה הופנתה האישה להתייעצות בשל בחילות. בדיקת ההיריון הייתה חיובית. באולטרסאונד הודגם שק היריון תוך—רחמי המתאים ל-5–6 שבועות היריון. הפסקת היריון בשבוע 12 בוצעה בעזרת מיפפריסטון ומיזופרוסטול במהלך תקין.

דיון
שכיחות התפתחות היריון תוך–רחמי לאחר הרס רירית הרחם היא נמוכה ומדווחת להיות כ-0.7%. במקרה המתואר, סביר להניח כי החולה הייתה בהיריון עוד לפני האבלציה. באנגליה, המלצת הקולג\ המלכותי הבריטי למיילדות וגינקולוגיה (RCOG), היא לבצע בדיקת היריון לפני כל פעולה
הקשורה בעיקור.
סקירת הספרות מעלה כי פרק הזמן ממועד הרס רירית הרחם ועד התפתחות ההיריון משתנה ונע בין 5 שבועות ל–12 שנים. בסך–הכול דווחו כ–74 הריונות (כולל זה המתואר כאן), מתוכם 2 חוץ–רחמיים.
כ–37.8% מהנשים שהרו לאחר אבלציה של רירית הרחם בחרו לבצע הפסקת היריון, ואילו 18.9% עברו הפלה ספונטנית. בקבוצה של 29 נשים (40.6%) עם הריונות שהתפתחו מעבר ל–24 שבועות, 15 נשים ילדו בלידה מוקדמת (28–37 שבועות), והשאר במועד. יש לציין כי מתוך 74 ההריונות תוארו 2 מקרים של אנומליות עובריות לאחר הרס רירית הרחם, אולם לא ניתן לקבוע אם התפתחות האנומליות קשורה לפעולה הרחמית שבוצעה בשל נדירות ההריונות בקבוצה זו.
בסקירה של קבוצת הנשים שבחרה לבצע הפסקת היריון, לא ניתן להסיק איזו שיטה להפסקת ההיריון היא המועדפת. המחברים המליצו כאן על השיטה הפרמקולוגית בשל החשש שהחלל התוך–רחמי עלול להיות מעוות ולא סדיר בעקבות הרס הרירית.
ניתן לסכם ולומר, כי הריונות המתפתחים לאחר הרס רירית הרחם נדירים למדי. יחד עם זאת על הקלינאי להיות ערני ומודע לאפשרות כזו, וכדי למנוע אותה לחלוטין, יש מקום להמליץ לאחר הפעולה על שימוש באמצעי מניעה (תרופתי או חסימתי). לפי המלצות האיגוד הבריטי לגינקולוגיה אנדוסקופית, יש להמליץ לאישה העוברת הרס של רירית הרחם על עיקור בגישה לפרוסקופית או היסטרוסקופית. במצב כזה הסיכוי להיריון יורד משמעותית ומוערך ב–0.002%.
נראה כי הריונות המתפתחים לאחר הרס של רירית הרחם הם בעלי שיעור גבוה של סיבוכים מיילדותיים, כגון הפלה, היריון חוץ–רחמי, דימום בהיריון, האטה בהתפתחות העובר (IUGR), ירידת מים מוקדמת ולידה מוקדמת – כפי הנראה עקב בעייתיות בתהליך ההשרשה ותפקוד השלייה בשל הפגיעה ברירית ובחלל הפנימי של שריר הרחם. יחד עם זאת, נראה כי אין מקום להמלצה גורפת של הפסקת היריון במצבים אלה. סיבוך פוטנציאלי נוסף שיש לתת עליו את הדעת הוא השרשה פתולוגית של השלייה, היצמדות אבנורמלית של השלייה לרחם, ושיעור מוגבר יותר של כריתת רחם בעקבות ניתוח קיסרי (cesarean hysterectomy). לנוכח אלה, ברור שיש ליידע את האישה שעוברת הרס של רירית הרחם, לגבי האפשרות של היריון עתידי, ומומלץ לה להשתמש באמצעי מניעה. אם תהרה, עליה ועל הצוות הרפואי להיות מודעים לבעייתיות של היריון כזה. כדי למנוע את ביצוע הפעולה ברחם המכיל כבר היריון צעיר מאוד, יש לשלול נוכחות היריון כזה לפני כל ביצוע של הרס רירית הרחם.


LeftSide